右美托咪定在超聲引導神經阻滯對老年下肢骨科手術患者應用止血帶后血流動力學的影響

張璟，周潔，欒淑華

（1. 河南省濮陽市人民醫院麻醉科，河南濮陽457000；2. 河南省濮陽市人民醫院神經內科，河南濮陽457000）

下肢骨科手術往往創傷較大，老年患者多合并嚴重基礎疾病，如心、肺、肝、腎等功能障礙，對手術和麻醉耐受性降低，全身麻醉易增加術后認知功能障礙的發生風險，延長康復時間[1]。研究發現，超聲引導區域神經阻滯可達到手術麻醉的要求，復合全身麻醉在高齡患者髖關節置換術中有較好的安全性和有效性[2]，且可減輕術后疼痛，縮短康復時間[3]。為提高術野清晰度，下肢手術多采用止血帶壓迫止血，但在一定程度上影響血流動力學的穩定性。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，可產生劑量依賴性鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用，有效抑制手術應激和止血帶壓迫導致的血流動力學不穩定狀態[4]。本研究旨在分析右美托咪定在超聲引導神經阻滯對老年下肢骨科手術患者應用止血帶后血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年06月—2017年06月于我院行下肢骨科手術的老年患者80例，納入標準：年齡50～80歲；行單側全髖關節置換術，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；臨床資料完善，患者簽署知情同意書。排除標準：患嚴重高血壓、糖尿病者；患嚴重心、肺、肝、腎、腦等臟器功能障礙者；合并凝血異常，營養代謝性疾病者；存在其他致痛性疾病需要止痛治療者。

采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡53～76歲，平均年齡（62.3±9.5）歲；體質量指數（BMI）21.3～23.2 kg/m2，平均 BMI（21.6±1.2）kg/m2；手術時間85～120 min，平均手術時間（96.5±18.7）min。觀察組男24例，女16例；年齡54～78歲，平均年齡（64.2±10.3）歲；BMI 20.8～23.5 kg/m2，平均BMI（21.5±1.3）kg/m2；手術時間80～115 min，平均手術時間（95.6±17.5）min。兩組性別等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

該研究由同一手術、麻醉和護理團隊，根據標準手術流程完成。對照組采用全身麻醉復合右美托咪定微量泵輸入，具體為：入室后開放靜脈通路，采用監護儀（飛利浦MP60）監測心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、心電圖和動脈血氧飽和度（SaO2），同時監測腦電雙頻指數（BIS）值。誘導麻醉應用咪達唑侖0.04 mg/kg+芬太尼3 μg/kg+異丙酚2 mg/kg+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管內插管機控通氣維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。維持麻醉采用異丙酚8～12 mg/kg/h+瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，同時應用右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20133331，規格：2 mL：0.2 mg）以 4 μg/mL濃度緩慢靜脈注射1 μg/kg，注射時間大于10 min，隨后用微量泵以0.2～0.7 μg/（kg·h）速度持續靜脈輸入，定時追加肌松藥，維持BIS值40～60。觀察組采用超聲引導下腰叢+坐骨神經阻滯復合右美托咪定泵入，具體為：患者取側臥位，靜脈注射咪達唑侖1 mg+舒芬太尼5 μg鎮靜，穿刺區域皮膚消毒，使用索諾聲S-Never 超聲儀定位腰叢和坐骨神經，分別注射0.5%羅哌卡因20 mL和15 mL完成神經阻滯，右美托咪定劑量和對照組相同，維持BIS值40～60。術后采用PCIA鎮痛泵2 d。

1.3 觀察指標

比較兩組入室后（T0）、止血帶充氣前（T1）、充氣后 30 min（T2）、60 min（T3）和放氣后 10 min（T4）血流動力學指標，包括心率（HR）、收縮壓（DBP）、舒張壓（SBP）和血氧飽和度（SaO2）；比較兩組術后12，24，48 h視覺模擬評分（VAS）評分。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

兩組T0和T1時刻血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組T2、T3、T4時刻SaO2較 T1降低，T2、T3時 HR、SBP、DBP較 T1均升高，T4時較T3均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T2～T4時刻各血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2～T4時刻各血流動力學指標與同時刻對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 兩組VAS評分比較

觀察組術后12，24，48 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較

3 討論

腰叢-坐骨神經阻滯操作較繁雜，加之超聲對于深部神經顯影不夠理想，會產生阻滯不全、神經血管受損及局部麻醉藥中毒，臨床運用受到制約。運用坐骨神經阻滯聯合高容量（即40 mL）的腰大肌間隙阻滯，依舊有26.3%的患者會由于止血帶不耐受而需在術中加用輔助藥品。分析原因，極有可能是臀部皮神經、股外側皮神經、生殖股神經等支配區與髂腰肌沒有得到阻滯。

為此，找到一種安全且科學的靜脈輔助方式來提升止血帶耐受，是臨床迫切需要研究與處理的問題。有研究人員指出，將瑞芬太尼聯合神經阻滯運用到膝部以下的手術中，隨著止血帶時間的逐步延長，需要加大用量來減少呼吸抑制與瘙癢的發生率。右美托咪定是選擇性腎上腺素能受體激動劑之一，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用。同時，右美托咪定能夠阻礙外周神經C纖維、A纖維，發揮鎮痛的功效；阻礙下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質與其余傷害性肽類的分泌與釋放。在本研究中，對照組術中循環波動十分明顯，呈現出雙相變化，隨著止血帶時間的逐步延長，患者的HR、血壓逐漸上升，出現由止血帶而引發的高動力狀態，而在解除止血帶后，由于缺血再灌注，表現為血壓下降，HR加快；觀察組術中血流動力學相對平穩，可能是因為右美托咪定通過激活α2腎上腺素能受體，產生抗交感作用，降低傷害性刺激引起機體中兒茶酚胺的分泌與釋放，降低血兒茶酚胺的濃度；此外，右美托咪定通過激活血管平滑肌突觸α2受體來收縮血管，能夠部分減緩止血帶休克反應。

本研究創新點指出右美托咪定微量泵輸入聯合超聲引導神經阻滯對老年下肢骨科手術患者應用止血帶后血流動力學更加穩定，疼痛減輕，有較好的應用價值。不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短，還需要進一步分析驗證。