腹部擇期手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱狀況調(diào)查及其影響因素分析

曹亭，權(quán)月，張錦錦，李茵，呂丹，田麗*

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，其核心是衰弱老年人經(jīng)歷外界較小刺激即可導(dǎo)致一系列臨床負(fù)性事件的發(fā)生［1-2］。我國老年人口的規(guī)模和老齡化速度均位居世界第一，預(yù)測到2025年我國老年人口將達(dá)到3億［3］。隨著年齡的增長，老年患者在外科手術(shù)中所占比例勢必逐年提高。據(jù)估計(jì)，全世界每年進(jìn)行約3.13億次手術(shù)，其中老年人進(jìn)行外科手術(shù)的頻次是其他年齡組人群的4倍［4］。研究已證實(shí)，衰弱是術(shù)后重要并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也極大增加了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源消耗［5-6］。鑒于嚴(yán)重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)后果，術(shù)前識(shí)別衰弱并給予相應(yīng)的優(yōu)化措施非常必要。

2012年，美國外科學(xué)會(huì)/美國老年協(xié)會(huì)共同發(fā)表的《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估指南》中，專家組建議把衰弱列入其中［7］。國外已開始關(guān)注老年患者術(shù)前衰弱的評(píng)估［8］，我國聚焦于老年患者術(shù)前衰弱評(píng)估的報(bào)道較少，老年患者術(shù)前衰弱狀況和影響因素的相關(guān)數(shù)據(jù)較為缺乏。本研究通過應(yīng)用FRIED衰弱表型進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估，應(yīng)用老年綜合評(píng)估（CGA）識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，為基于危險(xiǎn)因素的術(shù)前優(yōu)化提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣的方法，選取天津市第三中心醫(yī)院于2017年7—12月進(jìn)行腹部擇期肝膽及胃腸手術(shù)的老年患者156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于疾病急性期、終末期；（2）嚴(yán)重癡呆、失能；（3）輔助工具協(xié)助下仍不能行走；（4）溝通障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況評(píng)估 使用自制的一般情況問卷，由本課題組成員通過住院期間“面對(duì)面”調(diào)查及查閱醫(yī)生工作站系統(tǒng)信息，進(jìn)行一般資料收集。主要內(nèi)容包括入選患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、文化程度、職業(yè)類別、婚姻情況、居住情況、家庭月收入、吸煙史、飲酒史、鍛煉情況以及患者近一年健康自評(píng)等，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）。BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［9］：〈18.5 kg/m2為體質(zhì)量過輕，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。WHR評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為男性〈0.90，女性〈0.85為正常；男性≥0.90，女性≥0.85為向心性肥胖［10］。

