胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺癌患者電話隨訪失訪原因分析及影響因素研究

鄭希，徐丹，黃玥，邱培，唐小軍，袁勇

本研究背景：

近年來隨著快速康復(fù)外科理念的興起，肺癌篩查的推廣和胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)肺癌手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大并成為眾多有手術(shù)指征肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。然而，接受手術(shù)的患者仍可能面臨疾病復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，例如遲發(fā)性支氣管胸膜瘺、營養(yǎng)不良、切口感染等。對(duì)術(shù)后出院患者的隨訪有助于醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及潛在的疾病復(fù)發(fā)，并針對(duì)性改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平。電話隨訪是目前常用的有效隨訪形式，并且具有可行性高、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn)，但其主要缺點(diǎn)是患者因參與度低及不信任等因素引起的低應(yīng)答率。因此，本研究通過對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺癌患者的隨訪資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，分析電話隨訪失訪的原因，并分析其影響因素，針對(duì)性提出了減少失訪的策略。

目前肺癌是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。僅在2015年，我國新診斷肺癌患者達(dá)73.33萬，死亡患者達(dá)61.02萬［1］。根據(jù)最新的美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，對(duì)于早期和某些腫瘤范圍局限的中晚期非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)切除病灶仍是公認(rèn)的首選治療方案［2］。尤其是近年來隨著快速康復(fù)外科理念的興起和胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)肺癌手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大并成為眾多有手術(shù)指征肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［3］。然而，接受手術(shù)的患者仍可能面臨疾病復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如肺炎、遲發(fā)性支氣管胸膜瘺、營養(yǎng)不良、切口感染等。

WATANABE等［4］指出對(duì)術(shù)后出院患者的隨訪有助于醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及潛在的疾病復(fù)發(fā)。雖然術(shù)后規(guī)律隨訪能否真正改善患者預(yù)后仍存在爭議，但很多醫(yī)療中心仍將對(duì)接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者的隨訪作為一項(xiàng)常規(guī)工作［4］。隨訪工作常通過面對(duì)面溝通或電話隨訪的形式進(jìn)行，其目的是了解患者最近的癥狀、手術(shù)恢復(fù)情況、有無并發(fā)癥、病情進(jìn)展、營養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后治療等。已有研究發(fā)現(xiàn)，電話隨訪可以達(dá)到與常規(guī)臨床當(dāng)面隨訪相當(dāng)?shù)男Ч⑶铱尚行愿撸鼮榻?jīng)濟(jì)和方便［5-7］。電話隨訪在發(fā)展中國家尤其適用，因?yàn)檫@些國家缺乏與發(fā)達(dá)國家類似的完善的高水平的全國疾病治療和監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)，并且這些地區(qū)的患者可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)療價(jià)格昂貴或距離醫(yī)療中心路途遙遠(yuǎn)而放棄回到手術(shù)醫(yī)院完成隨訪［8-9］。在電話隨訪中，隨訪人員也可以為無法回院隨訪的患者提供基本而實(shí)用的醫(yī)療建議，并且電話隨訪還會(huì)增加術(shù)后患者回院隨訪和繼續(xù)進(jìn)行治療的可能性。電話隨訪也有其固有的缺點(diǎn)，最主要的是進(jìn)行過程中患者因參與度低及不信任等因素引起的低應(yīng)答率。本研究對(duì)接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者進(jìn)行了數(shù)年的電話隨訪，發(fā)現(xiàn)失訪率較高。因此，探索提高電話隨訪應(yīng)答率的措施至關(guān)重要。本研究通過對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺癌患者的隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，嘗試找到可能增加電話隨訪失訪的風(fēng)險(xiǎn)因素，并針對(duì)性提出減少失訪的策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性研究設(shè)計(jì)，選取2013年11月—2015年3月于四川大學(xué)華西醫(yī)院肺癌中心及胸外科接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未留存電話聯(lián)系方式者；（2）無法電話溝通者（如不會(huì)說普通話，僅會(huì)難以理解的異地方言或民族語言者）；（3）肺轉(zhuǎn)移癌患者；（4）擬胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)患者；（5）相關(guān)研究數(shù)據(jù)記錄不詳者。

