河南省二級以上醫療機構I類切口手術抗菌藥物使用調查分析

李桃英，邢玲，冀建偉，吳干斌，李志業，徐岷

（1.鄭州大學第二附屬醫院，河南鄭州450014；2.鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州450052）

為全面貫徹《“健康中國2030”規劃綱要》、《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》[1]、《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》[2]的有關要求，依據河南省衛生計生委豫衛醫函〔2017〕75號文，省衛計委組織檢驗、感控、藥學等專業專家對全省二級以上醫療機構臨床實驗室質量及多重耐藥菌醫院感染管理情況展開督查，根據各家醫療機構實際情況，現場提出合理性意見和建議，以期指導并解決實際存在的問題。

清潔手術（Ⅰ類切口）原則上不推薦預防用藥，如確有指征需要使用時，嚴格把握預防用藥指征、用藥時機、藥物選擇、預防用藥療程。本次抗菌藥物臨床應用督查內容之一為Ⅰ類切口甲狀腺、乳腺疾病手術預防使用抗菌藥物情況，現調查統計分析我省兩類手術圍術期抗菌藥物預防使用情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應用醫院HIS系統隨機抽取河南省18地市二級以上醫療機構69家2017年11月—12月Ⅰ類切口甲狀腺、乳腺疾病手術病歷：每家醫院6例（兩種疾病各3例），共414例，患者年齡45～65歲。其中，二級醫院24家、三級醫院45家；包含國家細菌耐藥監測網成員單位34家、河南省細菌耐藥監測網成員單位27家及非耐藥監測網成員單位8家。

1.2 方法

現場查看Ⅰ類切口甲狀腺、乳腺疾病手術是否預防用藥，預防用藥病歷用藥指征、用藥時機、品種選擇、用藥療程等情況，并依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[3]和《國家抗微生物治療指南》（第2版）[4]（分別簡稱指導原則和指南）進行合理性評價，將評價結果逐項錄入Excel并統計。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件統計分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ類切口預防應用抗菌藥物情況

抽查的Ⅰ類切口手術共414例，其中預防使用抗菌藥物35例，預防用藥比率為8.45%；無指征預防用藥15例，占比為42.86%；切口感染2例，切口感染率為0.48%；Ⅰ類切口甲狀腺、乳腺疾病手術預防用藥比率均遠低于衛生部規定的30%[5]。三級醫院乳腺疾病、甲狀腺疾病手術預防用藥比率與無指征預防用藥比率優于二級醫院，差異有統計學意義（P＜0.05）；二者的切口感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 二、三級醫院乳腺疾病手術預防應用抗菌藥物情況

表2 二、三級醫院甲狀腺疾病手術預防應用抗菌藥物情況

2.2 Ⅰ類切口預防用藥時機

抽查的Ⅰ類切口預防用藥時機絕大多數為術前0.5～1 h給藥，少數仍術后用藥。見表3。

2.3 預防用藥品種選擇

35例預防用藥病歷均為單用一種抗菌藥物靜脈滴注，無聯合用藥病歷。少數病歷預防用藥品種選擇不適宜，未選用指導原則推薦的第一、二代頭孢菌素。見表4。

表3 預防用藥時機

表4 預防用藥品種選擇

2.4 預防用藥療程

Ⅰ類切口預防用藥不超過24 h，本次抽查的少數預防用藥超過24 h。見表5。

表5 預防用藥療程

2.5 Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用合理性評價

414例Ⅰ類切口手術預防用藥時機、藥物品種選擇、預防用藥療程和藥物用法用量合理率分別為71.43%、71.43%、60%、74.29%。見表6。

3 討論

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和安全，自2011年始連續三年開展的抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對Ⅰ類切口手術各項管控指標做出明確規定，如Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24 h，甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術患者原則上不預防使用抗菌藥物[5-7]，如確有指征需要使用時，應嚴格把握預防用藥指征、用藥時機、藥物選擇、預防用藥療程。

表6 Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用合理性評價

本次督查發現，我省Ⅰ類切口甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術預防用藥比率較低，但是部分病歷無指征預防用藥：患者無高齡、糖尿病、免疫功能低下等感染高危因素時預防用藥。清潔手術（Ⅰ類切口）不需預防性使用抗菌藥[8]，潔凈的手術環境和規范的手術操作是預防手術部位感染的前提，即使不預防應用抗菌藥物，手術切口感染率也極低，與國內資料一致[9]。抗菌藥物預防應用整體合理率較高，但仍然存在預防用藥不合理現象，如無指征用藥、用藥時機不當。選擇第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類抗菌藥物等品種，用藥療程偏長，這和我省監測網的數據基本一致[10]。圍手術期有效、合理地預防使用抗菌藥物仍是抗菌藥物管理的重點，需要院領導的高度重視，亦需要多部門（如醫務科、質控科、藥學部、感控科、護理部、手術室、信息科等）的共同努力，有效控制圍手術期預防用藥的給藥時機、品種選擇及用藥療程，其中電子信息化的前瞻性干預是醫院抗菌藥物管理的趨勢和工作重點，應大力促進信息化手段控制抗菌藥物的臨床應用。

就本次督查的二、三級醫院Ⅰ類切口圍手術期預防用藥比較而言，三級醫院抗菌藥物使用情況普遍優于二級醫院，Ⅰ類切口無指征預防用藥、抗菌藥物預防使用率、用藥天數等數據均優于二級醫院。2011—2013年抗菌藥物專項整治活動以來，三級醫院多次接受了嚴格規范的大型檢查，對抗菌藥物的臨床應用管理工作比較重視，改善情況比較明顯，僅個別醫院管理不到位。二級醫院特別是縣區級醫院相對而言對抗菌藥物的整治要求、具體管理和合理用藥知識的宣講培訓重點存在理解不到位或措施不到位等問題，抗菌藥物優先管理意識淡薄，不合理應用現象較三級醫院嚴重，故應加強二級醫院特別是縣區級醫院抗菌藥物管理，開展抗菌藥物臨床合理應用專項知識宣講培訓，使各項指標逐步符合衛健委的要求[10]。

綜上所述，抗菌藥物管理是一項長期、持久的工作，需要持續不斷的督查與改進，近期衛健委發文，旨在加強抗菌藥物規范使用管理，繼續關注Ⅰ類切口圍手術期預防用藥，加強二級醫院和基層醫療機構的培訓，提高抗菌藥物使用技術能力和管理水平[11-12]，促進抗菌藥物科學化管理（AMS）長效機制，使抗菌藥物的臨床應用更加規范、合理。