羥苯磺酸鈣保護視網膜神經臨床研究

何 宇，楊 德

（重慶市涪陵中心醫院，重慶 408000）

糖尿病視網膜病變（DR）的主要治療方式包括視網膜激光光凝術、玻璃體腔注射類固醇皮質激素或抗血管內皮生長因子（VEGF）抗體及玻璃體切割手術。但上述治療方式技術難度大，治療風險及費用高，一般僅在疾病晚期采用。為控制疾病進展，應在DR早期積極用藥干預。視網膜神經退行性改變參與的視網膜微循環病變為DR最主要的發病機制[1]。基于神經保護的治療策略正是通過阻止視網膜神經退行性改變，最終阻斷DR早期微循環病變的進程[2]。目前，羥苯磺酸鈣（CaD）已被批準用于治療DR，大量臨床證據亦支持CaD治療早期DR的有效性[3]。本研究擬通過研究2型糖尿病并發早期DR患者使用CaD輔助治療后視網膜神經功能的變化，進一步明確CaD治療早期DR的機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合2型糖尿病診斷標準，且血糖控制理想；經眼底熒光素造影（FFA）確診為DR[4]；符合2003年美國眼科協會（AAO）DR分期中輕中的度非增殖期糖尿病視網膜病變（NPDR，即Ⅰ級、Ⅱ級）標準；屈光度≤6.0D。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：屈光介質混濁，影響觀察眼底；有視網膜激光及手術史；有其他視網膜及視神經疾病史；黃斑水腫；合并FFA檢查禁忌的全身性疾病；對熒光素鈉過敏；有精神病史。

病例選擇與分組：選取醫院眼科2015年7月至2016年7月于就診并確診為2型糖尿病并發輕中度NPDR患者84例（166眼）。其中失訪7例，資料不完整3例，予以剔除，最終納入74例（146眼），隨機分為對照組（33例）和研究組（41例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

納入患者均由醫院內分泌科指導降糖和進行血糖監測，血糖控制理想。在此基礎上，研究組患者口服羥苯磺酸鈣膠囊（寧夏康亞藥業股份有限公司，國藥準字H20030809，規格為每粒 0.25 g），每日 2 次，每次 0.25 g，療程為6個月。對照組患者僅服用安慰劑。

1.3 觀察指標

入組患者均定期行空腹血糖、肝功能、腎功能、血壓、視力、驗光、眼壓、裂隙燈及眼底檢查。并檢查視網膜神經功能，具體如下。

對比敏感度（CSF）：矯正屈光不正，模擬 3 m檢測距離，室內照明強度 85 cd／m2。自然瞳孔測試，單眼注視、遮蓋對側眼，頭部穩定固定在儀器托槽內，從空間頻率為 1.5 c／d開始，逐個辨認視標條紋方向直至無法辨認。測試的空間頻率分別為 1.5，3.0，6.0，12.0，18.0 c ／d。

圖形視覺誘發電位（P-VEP）：自然瞳孔下，記錄電極安放在 Oz位（約在枕骨粗隆上方 2.5 cm）與兩耳相平連線上的中線部位，參考電極安放于前額，地電極安放在耳垂。記錄條件為黑白方格翻轉刺激，全刺激野方式，方格空間頻率為50′，對比度為96%，平均亮度近 30 cd／m2，翻轉時間間隔在瞬態反應 0.5 s。給予刺激，記錄波形，以P100波潛時和波幅為統計指標。

閃光視網膜電圖（F-ERG）：檢查前受檢眼使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔直徑不小于7 mm后暗適應至少30 min，鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉，甲基纖維素填充電極表面，弱紅光下放置角膜接觸電極，參比電極和地電極分別放在受檢眼同側外眥和前額正中處。分別行雙眼全視野ERG檢查，采用臨床電生理國際標準分別記錄暗適應0.01反應、暗適應3.0反應、視網膜震蕩電位（OPs），明適應10 min后依次檢查明適應3.0反應及明適應30 Hz閃爍光反應。而明視負相反應（PhNR）為明視視網膜電圖（ERG）中緊接著視錐細胞b波出現的1個負相波。以OPs及PhNR為統計指標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料以 X±s表示，行 t檢驗；計數資料以率(%)表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。治療后，研究組1例患者FFA分級從Ⅰ級轉為0級，其余患者FFA分級未發生變化。兩組患者均無不良反應發生。

3 討論

視網膜神經退行性變多發生于DR早期，甚至早于DR發病就已存在[5]。神經膠質激活及神經細胞凋亡是神經退行性變的主要特征，且以血流動力學改變、毛細血管網消失及血管滲漏為特征的微血管損害常同時存在。另外，神經退行性變可對視網膜微血管系統產生不良影響，而早期微血管損傷又危害到視網膜神經上皮層，相互間的不良作用，最終形成惡性循環[6]。

