慢病管理類手機應用軟件臨床應用及研究現狀

王 靜，吳 暉，胡曦丹，李雪松

（昆明醫科大學第一附屬醫院藥劑科，云南 昆明 650032）

慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。在美國，超過1／4的人口有2種以上的慢性病[1]。在印度，成人的主要死因是心血管疾病和糖尿病[2]。2015年，腦血管病、惡性腫瘤等慢性病導致的死亡人數已達全國總死亡人數的86.6%，成為我國民眾的主要死因，導致的疾病負擔約占總疾病負擔的70%[3]。慢性病是可控的，但需要醫務人員監督患者進行長期的自我管理[4]。隨著“互聯網+”慢病管理模式的興起，使用手機應用軟件（App）管理高血壓、糖尿病等慢性病也逐步流行[2，5]。越來越多的患者開始主動或被推薦嘗試使用相關App來進行自我管理，可更好地滿足個體化治療與管理的需求。藥師也需要思考能否通過疾病管理類App提供優質的醫療服務，做好藥品不良反應的防治工作，提高患者的用藥依從性，繼而達到科學、系統、有效地管理慢病及促進合理用藥的目的。本研究中以“慢病管理”“高血壓管理”“糖尿病管理”“手機App”“應用程序”等為關鍵詞，在中國知網、萬方、維普、PubMed等數據庫中檢索2013年至2018年慢病管理App相關文獻，并進行分析和總結。現報道如下。

1 功能設置

疾病管理類App基本功能包括數據記錄與管理、診療評估、用藥與運動提醒、健康資訊、社交互動等[5-7]，大多能滿足個性化治療方案制訂及患者自我管理的需要，但不同App的功能略有差異（見表1）。

2 管理方式及效果

2.1 管理方式

心腦血管疾病：包括高血壓、心臟疾病及腦卒中等疾病。其中，通過高血壓管理App，醫師可根據患者血壓波動情況提供專業的評估反饋，依據預警內容及時指導患者處理異常情況[6]，必要時可提交轉診申請[19]。如在JHA等[2]開展的多中心隨機對照試驗中，醫師和護士利用“mWellcare”軟件共同制訂治療計劃和生活改進方案。隨訪中，護士會關注患者可能發生的任何不良事件，記錄患者的相關臨床參數，但對最終干預結果未做說明和討論。在韓國，KANG等[20]采用“HMA”軟件干預4周后發現患者服藥依從性提高。對慢性心力衰竭（簡稱心衰），國內護理人員較多利用手機微信平臺對其進行日常宣教[21-22]，且有積極的干預效果，但無基于疾病管理軟件的研究。國外近期研究則納入了專科醫師和護士對患者進行教育和指導[23]，預防保健醫師會給予患者激勵和教育信息，護士會收到患者危急狀態的提醒，然后根據患者具體情況處理危急狀況[24]。但最終患者的整體生活質量提高不明顯，這可能與樣本量較少有關。使用手機App管理腦卒中患者，新加坡可做到實時追蹤藥物使用劑量，記錄服用抗凝藥物的國際標準化比值，提供血壓、血脂管理建議及服藥指南，跟蹤患者的日常情緒，并執行相關康復計劃，但干預效果評價缺失[25]。在張偉峰等[26]采用的App中，腦卒中患者還可觀看日常生活技能訓練視頻，且康復治療師會定期進入社區根據視頻內容進行康復指導，教會患者家屬協助患者肢體功能鍛煉。3個月后，觀察組患者的肢體運動功能、自我效能感、生活質量及相應生理指標均優于對照組。

表1 不同系統慢病管理App的特色功能

癌癥：當前，在全球范圍內對兒童及青少年癌癥、女性乳腺癌關注較多。德國的KOCK等[27]為提高癌癥兒童復診的依從性開發了“Aftercare”軟件，為其提供信息及復查提醒。加拿大某兒童醫院采用“Pain Squad”軟件實現了癌癥青少年的疼痛評估和自我管理，當報告疼痛時，患者會收到實時自我管理建議，包括藥物、心理及身體活動。如果青少年連續3次報告疼痛程度超標，腫瘤專業護士會收到電子郵件警報，繼而醫療小組會討論該病例，并啟動相應干預措施，如調整用藥[14]。干預1個月后，疼痛有輕微改善，情緒和社交功能有顯著改善。在中國，ZHU等[28]通過“BCS”應用程序為乳腺癌患者提供基本信息、癥狀護理學習、病友分享經驗和專家咨詢服務。在國外則較多借助手機軟件通過改善身體活動[29]、體質量管理[13]等方式促進乳腺癌患者的自我管理。

糖尿病：糖尿病管理App的管理對象包括1型、2型糖尿病患者及妊娠期糖尿病患者等，干預途徑和方式較豐富。趙振華等[5]使用糖尿病管理App，根據患者具體情況制訂每個月主題安排表，同時將相關健康教育信息錄入資料庫供患者閱讀。定期提醒患者錄入其生命體征，并根據錄入數據發送適合的健康教育信息，錄入血糖值不超過4 mmol／L時，患者端、護士端均有文字提醒，護士會及時指導患者應對低血糖，并分析具體原因，以進行相應健康教育等。干預3個月后，干預組的自我管理行為、各血糖指標的改善程度均顯著優于對照組。高琴等[30]使用“糖媽媽助手”軟件對妊娠期糖尿病管理進行的對照試驗也得到相同結果。國外部分App還可依據患者的基本信息及臨床評估依據實現基礎胰島素用量的計算和調整[15]。