1.2.2 CGA［11］CGA是關(guān)注和處理老年人群健康和功能狀況的重要研究方法，其覆蓋了癥狀、體征、疾病、心理等多方面內(nèi)容，可全面、系統(tǒng)地了解老年個(gè)體的健康狀況。用于老年患者術(shù)前評(píng)估，目的是發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過積極干預(yù)來規(guī)避或降低風(fēng)險(xiǎn)。本研究CGA的主要評(píng)估內(nèi)容：（1）軀體功能狀態(tài)：①日常生活活動(dòng)能力（ADL），采用Barthel指數(shù)，評(píng)分100分為ADL獨(dú)立，〈100分為ADL非獨(dú)立；②工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）［12］，以最近1個(gè)月的表現(xiàn)為主，總分30分，評(píng)分≥14分為獨(dú)立，〈14分為非獨(dú)立；③平衡功能，采用國際上廣泛使用、信效度高、可更好評(píng)定受試者平衡功能的Tinetti量表（Tinetti Assessment Tool）［13］，總分28分，25～28分為正常，19～24分預(yù)示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，〈19分提示高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（2）精神、心理狀態(tài)評(píng)估：①認(rèn)知功能，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）［14］，總分30分，依據(jù)文化水平評(píng)分文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上≤24分劃分為癡呆；②抑郁，采用老年抑郁量表（GDS-15）［15］，總分15分，評(píng)分≥6分視為存在抑郁癥狀。（3）營養(yǎng)情況評(píng)估，采用簡易營養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF）進(jìn)行篩查［16］，總分14分，評(píng)分12～14分為正常，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為營養(yǎng)不良。（4）疾病狀況評(píng)估：①多病共存評(píng)估：多病共存是指老年人同時(shí)存在2種或2種以上慢性疾病；②多重用藥評(píng)估：將應(yīng)用5種及以上藥品視為多重用藥。（5）其他老年綜合征：①視力下降；②聽力下降；③口腔問題；④尿失禁；⑤便失禁；⑥便秘；⑦睡眠障礙：采用阿森斯失眠量表（AIS）進(jìn)行評(píng)估［17］，評(píng)分〈4分為無睡眠障礙、4～6分為可疑失眠、〉6分為失眠。使用助眠藥物及AIS評(píng)分〉6分視為存在睡眠障礙；⑧疼痛：采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）進(jìn)行評(píng)估，程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.3 衰弱評(píng)估 采用FRIED［18］提出的衰弱表型對(duì)衰弱進(jìn)行評(píng)估。其包含以下5個(gè)指標(biāo)：（1）體質(zhì)量下降；（2）行走速度減慢；（3）握力下降；（4）軀體活動(dòng)降低；（5）疲乏。以上5個(gè)指標(biāo)中具備3個(gè)及以上則診斷為衰弱，具備1個(gè)或2個(gè)為衰弱前期，5個(gè)均不符合為健康狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；采用有序多分類Logistic回歸模型分析衰弱的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹部擇期手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱現(xiàn)狀 共調(diào)查腹部擇期手術(shù)老年患者156例，其中男91例，女65例；年齡60～84歲，平均年齡（67.6±6.1）歲；術(shù)前衰弱評(píng)估：健康狀態(tài)51例（32.7%）、衰弱前期48例（30.8%）、衰弱57例（36.5%）。57例衰弱患者中，具備5條表型者21例（36.8%），最常見的表型為握力下降及軀體活動(dòng)降低，均為53例（93.0%），其次是行走速度減慢，為49例（86.0%），而在衰弱前期患者中，行走速度減慢為最常見的表型，為20例（41.7%）。

2.2 衰弱影響因素的單因素分析

2.2.1 一般情況 不同性別、BMI、職業(yè)類別、吸煙史、飲酒史老年患者術(shù)前衰弱狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、向心性肥胖、文化程度、婚姻情況、居住情況、家庭月收入、鍛煉情況、健康自評(píng)老年患者術(shù)前衰弱狀況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同一般情況的腹部擇期手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱狀況比較〔n（%）〕Table 1 Distribution and comparison of preoperative frailty level in 156 elderly patients undergoing elective abdominal surgery

2.2.2 CGA 156例老年患者平均患有2（1，3）種慢性病，最多為5種，多病共存者占52.6%（82/156）。用藥方面，156例患者平均服用藥物2（1，3）種，最多為6種，多重用藥者占11.5%（18/156）。其中有無便失禁、便秘情況老年患者術(shù)前衰弱狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同ADL、IADL、平衡功能、認(rèn)知情況、有無抑郁、不同營養(yǎng)情況、有無多病共存、多重用藥、視力下降、聽力下降、口腔問題、尿失禁、不同睡眠障礙、疼痛情況老年患者術(shù)前衰弱狀況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2.3 衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析 以衰弱狀況（賦值：健康狀態(tài)=1、衰弱前期=2、衰弱=3）為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，當(dāng)P＜0.05時(shí)進(jìn)入模型，進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示增齡、獨(dú)居、低收入、健康自評(píng)差、ADL非獨(dú)立、平衡功能下降、認(rèn)知情況為癡呆、抑郁、營養(yǎng)情況為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良均為腹部擇期手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 腹部擇期手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生率較高 老年人接受手術(shù)干預(yù)越來越普遍，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年美國共進(jìn)行了0.51億次手術(shù)，其中38%手術(shù)患者為65歲以上的老年人［19］。本研究顯示，156例腹部擇期手術(shù)老年患者健康狀態(tài)、衰弱前期和衰弱分別為51例（32.7%）、48例（30.8%）和57例（36.5%），衰弱發(fā)生率遠(yuǎn)高于我國社區(qū)老年人的7.0%［20］和MAKARY等［21］報(bào)道的擇期手術(shù)患者的10.4%，但與英國老年人衰弱管理實(shí)踐指南中報(bào)道的擇期手術(shù)衰弱發(fā)生率40%～50%基本一致［5］。衰弱的嚴(yán)重性在于衰弱老年人發(fā)生多種不良事件的風(fēng)險(xiǎn)高，也會(huì)因較小的應(yīng)激而使身體健康較前惡化，經(jīng)歷外科手術(shù)患者尤甚。我國老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)前衰弱情況更應(yīng)引起多學(xué)科重視。

