腦卒中后閾下抑郁患者行為激活療法干預方案的設計與驗證：預試驗

許海蓮，呂雨梅*，何宇迪，金翊思，蘇靜

本研究背景：

腦卒中后抑郁（PSD）導致患者的不良健康結局尚未得到有效解決，從而使PSD患者的患病率、致殘率、復發率居高不下。閾下抑郁患者是發展為抑郁患者的高危人群，但我國對閾下抑郁患者的關注較少，尤其是腦卒中后閾下抑郁患者。本研究聚焦于腦卒中后閾下抑郁患者，旨在改善腦卒中后閾下抑郁患者的轉歸，達到預防PSD發生的目的。行為激活療法可增加閾下抑郁患者環境獎賞的頻率，激活其行為，有效改善抑郁癥狀。但目前尚且缺乏將行為激活療法應用于腦卒中后閾下抑郁患者的研究，本研究設計一項臨床試驗來探討行為激活療法應用于腦卒中后閾下抑郁患者的效果。

腦 卒 中 后 抑 郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中患者最常見的并發癥之一，其發病率為26.9%～61.7%，腦卒中后3～6個月時達高峰［1］。PSD的發生可延長患者住院時間，延緩神經功能恢復，甚至導致病死率升高［2］。因PSD的循證治療在改善腦卒中患者功能與健康結局方面并未取得滿意療效［3］，故預防PSD的發生對臨床具有重要意義。薈萃分析證據顯示，為預防抑郁癥的發生，可對閾下抑郁個體進行低強度的心理干預［4］。

閾下抑郁是指具有抑郁癥狀、但未達到抑郁癥臨床診斷標準的狀態［5］，閾下抑郁者行為激活水平較低［6］。行為激活療法（behavioural activation，BA）旨在增加愉悅事件發生的頻率，讓患者和環境更多互動，并從結果中獲得正強化，從而激活患者的行為水平，達到改善抑郁的目的。多項研究采用嚴格的試驗設計證實BA改善閾下抑郁的效果良好［7-8］。BA與認知療法具有相同療效［9］，但BA不需要與患者深度交流以重建患者不合理的認知與信念，且易于患者掌握和操作。因此，對于認知功能障礙發生率為72%［10］、殘疾率為60%以上的腦卒中群體［11］，BA尤為適用。但目前我國對PSD的一級預防關注較少，且缺乏將BA應用于腦卒中后閾下抑郁人群的研究，故本研究設計一項臨床試驗來探討BA是否可以改善腦卒中后閾下抑郁患者抑郁癥狀，并進一步對比分析兩組間患者PSD的發生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月—2018年3月大慶市人民醫院神經內科或康復科診治的病程≤3個月的腦卒中患者279例，96例（34.4%）存在閾下抑郁，采用便利抽樣方法選取30例閾下抑郁患者為研究對象。納入標準：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準［12］，經顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診為腦卒中；（2）采用流調用抑郁量表（Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CES-D）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17），依據美國精神疾病診斷與統計手冊第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ Version，DSM-Ⅳ）診斷標準［13］，通過結構式臨床訪談（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorder，SCID）篩選閾下抑郁者。受試者的篩選綜合HWANG等［14］、譚曦［15］的觀點，即CES-D評分≥16分，且7分≤HAMD-17評分〈17分，SCID訪談符合2種以上5種以下癥狀，且包括心情低落或興趣減少兩種核心癥狀之一，癥狀持續≥2周；（3）年齡≥18歲；（4）病程≤3個月；（5）自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重的心、肝、腎等重大軀體疾病者；（2）腦卒中前有精神障礙病史、躁狂發作病史，伴精神病性癥狀或嚴重自殺傾向者；（3）有意識障礙、失語、嚴重認知功能障礙者；（4）經DSM-Ⅳ診斷為抑郁癥患者，以及精神活性物質和非成癮性物質所致抑郁者；（5）正在服用抗抑郁藥物治療或正在參加改善抑郁的臨床干預者。本研究取得大慶市人民醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干預分組 采用隨機數字表法將患者分為干預組和對照組，每組各15例。至研究結束，兩組共脫落4例（干預組1例，對照組3例）患者。為保持樣本量不變，在后續患者中選擇一般資料與脫落者相匹配的患者分別進行補充并給予相應干預，最后納入統計分析。