呼吸系統疾病：目前，利用疾病管理類App管理呼吸系統慢病研究較多的病種是慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）和哮喘。在荷蘭，VORRINK等[17]為支持慢阻肺患者改善或維持肺康復后的日常體力活動，設計了應用程序，通過佩戴加速度計測量和量化身體活動，同時醫療保健人員提供監測和反饋，但暫無療效評價。在中國，竇鳳嬌[31]的研究中，可通過App為慢阻肺患者制訂個體化的運動處方，并監督患者按指定運動強度進行訓練，觀察相關指標，保證患者的運動安全性。干預12周后，干預組患者的運動依從性顯著高于同期對照組患者，且其運動耐力、整體的生活質量均顯著提高，但對患者心理維度和功能維度的改善作用尚不明顯。針對哮喘管理，我國某兒童醫院利用兒童輕松呼吸遠程管理App指導患兒進行哮喘癥狀及可能誘因記錄、峰值呼氣流速監測等日常管理[32]。1個月后，支氣管哮喘控制率、兒童哮喘控制測試得分均明顯提升，但兩組患兒用藥依從性無顯著差異，這可能是該研究干預時間較短，且此App未實現服藥記錄功能，研究者使用電話隨訪采集用藥依從性數據，欠缺客觀評價的原因。楊妍等[33]針對18歲以上哮喘患者開展了類似的干預，6個月后復查得到觀察組患者的哮喘控制水平、生活質量等均明顯優于對照組。

2.2 管理效果

參與各系統慢病管理醫務人員的角色及參與慢病管理情況見表2。管理后，4類慢病患者生理指標、生活質量、自我管理能力均提高；除癌癥外的慢病患者治療依從性提高，運動功能改善。存在的問題主要為納入樣本量不足，干預時間較短，用藥管理功能欠缺。

3 App對用藥問題關注情況

以慢病管理類App為工具能實現患者的日常用藥監督和管理。KANG等[20]開發的“HMA”軟件能為高血壓患者提供最新高血壓藥物信息和用藥分析，并在干預后發現用藥依從性得分明顯升高。在美國，JENKINS等[34]則通過配備內置感應器的藥盒實現對腦卒中患者的服藥管理，該藥盒最多能存放7 d的藥物，在規定時間內會提醒患者服藥，若未服藥，1 h后會發送短信提醒，可動態監測患者的服藥情況。WEAVER等[35]利用App可監測乳腺癌患者使用卡培他濱的毒性反應，患者每天要完成2次癥狀、體溫和劑量的記錄，當存在中等程度毒性時，系統會有自動提示，并向患者發送自我護理管理信息，嚴重時醫務人員會通過電話及時處理。該研究為基于App實現藥品不良反應監測提供了良好的思路。HARDINGE等[36]采用的慢阻肺管理系統具備藥物記錄和疾病教育功能，當患者開始使用抗菌藥物和口服類固醇等藥物時，提示病情已發生惡化，疾病教育則會配以藥物使用和吸入技術等內容。以上研究為用藥管理提供了多種參考，但忽略了藥物相互作用和藥品不良反應等問題。詳見表3。

表2 慢病醫務管理人員參與慢病管理App情況

表3 慢病管理APP對用藥問題的關注情況

4 展望

疾病管理類App可應用于多個系統的慢性疾病，且在基本功能一致的基礎上具備不同疾病的管理特點。相關研究管理團隊根據患者相關癥狀和數據反饋對其實現動態管理，在患者生理指標、生活質量等方面均有積極的效果評價。藥師雖為慢病管理團隊的重要成員，但其角色在基于App的慢病管理團隊中缺失，故對反映出的部分用藥問題缺乏關注，應用App管理慢病的實際作用也未能充分體現。目前，國內有藥師或臨床藥師正積極嘗試基于移動醫療管理糖尿病患者[37]，但總體參與度仍不足。而即使藥師能充分參與管理，相應App仍需完善用藥管理功能才能全程參與藥學服務工作，根據藥師管理慢病患者的特點，建議相關App應具備的功能模塊如下：1）用藥依從性監督模塊，能完成用藥提醒、用藥記錄等任務，其中用藥記錄應包括既往用藥與當前用藥記錄；2）用藥教育模塊，能完成用藥咨詢、用藥教育、用藥指導，特別是胰島素注射、吸入劑使用等指導性任務；3）用藥監護和評估模塊，需能完成藥物相互作用評估、藥品不良反應監測及藥物療效評估等任務，并具有反饋功能。

慢病管理類App的研發和應用還需積極鼓勵藥師團體的參與，進一步完善App在藥物使用和管理方面的基礎功能，使其更能全面服務于慢病患者。已有報道提供了較多值得學習的方法，后續還需要藥師借鑒國內外良好的實踐經驗利用好疾病管理類App，從促進合理用藥、解決相關用藥問題的角度探討如何提高慢病管理效果。并建議納入充足的研究樣本，干預足夠的時間，完善相應的效果評價，為醫療機構、醫護人員科學管理慢病提供參考，推動慢病管理的深度發展。