表2 兩組患者治療前后CSF檢查結果比較（X±s）

表3 兩組患者治療前后P-VEP檢查結果比較（X±s）

表4 兩組患者治療前后F-ERG檢查結果比較（±s， V）

表4 兩組患者治療前后F-ERG檢查結果比較（±s， V）

項目OPs PhNR治療前61.14 ± 12.23 21.76 ± 4.76研究組（n＝41）治療后62.27 ± 11.38 22.11 ± 8.17 t值0.433 0.237 P值0.666 0.813治療前62.29 ± 10.21 20.38 ± 5.01對照組（n＝33）治療后56.73 ± 11.53 17.53 ± 5.84 t值2.073 2.128 P值0.042 0.037

DR在視網膜發生形態改變之前，神經節細胞和神經膠質細胞功能已發生改變，F-ERG改變顯著，其中OPs變化最明顯，可作為診斷早期DR的指標[7]。OPs主要起源于無長突細胞和神經節細胞，可能代表從無長突細胞到雙極細胞間的抑制性反饋回路。PhNR是緊接b波后的一個負向波，起源于內層視網膜。PhNR可反映視網膜神經節細胞及其軸突的功能[1]。本研究中，研究組患者OPs和PhNR值在治療前后保持穩定，而對照組治療后明顯降低，表明使用CaD可有效穩定病情。動物試驗也表明，連續灌胃CaD[200 mg／（kg·d）]14 d的小鼠，F-ERG顯著改善[8]。

CSF是辨認在平均亮度下兩個可見區域差異的能力，是人眼對剛好能識別出的某一空間頻率（視標大小、粗細）的黑白相間光柵或條紋閾的倒數。其相較于常規視力檢查，能更全面地反映形覺功能改變的特點，同時能更早發現疾病所引起的形覺功能障礙，具有早期診斷意義。姜正美等[9]的研究指出，糖尿病患者發生眼底改變前CSF便已發生改變，且各空間頻率值隨著病情進展而降低。本研究結果顯示，用CaD治療6個月后，研究組中各空間頻率的對比敏感度較治療前無明顯變化；但對照組空間頻率為 3.0，6.0 c／d時，治療后對比敏感度明顯降低。可見，早期DR患者使用CaD后，對比敏感度得到了有效控制。

P-VEP是視網膜受圖形刺激后，經過視路傳遞在枕葉視皮質誘發出的電活動，可反映視神經及視覺信息向中樞的傳導功能。研究發現，與常規治療的糖尿病小鼠相比，連續灌胃 CaD[200 mg／（kg·d）]14 d的小鼠，神經膠質的激活和神經細胞凋亡被抑制，視網膜形態好轉[8]。F-ERG參數顯著改善。既往研究發現，無DR的糖尿病患者P-VEP P100波潛時延長，且隨著DR的進一步發展，P100波潛時逐漸延長[8]。本研究結果顯示，研究組患者治療前后的P-VEP P100波潛時穩定，對照組P100波潛時治療后較治療前明顯延遲。本研究中視網膜神經功能各項指標在CaD治療半年后得到有效控制，未使用CaD輔助治療的DR患者，即使血糖水平控制較穩定，但視網膜神經功能仍在緩慢減退。因此，CaD能較好地控制早期DR發展。

谷氨酸是視網膜最主要的興奮性神經遞質，它在糖尿病視網膜的細胞外間隙升高。細胞外和突觸的谷氨酸水平過剩導致離子通道型谷氨酸受體過度激活，主要有AMPA受體和NMDA受體，受體過度激活使細胞內鈣離子失控，導致突觸后神經元和細胞死亡。谷氨酸對視網膜神經元的毒性作用被稱為“興奮性中毒”。CaD可抑制谷氨酸細胞外聚集，但機制不明。研究發現，CaD在抑制谷氨酸細胞外聚集的過程中可發揮抗炎作用[3，10]。最主要的谷氨酸轉運體是GLAST，其通過攝取谷氨酸，抑制 DR的神經膠質激活[2]。SOLà-ADELL等[8]研究發現，CaD通過抑制糖尿病導致的GLAST下調，阻止谷氨酸聚集。此外，內皮素-1（ET-1）可增強谷氨酸對視網膜神經細胞的神經毒性作用[11]，CaD可通過抑制ET-1發揮視神經保護作用[12]。在DR的發病機制中還存在其他重要因素，其中氧化應激和促炎性細胞因子是最重要的兩個影響因素。RIBEIRO等[13]的研究顯示，CaD能有效阻止早期DR的發展，但HARITOGLOU等[14]的隨機雙盲安慰劑對照研究發現，CaD對晚期糖尿病性黃斑水腫病情進展控制不佳。

綜上所述，視網膜神經功能檢查證明，CaD能有效控制早期DR的發展，研究組中1例患者FFA分級從Ⅰ級轉為0級，但CaD能否改善甚至逆轉Ⅰ級DR病情，需要更多輕度或Ⅰ級DR大樣本做進一步研究。