1.2.2 研究設計 干預組與對照組均接受常規護理。由臨床神經科醫師、康復治療師及心理學專家對研究者進行培訓，確保其正確掌握疾病相關知識與技能，并針對干預組患者的具體情況，對其實施BA。對照組進行常規心理健康教育。干預組在對照組基礎上實施BA干預，1次/周、30～60 min/次，為期6周。干預形式為面對面進行個體干預，如轉院或出院進行電話干預。在干預前、干預后及干預結束后3個月（追蹤）對兩組進行CES-D、行為抑制/行為激活系統量表（Behavioral Inhibition System and Behavioral Activation System Scale，BIS/BAS）、HAMD-17調查。干預后及干預結束后3個月根據HAMD-17評分評估患者PSD發生情況，即HAMD-17評分≥8分，且符合DSM-Ⅳ抑郁癥診斷標準為PSD患者［16］。

1.2.3 研究方案

1.2.3.1 對照組 入組時進行常規心理健康教育，主要內容包括腦卒中后閾下抑郁的相關知識；緩解不良情緒的方法；軀體康復及家庭支持系統對腦卒中后閾下抑郁者的影響等。

1.2.3.2 干預組 在對照組基礎上，按LEJUEZ等［17］修訂的BA簡版操作步驟實施干預，具體干預提綱見表1，該提綱被認為符合中國文化背景。干預內容包括健康教育、評估閾下抑郁及行為基線、確定生活目標、等級任務分配、行為實驗、行為監測、排除行為激活的障礙、治療回顧與防治復發。

表1 BA干預提綱Table 1 Outline of behavioral activation therapy

每次干預前均對患者進行參與動機的評估，保證患者在整個干預過程中充分理解并接受BA，以確保有足夠強的參與動機。在此過程中對可能發生PSD且有自殺傾向的患者保持高度警惕。

1.2.4 干預的質量監控 由專家組對整個干預過程進行監督指導。干預前，評估干預方案的可行性及可能遇到的問題，并提出解決方案；干預過程中，評估干預方法的準確性，提出干預過程中存在問題及解決方案，并討論下一步計劃。干預者根據專家意見，對存在的問題進行修正。對干預過程中可能出現的突發情況制定解決預案。

1.3 評估工具

1.3.1 CES-D 干預前、干預后、干預結束后3個月進行評定。CES-D由RADLOFF編制，用于抑郁癥狀的篩查。共20題，受試者采用0～3分評定最近1周內癥狀出現的頻度。總分為0～60分，以16分作為分界點。中文版CES-D在我國具有良好的信效度［18］。

1.3.2 BIS/BAS 干預前、干預后、干預結束后3個月進行評定。BIS/BAS由CARVER和WHITE編制，中文版BIS/BAS保留18個題目，包含行為抑制和行為激活系統兩個分量表，由4個維度組成，其中行為激活系統包括驅力（drive）、愉悅追求（fun seeking）和獎賞反應（reward responsiveness）3個維度。該量表具有良好信效度，是簡短、可靠和有效的測試趨近-回避動機和行為的量表［19］。

1.3.3 HAMD-17 干預前、干預后、干預結束后3個月進行評定，干預前應用該量表篩除抑郁假陽性患者，干預后、干預結束后3個月評定兩組患者的閾下抑郁轉歸情況。閾下抑郁轉歸情況包括好轉為無抑郁、維持閾下抑郁及發展為PSD。該量表是用于臨床評定抑郁狀態的他評量表。9個項目的評分為0～4分（0=無，1=可疑或輕微，2=輕度，3=中度，4=重度），8個項目為0～2分（0=無，1=可疑或輕微，2=明顯存在）。評分結果≤7分為正常，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，〉24分為重度抑郁［20］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計數資料分析采用Fisher's確切概率法；計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，不同時點量表評分比較采用重復測量方差分析，同組不同時間間比較采用單因素方差分析；不同時點閾下抑郁轉歸情況比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 干預前兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、腦卒中類型、發作次數、病灶部位、神經功能缺損程度、殘疾程度、并發癥數目比較，差異均無統計意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組不同時間CES-D評分比較 干預方法與時間在CES-D評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法主效應顯著（P＜0.05）；時間主效應顯著（P＜0.05）。其中組間比較：干預前，兩組CES-D評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后、干預結束后3個月，干預組CES-D評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：對照組3個時間點CES-D評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后、干預結束后3個月CES-D評分較干預前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組不同時間CES-D評分比較（，分）Table 3 Comparison of the average CES-D scores between two groups at different times

表3 兩組不同時間CES-D評分比較（，分）Table 3 Comparison of the average CES-D scores between two groups at different times