3.2 衰弱受多種因素的影響 衰弱的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，本研究單因素分析顯示影響因素較多，多分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，增齡、獨(dú)居、低收入、健康自評(píng)差、ADL非獨(dú)立、平衡功能下降、認(rèn)知情況為癡呆、抑郁、營養(yǎng)情況為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良均為衰弱的危險(xiǎn)因素。

3.2.1 一般情況因素 單因素分析和有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果均顯示，衰弱與增齡密切相關(guān)。年齡≥80歲者術(shù)前衰弱發(fā)生率是年齡60～69歲者的2.710倍，年齡70～79歲者術(shù)前衰弱發(fā)生率是年齡60～69歲者的2.257倍，與COLLARD等［22］的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視對(duì)高齡老年患者衰弱的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在健康問題，以采取相應(yīng)的干預(yù)措施。本研究也發(fā)現(xiàn)獨(dú)居老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生率是非獨(dú)居患者的2.380倍，與EYIGOR等［23］研究結(jié)果一致，這可能與本研究中獨(dú)居老年患者多為喪偶及離異人群，缺乏溝通與情感關(guān)懷，易對(duì)周圍事物失去興趣而自我封閉有關(guān)。國內(nèi)外研究均顯示經(jīng)濟(jì)收入水平對(duì)衰弱有影響［20，24］，本研究也證實(shí)低收入老

年患者（家庭月收入〈2 000元/月）術(shù)前衰弱發(fā)生率是高收入（≥6 000元/月）者的2.892倍。這可能因?yàn)槭杖胨礁叩睦夏耆私】狄庾R(shí)強(qiáng)，享受醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)多，出現(xiàn)疾病時(shí)能及時(shí)診治，利于疾病恢復(fù)。既往研究顯示，老年患者自我感知到健康狀況越差，越容易采取消極的自我保護(hù)行為，加快健康狀況的惡化，出現(xiàn)各種衰弱問題［25］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前健康自評(píng)差的老年患者衰弱發(fā)生率是健康自評(píng)較好者的3.831倍，這提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視對(duì)健康自評(píng)差的老年患者衰弱的篩查，協(xié)助老年患者積極應(yīng)對(duì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

表2 不同CGA情況的腹部擇期手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱狀況比較〔n（%）〕Table 2 Distribution and comparison of preoperative CGA scores in 156 elderly patients undergoing elective abdominal surgery

表3 腹部擇期手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 3 Ordinal Logistic regression analysis of influencing factors of preoperative frailty in elderly patients undergoing abdominal selective operation

3.2.2 軀體功能狀態(tài)因素 ADL包括了日常起居的多項(xiàng)能力，臨床常用來評(píng)估患者自理能力，ADL下降在老年人中較為常見。FRIED［18］研究發(fā)現(xiàn)，自理能力障礙可導(dǎo)致衰弱。本研究也發(fā)現(xiàn)ADL非獨(dú)立老年患者衰弱發(fā)生率是獨(dú)立者的4.088倍。而正常的步態(tài)及平衡能力則是老年人衰弱的保護(hù)性因素，老年人行動(dòng)能力越強(qiáng)，跌倒的危險(xiǎn)越低，衰弱水平越低。這與CURCIO等［25］研究結(jié)果一致。本研究顯示，行走速度減慢是衰弱前期患者最常見的表型，行走速度減慢預(yù)示老年患者身體衰弱、自主活動(dòng)能力下降、住院指征增加以及生存期降低，應(yīng)引起臨床的關(guān)注。

3.2.3 精神與心理狀態(tài)因素 本研究表明，MMSE得分高是衰弱的保護(hù)因素，即認(rèn)知功能越差越容易發(fā)生衰弱，與CANO等［26］報(bào)道的認(rèn)知功能障礙可直接促進(jìn)衰弱的發(fā)展結(jié)果一致。認(rèn)知功能的下降會(huì)嚴(yán)重降低老年人的ADL，給醫(yī)療和護(hù)理工作帶來挑戰(zhàn)，同時(shí)給老年人家庭及社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起全社會(huì)的重視。抑郁是老年人群特別是獨(dú)居人群中較為常見的負(fù)面情緒，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁的老年患者衰弱發(fā)生率是非抑郁患者的4.225倍，VAUGHAN等［27］回顧性研究顯示，抑郁是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁、認(rèn)知功能下降常重疊存在，兩者重疊出現(xiàn)會(huì)使患者更早進(jìn)入衰弱狀態(tài)。這提示在臨床中不能單純關(guān)注軀體障礙及功能受損等方面，而忽略精神心理因素對(duì)于衰弱發(fā)生的重要性。