1.2 方法 收集患者的病歷資料，包括性別、手術(shù)時(shí)年齡、地址、職業(yè)、電話類型、有無醫(yī)療保險(xiǎn)、住院時(shí)間、術(shù)前合并癥、手術(shù)醫(yī)生（本組手術(shù)共由7組外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成，分別以Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6、Y7代替）、住院期間術(shù)后并發(fā)癥、病理類型、TNM分期［10］、隨訪距手術(shù)時(shí)間等可能與失訪相關(guān)的資料。因不同地區(qū)電話運(yùn)營商通訊服務(wù)、收費(fèi)模式有所區(qū)別，故將患者地址納入可能影響隨訪結(jié)果的因素。只有可能影響非小細(xì)胞肺癌患者外科治療過程并需術(shù)前干預(yù)的病情才被列入術(shù)前合并癥，如糖尿病、高血壓、哮喘、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、需要服用激素的自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、甲狀腺功能減退、完全左束支傳導(dǎo)阻滯等。住院期間術(shù)后并發(fā)癥主要包括：支氣管胸膜瘺、胸腔感染、持續(xù)性肺漏氣（〉5 d）、肺部并發(fā)癥〔如健側(cè)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等〕、心血管并發(fā)癥（如心律失常、心力衰竭等）、胸內(nèi)出血、切口感染等。

1.3 隨訪 按照NCCN指南對(duì)接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行規(guī)律隨訪：對(duì)無癥狀患者，術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，2～5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次［2］。每次隨訪均接受病史采集及體格檢查，并根據(jù)臨床需要接受血常規(guī)、血生化分析、支氣管鏡及頭胸腹骨等部位的影像學(xué)檢查。研究人員于2015年10月—2017年3月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，研究開始時(shí)患者均已出院，隨訪距手術(shù)時(shí)間215～1 157 d。兩位對(duì)方言及普通話均熟練掌握且溝通技巧良好的胸外專科護(hù)士負(fù)責(zé)在既定日期9：00～20：00對(duì)患者進(jìn)行電話呼叫，若手機(jī)關(guān)機(jī)、無信號(hào)或無人接聽，則發(fā)送短信說明。研究人員利用患者住院期間于病歷中留下的所有電話號(hào)碼盡可能對(duì)納入患者進(jìn)行隨訪，從而了解有無術(shù)后不適、出院后治療情況及死因等信息，并提供相應(yīng)專業(yè)建議。

1.4 隨訪指標(biāo)測量 對(duì)于完成隨訪的死亡患者，電話詢問并記錄患者死亡時(shí)間、死因、出院后并發(fā)癥情況，隨訪人員對(duì)患者親屬進(jìn)行安慰。對(duì)于完成隨訪的存活患者，研究人員詢問并記錄患者隨訪時(shí)癥狀、出院后并發(fā)癥情況、營養(yǎng)狀況、心理健康及術(shù)后治療等信息。對(duì)于初次無法聯(lián)系的患者，本研究將電話無法聯(lián)系的原因分為以下5類：電話號(hào)碼錯(cuò)誤或不存在、電話無人接聽、手機(jī)關(guān)機(jī)、電話停機(jī)、電話無信號(hào)，其中第一類患者即歸為失訪患者。隨訪人員在不同日期、不同時(shí)間點(diǎn)多次（≥3次）電話及短信聯(lián)系后4類患者，爭取完成隨訪的可能性，若仍無法完成隨訪，也將之歸為失訪患者。對(duì)于電話接通后不愿回答隨訪問題的患者或家屬，其手術(shù)醫(yī)師亦邀請與其或其他家庭成員溝通，如果依然無法完成隨訪，此類患者即歸為第6類失訪患者——不愿應(yīng)答。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。電話隨訪失訪原因采用描述性分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；失訪影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電話隨訪失訪情況分析 2013年11月—2015年3月接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者318例，其中51例因未在其病歷資料中找到電話號(hào)碼被排除。共267例患者納入研究，截至2017-03-25失訪患者35例（13.1%），其中電話號(hào)碼錯(cuò)誤或不存在11例（31.4%），電話無人接聽5例（14.3%），手機(jī)關(guān)機(jī)3例（8.6%），電話停機(jī)3例（8.6%），電話無信號(hào)1例（2.8%），不愿應(yīng)答12例（34.3%）。

