不同劑量雌激素對宮腔黏連分離術后內膜血流及TGF-β1表達的影響

耿宏麗

（信陽市中醫院婦產科，河南信陽464000）

宮腔黏連是子宮內膜基底層因妊娠等因素損傷后，子宮宮頸前后壁出現全部或部分黏連，使子宮宮腔狹窄或消失，病情嚴重時可導致繼發性不孕、早產或反復流產[1-2]。宮腔黏連分離術（TCRA）聯合雌激素是臨床治療宮腔黏連的常用方法，雌激素能促進宮內膜細胞有絲分裂和內膜基底層血管增生，增厚內膜基底層，覆蓋TCRA術后創面，促進殘存的子宮內膜再生，預防宮腔再次黏連。雌激素過高會導致子宮內膜腺上皮細胞轉化生長因子（TGF）-β1表達量升高，造成子宮內膜纖維化；過低會造成殘存內膜失去激素支持，引起子宮內膜纖維化[3-4]。目前臨床對宮腔黏連治療時雌激素的劑量尚無統一認識，多依經驗性用藥。本研究分析不同劑量雌激素對TCRA后內膜血流及TGF-β1表達等方面的影響。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年2月在我院行TCRA的120例中度宮腔黏連患者為研究對象，均經我院醫學倫理委員會審核批準。按隨機數字表法分為三組，各40例。A組年齡23～40歲，平均年齡（28.41±2.44）歲；致病原因：人工流產術后21例，稽留流產清宮術后12例，藥流清宮術后7例。B組年齡21～39歲，平均年齡（28.39±2.40）歲；致病原因：人工流產術后22例，稽留流產清宮術后10例，藥流清宮術后8例。C組年齡22～39歲，平均年齡（28.43±2.42）歲；致病原因：人工流產術后19例，稽留流產清宮術后11例，藥流清宮術后10例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：成功行TCRA者；經臨床確診為中度宮腔黏連；術前性激素、血常規、心電圖、白帶常規等檢查無異常；簽署知情同意書者。排除標準：復發者；有宮腔鏡手術史者；處于急性炎癥反應階段者；過敏體質者；心、腎等重要臟器嚴重不全者。

1.2 方法

A、B、C三組分別在術后接受3 mg/d、6 mg/d、9 mg/d戊酸雌二醇（華中藥業股份有限公司，國藥準字：H42021397）口服治療。

1.3 觀察指標

分別采集三組患者術前、術后第三次月經干凈后宮內膜（靠近黏連位置），對樣本實施固定、組織脫水、透明、浸蠟、切面等操作，以免疫組化法測定TGF-β1表達情況。美國生育協會（AFS）評分：TGF-β1免疫組化染色主要為細胞漿著色。用陽性細胞百分比積分和染色強度評價TGF-β1表達情況，背景中有突顯且邊界較為清晰的棕褐色或棕黃色顆粒為陽性，與背景顏色一致或無著色為陰性。陽性信號：呈深棕色，且信號很強為強陽性（3分），信號中等為中強性（2分），信號很弱但強于背景為弱陽性（1分）。陽性細胞的百分率：陽性率≥76%為5分，51～75%為4分，26～50%為3分，11～25%為2分，≤10%為1分。

總記分=（陽性細胞的百分率評分+陽性信號評分）/2。

以超聲檢測治療前、術后第三次月經干凈后內膜血流，包括搏動指數（PI）、阻力指數（RI）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗或方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TGF-β1表達量和AFS評分

治療前三組TGF-β1表達量、AFS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后C組TGF-β1表達量＞B組＞A組，A組AFS評分高于B、C兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B、C兩組AFS評分比較，差異無統計學意義（t=0.140，P=0.889）。見表1。

表1 三組TGF-β1表達量和AFS評分比較

2.2 內膜血流

治療前三組PI、RI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后A組PI、RI高于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B、C兩組PI、RI評分比較，差異無統計學意義（t=0.303、0.951，P=0.763、0.344）。見表2。

表2 三組內膜血流情況比較

3 討論

子宮內膜基底層因宮腔操作不當而破壞，使肌肉層暴露，加上受損的內膜局部存在缺血或感染，易引起內膜成纖維細胞過度增生，增加細胞外基質成分分泌，創面被結締組織取代發生纖維化病癥，出現宮腔黏連[5-6]。TCRA術中的電熱效應如電切分離、電凝止血等，損傷組織后創面會病理性修復，形成纖維瘢痕和炎性肉芽組織，無內膜覆蓋的宮腔易出現再次黏連。

血管內皮生成因子（VEGF）能發揮促進細胞有絲分裂、血管內膜的遷移和增生、改變細胞外基質成分、增加血管通透性等作用。TCRA術后給予雌激素治療，能上調子宮內膜VEGF的表達，促進子宮內膜處血管的生長，提高微血管密度，利于創面的修復[7]。TGF-β1具有調節細胞分化、遷移、凋亡、生長，促進細胞外基質（ECM）生成的作用，是促纖維形成細胞因子，能經結合成纖維細胞膜上特異性受體，激活下游靶蛋白，調控相關因子的活性與表達，促進纖維化形成[8-9]。TGF-β1的大量分泌可誘導金屬蛋白酶組織抑制因子、細胞外基質等合成，破壞細胞外基質合成、降解的平衡，引起胞外基質堆積，發生纖維化[10]。本研究中，三組治療后TGF-β1表達量均有所上升，C組TGF-β1表達量＞B組＞A組，說明TGF-β1表達量隨著雌激素劑量的增加而上升。A組AFS、PI、RI高于C、B兩組，C、B兩組AFS評分、PI、RI比較無明顯差異，說明雌激素9 mg/d、6 mg/d兩種劑量均對預防宮腔黏連、降低內膜血流有效，而9 mg/d劑量可更明顯上調TGF-β1表達，因此雌激素劑量為6 mg/d是治療宮腔黏連的最佳劑量。

綜上所述，雌激素能上調TCRA術后患者子宮內膜中TGF-β1的表達量，降低AFS評分與內膜血流，其中6 mg/d為TCRA術后雌激素最適宜劑量。