腹橫肌平面阻滯聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后痛覺過敏的影響

唐衛(wèi)青，胡寶吉，陸曉英，宋 穎，段宏偉

（上海市浦東醫(yī)院·復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院麻醉科，上海 201399）

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，但腹腔鏡術(shù)后有79.2%的患者會(huì)發(fā)生切口疼痛[1]。術(shù)后痛覺過敏是導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的重要原因，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，降低免疫能力，延長切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間[2]。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種為壁腹膜、前腹壁皮膚和肌肉提供區(qū)域鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可明顯減少腹部術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥用量[3]。舒芬太尼為臨床常用麻醉藥物，屬阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)痛覺過敏患者鎮(zhèn)痛效果好。患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）可維持鎮(zhèn)痛藥物濃度接近最低有效濃度，具有使用簡單、鎮(zhèn)痛效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，為腹腔鏡術(shù)后常見鎮(zhèn)痛方法[4]。本研究中觀察了TAPB聯(lián)合舒芬太尼PCIA對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后痛覺過敏患者的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～55歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～30 kg／m2；既往無腹部手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、腎、肺等重要臟器功能不全；凝血功能障礙；對(duì)本研究擬用麻醉藥物過敏；腹部皮膚合并感染或破損；其他慢性疼痛性疾病；精神性疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年12月至2017年12月收治的擇期行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者82例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各41例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝41）

1.2 方法

患者入室后均常規(guī)監(jiān)測脈搏、血壓、血氧飽和度和心率等生命體征，開放上肢靜脈通道，給予乳酸鈉林格注射液（上海長征富民金山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020947，規(guī)格為每瓶 500 mL）500 mL快速靜脈輸注，給予鼻氧管吸氧（氧氣流量為5 L／min）。兩組患者均在全身麻醉下實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，均選擇恥骨上橫切口，均在封皮前給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支 1 mL ∶50 μg）1 μg 靜脈注射，術(shù)后給予 PCIA，即枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+鹽酸托烷司瓊注射液[山東益康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052675，規(guī)格為每支 5 mL∶5 mg（以托烷司瓊計(jì)）]6 mg，以 0.9%氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993745，規(guī)格為每瓶 50 mL ∶0.45 g）溶解并稀釋至100 mL后入泵，負(fù)荷劑量設(shè)置為5 mL，單次劑量和背景劑量均設(shè)置為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。觀察組患者手術(shù)結(jié)束后在多普勒彩色超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)TAPB，取仰臥位，于髂嵴與第12肋間腋前線水平進(jìn)行掃描，鎖定穿刺部位并消毒鋪巾，獲得滿意的腹橫肌平面（TAP）圖像后，將穿刺針自內(nèi)向外方向進(jìn)針，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將針尖自腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，到達(dá)腹橫肌平面后，確定回抽無血后給予0.25%左布比卡因0.6 mL／kg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥使用劑量和術(shù)后48 h自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)；采用電子Von Frey設(shè)備檢測患者術(shù)前和術(shù)后24，48 h切口皮膚周圍機(jī)械痛閾值，術(shù)后24，48 h痛覺過敏的程度，機(jī)械痛閾值越高，提示疼痛越輕；記錄術(shù)后 2，12，24，48 h的視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)分；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者麻醉前、術(shù)后2 h和術(shù)后12 h血清中皮質(zhì)醇（Cor）水平；采用醫(yī)院自制問卷調(diào)查表統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)痛滿意度，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 X±s表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。觀察組出現(xiàn)嗜睡、惡心各2例，嘔吐1例；對(duì)照組出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（12.20% 比 7.32% ，χ2＝ 1.330，P ＝0.249 ＞ 0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況和PCIA按壓次數(shù)比較（X±s，n＝41）

表3 兩組患者切口周圍疼痛情況比較（X±s，n＝41）

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（X±s，分，n＝41）

表 5 兩組患者血清 Cor水平比較（X±s， g／L，n＝41）

組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前335.25 ± 35.72 336.52 ± 34.13 0.165 0.870術(shù)后2 h 352.26 ± 34.34 368.52 ± 33.81 2.160 0.034術(shù)后12 h 375.27 ± 37.24 413.55 ± 38.92 4.550 0.000

表6 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較[例（%），n＝41]

3 討論

術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生與阿片類藥物和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，減少手術(shù)部位的傷口刺激，做好術(shù)后鎮(zhèn)痛是減少術(shù)后痛覺過敏的常見措施。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后疼痛包含切口疼痛和內(nèi)臟疼痛，子宮收縮會(huì)引起內(nèi)臟疼痛，且疼痛范圍不固定，患者常合并牽拉痛[6]。切口疼痛主要源自腹部肌肉、壁腹膜和腹部皮膚之間的筋膜平面。適當(dāng)?shù)膰g(shù)期鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)并促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后[7]。術(shù)后痛覺過敏和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不完全是導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的潛在危險(xiǎn)因素。因此，做好圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和減輕術(shù)后痛覺過敏程度是減少術(shù)后慢性疼痛的重要措施。

隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展，B超引導(dǎo)TAPB在臨床得到廣泛應(yīng)用，其在可視下操作，可提高穿刺成功率及準(zhǔn)確率，且超聲下還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測麻醉藥物注射部位和擴(kuò)散方向，可及時(shí)調(diào)整針尖方向，使麻醉藥物更好地?cái)U(kuò)散至整個(gè)腹壁，獲得理想的阻滯效果[8]。舒芬太尼為臨床常見麻醉藥物，主要作用于μ阿片受體，親脂性為芬太尼的2倍，對(duì)阿片受體的親和力是芬太尼的7～10倍，更易通過血腦屏障，分布容積較小[9]，具有可控性好、持續(xù)輸注半衰期短、長期輸注無積蓄、起效快速、鎮(zhèn)痛效果好和持續(xù)作用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究中，觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量與對(duì)照組相當(dāng)，可能與本研究患者數(shù)量較少有關(guān)，但觀察組術(shù)后48 h自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)顯著減少，提示TAPB聯(lián)合舒芬太尼PCIA可明顯減少患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)。

以往關(guān)于痛覺過敏程度的研究多根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量和患者主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果不準(zhǔn)確[11]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，使用TAPB聯(lián)合舒芬太尼PCIA可明顯降低術(shù)后疼痛程度，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。Cor為腎上腺素皮質(zhì)中提取出的腎上腺素皮質(zhì)激素，為應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)之一[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2，12 h的血清Cor水平均顯著低于對(duì)照組，可能與觀察組使用TAPB后有效緩解了術(shù)后疼痛有關(guān)。

嗜睡、惡心、嘔吐和呼吸抑制等為阿片類藥物常見不良反應(yīng)[12]。本研究中，兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制，可能是本研究中舒芬太尼使用劑量較小有關(guān)，兩組嗜睡、惡心、嘔吐不良反應(yīng)均較輕且相當(dāng)，未經(jīng)處理均自行緩解，提示TAPB聯(lián)合舒芬太尼PCIA用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不增加不良反應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后給予TAPB聯(lián)合舒芬太尼PCIA，可減輕患者術(shù)后痛覺過敏程度，且不增加不良反應(yīng)。