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組干預前比較，bP＜0.05

對照組 15 28.1±4.8 28.0±3.9 26.5±4.2干預組 15 28.8±4.4 23.6±3.3ab 19.1±3.6ab F 值 F交互=30.614，F組間=6.704，F時間=58.026 P 值 P交互〈0.001，P組間〈0.050，P時間〈0.050

2.3 兩組不同時間BIS/BAS評分比較 干預方法與時間在BIS評分上不存在交互作用（P＞0.05）；干預方法主效應不顯著（P＞0.05）；時間主效應不顯著（P＞0.05）。干預方法與時間在BAS評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法主效應顯著（P＜0.05）；時間主效應顯著（P＜0.05）。其中組間比較：干預前，兩組BAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后、干預結束后3個月，干預組BAS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：對照組3個時間點BAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后、干預結束后3個月BAS評分較干預前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組不同時間BIS/BAS評分比較（，分）Table 4 Comparison of the average BIS/BAS scores between two groups at different times

表4 兩組不同時間BIS/BAS評分比較（，分）Table 4 Comparison of the average BIS/BAS scores between two groups at different times

注：BIS=行為抑制，BAS=行為激活；與對照組比較，aP＜0.05；與同組干預前比較，bP＜0.05

組別 例數 干預前 干預后 干預結束后3個月 干預前 干預后 干預結束后3個月對照組 15 13.1±1.4 13.0±1.0 13.0±1.1 32.2±2.3 33.5±1.8 33.1±1.9干預組 15 13.4±1.8 13.1±0.9 13.3±0.9 31.9±2.8 38.0±2.4ab46.7±1.5ab F 值 F交互=0.297，F組間=0.271，F時間=0.297 F交互=187.058，F組間=94.554，F時間=198.743 P 值 P交互〉0.05，P組間〉0.05，P時間〉0.05 P交互〈0.001，P組間〈0.001，P時間〈0.001

2.4 干預后、干預結束后3個月兩組患者閾下抑郁轉歸比較 干預后，兩組患者閾下抑郁轉歸比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預結束后3個月，兩組患者閾下抑郁轉歸比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表5 干預后、干預結束后3個月兩組患者閾下抑郁轉歸比較（例）Table 5 Comparison of outcomes of subthreshold depression between two groups at the end of intervention and three months after intervention

3 討論

3.1 研究對象選擇的意義 PSD所致腦卒中患者的不良健康結局尚未得到有效解決［3］，故使研究視角轉變至PSD的一級預防。目前，預防對象多為基于PSD危險因素定義的高危人群，因PSD危險因素諸多、復雜，使PSD高危人群的界定尚未達成共識。閾下抑郁被認為是發展為抑郁癥的危險因素［5］，為PSD預防人群的界定提供了參考依據，以更有針對性地選擇PSD高危人群實施預防性干預。本研究共篩查279例病程≤3個月的腦卒中患者后發現，34.4%的腦卒中患者存在閾下抑郁，高于普通人群閾下抑郁平均發病率［21］，提示腦卒中后閾下抑郁有較高發病率，關注此人群具有重要現實意義。既往研究顯示，PSD發病率隨病程進展而呈動態演變過程，在腦卒中后3～6個月時達到高峰［1］，故本研究選擇病程≤3個月的腦卒中后閾下抑郁患者為研究對象，旨在降低PSD在高風險期（腦卒中后3～6個月）的發生。

3.2 BA的效果

3.2.1 BA可改善抑郁癥狀 BA源于抑郁行為模型，該模型理論指出隨因反應積極強化（response-contingent positive reinforcement，RCPR）的頻率降低導致抑郁癥的發生，積極強化來源于個人活動，活動減少則獲得積極強化的機會減少［22］。腦卒中患者因軀體疾病限制，獲得獎賞活動的機會減少，RCPR的頻率較其他人群更低，更易患抑郁癥。BA旨在為患者安排愉悅感和掌控感較高的活動，增加其從生活環境中獲得積極強化的機會，以激活其行為，改善抑郁癥狀。BA可顯著改善青少年［9］、社區老年人［10］、糖尿病［23］等人群的抑郁癥狀。本研究結果顯示，干預后干預組較對照組CES-D評分下降，且在干預結束后3個月仍有一定的遷移作用，說明BA同樣適用于腦卒中人群，可改善腦卒中后閾下抑郁患者的抑郁癥狀。與認知療法相比，BA不需要與患者進行深度交流來挑戰其負性認知，對腦卒中后輕度認知障礙、失語的抑郁癥患者同樣適用。本研究納入輕度認知障礙患者，但未納入失語患者。THOMAS等［24］對腦卒中后情緒低落的失語癥人群實施BA干預，有效改善了失語癥患者的情緒。BA克服了傳統心理干預選擇腦卒中患者的局限性，今后可嘗試在腦卒中患者中廣泛應用。