3.2.4 營養(yǎng)因素 本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良老年患者衰弱發(fā)生率是營養(yǎng)正常者的2.656倍，這可能由于擇期肝膽及胃腸手術(shù)患者常存在禁食或者進(jìn)食較少的情況，蛋白質(zhì)等攝入減少，更易發(fā)生體質(zhì)量下降及肌力下降，較易發(fā)生衰弱，與既往研究結(jié)果一致［28］。術(shù)前應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行常見的衰弱篩查和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及早進(jìn)行干預(yù)，有效降低其發(fā)病率，保證患者術(shù)前營養(yǎng)需求。

3.2.5 不同之處 既往研究發(fā)現(xiàn)，多病共存也是衰弱的獨(dú)立影響因素，因?yàn)榛颊呋悸圆≥^多時(shí)，處于慢性消耗狀態(tài)，耐受力下降，更易發(fā)生衰弱［29］。但本研究發(fā)現(xiàn)多病共存是衰弱的影響因素，并不是衰弱的獨(dú)立影響因素，造成此結(jié)果的原因可能有：研究工具的不同，本研究使用某一或某類慢性病進(jìn)行衰弱分析，而此前研究采用Charlson共病指數(shù)工具，且本研究為術(shù)前老年人群，排除了危重癥人群，具有一定的選擇性，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

3.3 建立老年患者術(shù)前衰弱識(shí)別與管理規(guī)范 老年人的衰弱是動(dòng)態(tài)變化的，衰弱前期可被逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài)，一些衰弱狀態(tài)也可被逆轉(zhuǎn)至衰弱前期。早期識(shí)別衰弱可減少失能、降低照護(hù)機(jī)構(gòu)的入住率、長期照護(hù)的需求和醫(yī)療／社會(huì)的花費(fèi)。由于衰弱前期人群更易發(fā)展為衰弱，而處于衰弱早期的老年患者對(duì)干預(yù)措施更為敏感，因此對(duì)衰弱前期的篩查也非常重要。我國術(shù)前衰弱評(píng)估起步較晚，應(yīng)逐步重視術(shù)前衰弱的評(píng)估，并對(duì)衰弱老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以篩選出術(shù)前危險(xiǎn)因素，基于危險(xiǎn)因素進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化。

4 小結(jié)

老年衰弱是醫(yī)療健康照顧服務(wù)體系中面臨的越來越嚴(yán)峻的問題，在外科手術(shù)人群中衰弱評(píng)估的益處在于其既可作為術(shù)前危險(xiǎn)分層的工具，也可作為確定術(shù)前可優(yōu)化的潛在危險(xiǎn)因素的方法。老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生率較高，且受多方面因素的影響，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年患者術(shù)前衰弱狀況的篩查與評(píng)估，重視術(shù)前老年患者的年齡、居住情況、收入水平、健康自評(píng)情況、ADL、認(rèn)知功能及心理狀況、營養(yǎng)情況，及時(shí)采取相應(yīng)的術(shù)前優(yōu)化措施，以降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。本研究樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本量加以完善，針對(duì)不同影響因素還有待隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

衰弱日益被視為健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的一個(gè)獨(dú)特的領(lǐng)域，是獨(dú)立于正常老化過程的臨床綜合征。隨著人口老齡化的進(jìn)展及預(yù)期壽命的延長，外科手術(shù)中老年患者越來越多，未來20年內(nèi)，老年人口的急劇增加將對(duì)需要手術(shù)的老年患者圍術(shù)期管理產(chǎn)生重大的社會(huì)和健康影響。準(zhǔn)確評(píng)估老年患者術(shù)前衰弱的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，從而提示醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注高危人群，為不同衰弱程度老年人進(jìn)一步評(píng)估、治療、采取術(shù)前優(yōu)化與臨床決策提供參考依據(jù)。