2.2 電話隨訪失訪影響因素分析 納入患者中有108例因臨床病理資料不全未被納入失訪危險(xiǎn)因素分析，故對(duì)患者電話隨訪失訪因素的分析共納入159例患者。單因素分析顯示，完成隨訪與失訪患者電話類型及TNM分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。以完成隨訪情況為因變量（賦值：1=完成隨訪，2=失訪），以電話類型（賦值：1=固定電話，2=手機(jī)；由于失訪患者中無人同時(shí)預(yù)留固定電話及手機(jī)號(hào)碼，且完成隨訪患者中也僅有2例同時(shí)預(yù)留了兩種電話號(hào)碼，故此2例患者未納入多因素Logistic回歸模型）、TNM分期（賦值：1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期，4=Ⅳ期）為自變量，建立二分類多因素Logistic回歸模型，模型預(yù)測準(zhǔn)確度為91.7%（納入分析病例數(shù)157例），結(jié)果顯示，電話類型及TNM分期與接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者電話隨訪失訪有回歸關(guān)系（P＜0.05，見表2）。

表1 完成隨訪與失訪患者臨床病理資料比較Table 1 Comparison of clinical and pathological parameters between patients who completed follow-up and those who lost contact in the follow-up

3 討論

對(duì)肺癌術(shù)后患者的隨訪有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)并發(fā)癥，同時(shí)可以幫助醫(yī)務(wù)人員了解疾病的遠(yuǎn)期治療效果，便于提升醫(yī)療服務(wù)水平［11］。與回院隨訪相比，對(duì)術(shù)后患者的電話隨訪具有方便、經(jīng)濟(jì)、高效等優(yōu)點(diǎn)，然而電話隨訪也具有較高的失訪率［12-13］。尋找電話隨訪失訪的危險(xiǎn)因素有利于提高隨訪應(yīng)答率。已有研究對(duì)小兒乳糜瀉、獲得性免疫缺陷綜合征、乳腺疾病等患者進(jìn)行了電話隨訪，并分析了其諸如依從性差、住址遷移率高等失訪危險(xiǎn)因素，但在肺癌患者中，上述失訪危險(xiǎn)因素是否適用尚不清楚［14-16］。國內(nèi)亦有研究對(duì)肺癌患者術(shù)后失訪因素進(jìn)行評(píng)估，但列入失訪危險(xiǎn)因素的指標(biāo)不夠全面，忽略了肺癌患者手術(shù)術(shù)式、術(shù)前合并癥、住院期間術(shù)后并發(fā)癥等可能對(duì)失訪有潛在影響的因素，并且缺乏對(duì)肺癌微創(chuàng)外科患者術(shù)后隨訪的討論［17-18］。目前以胸腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)已在肺癌患者的治療中占主導(dǎo)地位，然而已有研究中尚缺乏對(duì)微創(chuàng)肺葉切除術(shù)后肺癌患者電話隨訪失訪危險(xiǎn)因素評(píng)估及干預(yù)的探索。本研究通過對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺癌患者進(jìn)行電話隨訪，較為全面地收集了與失訪可能相關(guān)的臨床病理指標(biāo)并進(jìn)行回顧分析，指出了電話隨訪失訪的可能原因，提示了增加電話隨訪失訪率的危險(xiǎn)因素，從而為減少微創(chuàng)術(shù)后肺癌患者失訪提供依據(jù)和建議。

表2 接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者電話隨訪失訪影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for lost to follow-up during telephone interview in patients with lung cancer after thoracoscopic lobectomy

本研究中，患者失訪的主要原因是電話號(hào)碼錯(cuò)誤或不存在。電話號(hào)碼錯(cuò)誤的最常見原因在于患者出院后改變了電話聯(lián)系方式。故對(duì)擬進(jìn)行術(shù)后隨訪的患者，住院期間應(yīng)盡可能多地留存其（包括親屬）聯(lián)系電話。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)異地患者中電話號(hào)碼錯(cuò)誤的比例較高，故對(duì)這部分患者，獲取更多如郵箱、微信等聯(lián)系方式可能對(duì)提高隨訪成功率有所幫助。本研究中，拒絕提供患者術(shù)后信息的情況（不愿應(yīng)答）較為多見。在電話隨訪過程中，研究者發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)后死亡患者，接受隨訪者常提供較少信息就掛斷電話。本研究推測無法獲取應(yīng)答可能與以下因素相關(guān)：患者對(duì)陌生隨訪電話的不信任、醫(yī)療服務(wù)過程（醫(yī)療流程、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用等）和效果未達(dá)預(yù)期、個(gè)人特殊原因等［19］。因此，醫(yī)療服務(wù)提供者可從改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、出院前向患者聯(lián)系人告知隨訪電話號(hào)碼等方式減少拒絕應(yīng)答的情況。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者強(qiáng)調(diào)：無論療效如何，接聽隨訪電話均具有積極意義—即可了解患者術(shù)后病情及恢復(fù)情況，提供保健、治療建議，并幫助醫(yī)院進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。患者電話隨訪拒絕應(yīng)答的主要原因仍需進(jìn)一步研究確定。