3.2.2 BA對行為特征的影響 本研究從腦卒中后閾下抑郁患者的行為出發，基于患者的功能評估和具體生活目標，協助患者采取可實現的活動，通過增加生活中的回報感激活患者的行為。因此，干預后干預組BAS評分高于對照組，且此差異持續至干預結束后3個月，說明BA可提高患者的行為激活水平。這與國外TAKAGAKI等［6］對晚期青少年閾下抑郁者應用BA進行療效觀察的結果基本一致。國內張艷等［25］亦支持BA提高糖尿病抑郁患者的行為激活水平。

干預后、干預結束后3個月BIS評分在兩組間未見明顯差異，說明BA對患者行為抑制水平并無影響。究其原因，第一，閾下抑郁者本身具有行為激活水平降低，而行為抑制水平未增高的特點。即對正性刺激的趨近行為較少，對負性刺激的回避行為并不增多。第二，本研究干預聚焦于患者積極可強化的行為，未聚焦患者回避行為。故兩組患者在干預后BIS評分并未有明顯差異。3.2.3 BA可預防PSD的發生 本研究結果顯示，干預后，兩組患者閾下抑郁轉歸比較無差異，可能與樣本量過小有關。干預結束后3個月，干預組患者閾下抑郁轉歸優于對照組，說明BA既可改善抑郁癥狀，又可預防PSD的發生。因隨訪時間較短，不能排除干預組患者有延緩PSD發生的可能，盡管預防PSD的發生是預期理想的結局，但延緩PSD的發生也具有重要意義，可降低每一時點新發PSD發病率，減輕患者疾病負擔，降低患者及家庭經濟損失。今后可延長隨訪時間，以探究BA是否能延緩PSD的發生。

3.3 BA實施中遇到的問題及解決方法 本研究通過預試驗發現以下問題，并提出解決方案，旨在為正式研究提供參考。（1）家庭作業的理解。根據預試驗發現，腦卒中患者常因不理解家庭作業內容而不能成功完成任務。因此，安排家庭作業后可讓患者進行簡要描述，以確保其完全理解家庭作業內容。（2）活動日志的記錄。活動日志是評估患者行為基線水平及監測其行為的重要依據。對于文盲、文化水平較低的患者，活動日志可由家屬代寫、通過繪畫示意活動類型、使用錄音機替代活動日志、亦或所有活動由數字編碼的圖片呈現，患者記錄數字即可。如未填寫活動日志，可讓患者口頭回憶前兩天的活動及活動后心情，連續多天進行口頭詢問，以培養其記錄活動的思維慣性。（3）家庭作業執行力低。如患者完成家庭作業動力不足或未執行，則導致BA的下一步計劃難以實施。盡量從患者角度出發，選擇愉悅感強、可實踐、健康有意義的活動，以此增強患者的動力；家庭作業安排日程化、精細化，如下周一晚上五點約張某在某廣場散步，可提前與張某預約，由此給患者制造任務感，激發其執行力。（4）目標的制定。目標需根據患者功能狀況的改變而更改，制定過高或過低，則無法使患者從致力于完成目標的活動中獲得成就感或價值感。如目前處于鼻飼狀態的吞咽障礙患者，短期目標為品嘗到美味食物。經幾周康復訓練可進食后，短期目標則變為無需他人攙扶、行走兩米。

本研究發現，BA能改善病程≤3個月的腦卒中后閾下抑郁患者的抑郁癥狀，并能降低腦卒中后3～6個月時PSD的發生，說明對腦卒中后閾下抑郁患者進行BA具有應用價值和現實意義。但本研究也存在一些局限性，（1）本研究是針對小樣本受試者得出的預試驗研究結果，未來可通過更大樣本量的研究進行驗證和推廣；（2）被試局限于病程≤3個月的腦卒中患者BA的操作性程序具有靈活性，可在掌握核心原則的基礎上，修訂針對急性期、恢復期、后遺癥期不同時期腦卒中患者的BA方案，使BA在腦卒中后閾下抑郁人群中更具有推廣性；（3）BA的實施場所為醫院，患者活動的種類及場所選擇受限，一定程度上影響干預的效果，今后可將BA延伸至社區-居家腦卒中后閾下抑郁患者，以驗證療效；（4）本研究只納入腦卒中人群的心理學測量指標，未來可納入生理、社會學測評指標，評價BA改善腦卒中后閾下抑郁患者身體、社會功能的干預效果。