本研究發(fā)現(xiàn)電話類型和TNM分期為胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者電話隨訪失訪的獨(dú)立影響因素，即在住院期間預(yù)留固定電話患者比留手機(jī)號(hào)碼患者更容易失訪，TNM分期Ⅱ/Ⅲ期患者較Ⅰ期患者的失訪率高。陳慕瑤等［18］研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)留固定電話患者術(shù)后失訪率較低，而本研究結(jié)論與其相悖。推測原因可能如下：（1）在移動(dòng)通信日益占據(jù)主導(dǎo)的現(xiàn)代社會(huì)，固定電話使用率有逐年下降趨勢，較多患者可能停用了固定電話服務(wù)，而移動(dòng)電話在實(shí)名認(rèn)證、附帶金融屬性等影響下變得不再容易頻繁更換；（2）固定電話為家庭電話，且無未接來電顯示，由于患者外出或工作錯(cuò)過接聽的概率較大；（3）兩研究納入患者群體不同：本研究納入患者為胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者，而陳慕瑤等［18］研究納入“肺癌手術(shù)患者”，這一群體存在較大異質(zhì)性。本研究提示，對(duì)于需要隨訪的微創(chuàng)術(shù)后肺癌患者，住院期間應(yīng)盡可能多地預(yù)留其移動(dòng)電話聯(lián)系方式，以便于提高隨訪成功率。已有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期與患者隨訪應(yīng)答積極性相關(guān)，即TNM分期越早的患者在隨訪時(shí)應(yīng)答積極性越高，能提供更高質(zhì)量的隨訪信息［19］。本研究亦有類似發(fā)現(xiàn)，究其原因，TNM分期較晚的肺癌患者不良預(yù)后的概率增加，患者可能因?qū)χ委熜Ч粷M或患者去世后避諱等不愿再向隨訪人員提供患者術(shù)后相關(guān)信息。而TNM分期較早的患者生存質(zhì)量高，生存期長，對(duì)醫(yī)療行為存在較高的認(rèn)可度，故失訪率較低。因此，對(duì)于術(shù)后TNM分期較晚的患者，醫(yī)務(wù)人員除了盡可能多地收集其電話、郵箱、QQ、微信等聯(lián)系方式，還應(yīng)詳細(xì)告知患者隨訪工作的意義及日程，在嚴(yán)格定期隨訪過程中動(dòng)態(tài)更新隨訪聯(lián)系信息。此外，隨訪人員還可考慮在患者出院前為其提供隨訪咨詢專用電話號(hào)碼、隨訪微信群等，由專人持續(xù)維護(hù)上述隨訪平臺(tái)。

本研究回顧性地對(duì)接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者單次隨訪進(jìn)行了單中心研究，研究結(jié)論可能對(duì)減少其他外科疾病術(shù)后患者的失訪具有參考意義。然而，不同疾病具有不同的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)，本研究結(jié)論是否適用于其他疾病患者的隨訪尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)肺癌術(shù)后患者的定期隨訪有利于監(jiān)測術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，電話隨訪是一種快速、高效的了解出院患者情況的方式，然而其也面臨著較高的失訪率。對(duì)擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者，電話號(hào)碼更改、醫(yī)療服務(wù)和效果未達(dá)預(yù)期、對(duì)隨訪電話的不信任等為可能的失訪原因，僅預(yù)留固定電話和術(shù)后TNM分期晚期是增加失訪率的危險(xiǎn)因素。對(duì)術(shù)后失訪高危患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取更多應(yīng)對(duì)措施，從而提高隨訪應(yīng)答率。