認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練作為護(hù)理干預(yù)改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量的探討

劉科群 陳丁玲 陳志明 陳梓朗

廣東省云浮市 （羅定）第三人民醫(yī)院，廣東云浮 527200

精神分裂癥是一組由于基因突變引發(fā)的大腦功能和精神活動(dòng)方面異常且病因未明的重性精神病，以青壯年為好發(fā)人群，臨床癥狀表現(xiàn)為思維零亂、言行怪誕、情緒淡漠、脫離現(xiàn)實(shí)[1]。具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，若未得到及時(shí)有效的控制，最終可發(fā)展為癡呆狀態(tài)，導(dǎo)致該病患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2-3]。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，藥物治療雖能在很大程度上改善患者的疾病癥狀，然而單純依靠藥物治療難以有效改善其認(rèn)知功能、生活質(zhì)量，因此開(kāi)展非藥物治療，采取有效的認(rèn)知干預(yù)提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量日益為人所重視[4]。此次就認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練作為護(hù)理干預(yù)，對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，以我院2016年6月～2017年6月間收治的138例精神分裂癥患者為研究對(duì)象，現(xiàn)將成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月～2017年6月間收治的精神分裂癥患者為研究對(duì)象，共138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（CCMD-3） 精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡≥18歲，小學(xué)以上文化程度；（3）病情穩(wěn)定至少1個(gè)月；（4）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦外傷史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）藥物、酒精依賴患者；（3）存在聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)感知障礙；（4）曾行ECT治療、MECT治療患者；（5）孕期或哺乳期婦女。按照住院床位單雙號(hào)將患者分為對(duì)照組與觀察組各69例，對(duì)照組男43例，女26例，最低年齡18歲，最高年齡45歲，平均（30.2±8.7）歲，病程1～10年，平均（5.51±2.84）年；文化程度：初中文化25例，高中及以上教育程度患者44例，觀察組男40例，女29例，最低年齡18歲，最高年齡45歲，平均（30.8±8.1）歲，病程1～9年，平均（5.06±2.35）年；文化程度：初中文化23例，高中及以上教育程度患者46例，本次研究工作實(shí)施前已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料（性別構(gòu)成、年齡分布、病程及教育程度）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受院內(nèi)常規(guī)治療，包括使用第二代精神科藥物如：利培酮、喹硫平、氨磺必利、阿立哌唑、奧氮平等藥物治療，還給予基本的生活技能訓(xùn)練，鍛煉患者日常生活能力，如穿衣、洗漱、吃飯、如廁等；病情穩(wěn)定者鼓勵(lì)患者參加文體活動(dòng)訓(xùn)練。

對(duì)照組住院治療期間給予常規(guī)護(hù)理，包括藥物護(hù)理、心理護(hù)理及安全護(hù)理等。觀察組在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練，由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且獲得心理治療師資格證的人員負(fù)責(zé)此次訓(xùn)練工作，每位患者2次/周，1h/次，保證每人訓(xùn)練時(shí)間達(dá)到12周后停止，具體訓(xùn)練步驟：（1）主動(dòng)與患者溝通，明確指出其思維方式、行為的異常，并解釋其中的不合理性以及成為現(xiàn)在的理由，澄清不合理的信念和他們的情緒困擾之間的關(guān)系。（2）指出其情緒困擾是由于不合理信念所致的。（3）通過(guò)與不合理信念的辯論，幫助他們認(rèn)識(shí)不合理的信念，并勸導(dǎo)其放棄這些不合理的信念，使之在某種認(rèn)知層面上產(chǎn)生改變，幫助其建立合理的信念與思維方式，逐漸取代錯(cuò)誤的思維模式，不再成為不合理信念的受害者。（4）對(duì)患者進(jìn)行定向力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練以及策略和執(zhí)行功能訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀：采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)估其病情程度，該量表由陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)和一般精神病理量表16項(xiàng)，共30項(xiàng)組成，其按精神病理水平遞增的7級(jí)評(píng)分為：1-無(wú)；2-很輕；3-輕度；4-中度；5-偏重；6-重度；7-極重度[6]。（2）生活質(zhì)量：使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表來(lái)評(píng)估對(duì)比兩組患者的生活質(zhì)量。簡(jiǎn)表包括26個(gè)條目，涵蓋4個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容，即心理、生理、環(huán)境以及社會(huì)關(guān)系。每個(gè)條目打分為 0分（很差）～ 5 分（很好），總分 26～ 130 分，總評(píng)分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越高[7]。 各問(wèn)卷均由一名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間分別為入組一次，干預(yù)后3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月評(píng)估一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者PANSS量表評(píng)分比較

入組時(shí)前兩組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月后，兩組患者的PANSS評(píng)分均有所下降，但相比對(duì)照組，觀察組患者的評(píng)分下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較

入組時(shí)前兩組生活質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月后，兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分均有所提升，但相比對(duì)照組，觀察組患者的評(píng)分上升幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

精神分裂癥是臨床常見(jiàn)的一種精神疾病，相關(guān)研究表明[8]，精神分裂癥患者持續(xù)性和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙占總數(shù)的85%以上，該病以認(rèn)知障礙為核心癥狀，其也是導(dǎo)致精神分裂癥患者工作能力差、社交能力差、自理能力差的根本原因，容易導(dǎo)致精神殘疾，對(duì)患者的社會(huì)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[9-10]。目前對(duì)于精神分裂癥的治療多選擇抗精神病藥物，使用廣泛且具有一定療效，然而，現(xiàn)有抗精神病藥物僅注重對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行糾正，而對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙的療效差[11]。即使是在寄予厚望的第二代抗精神病藥物中，其對(duì)于精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響依然沒(méi)有達(dá)到理想成效[12]。因此，精神分裂癥患者的非藥物治療則顯得愈發(fā)重要，如何采取有效認(rèn)知干預(yù)糾正患者自我認(rèn)知，提高生活質(zhì)量，并提高治療依從性，因此越來(lái)越受到重視[13]。

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS量表評(píng)分比較（n=69，x ± s，分）

注：與入組時(shí)比較，*P＜0.05，與對(duì)照組比較，#P＜0.05。t1、P1值為兩組入組時(shí)比較，t2、P2值為兩組干預(yù)3個(gè)月后比較，t3、P3值為兩組干預(yù)6個(gè)月后比較，t4、P4值為兩組干預(yù)12個(gè)月后比較

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較（n=69，x ± s，分）

注：與入組時(shí)比較，*P＜0.05，與對(duì)照組比較，#P＜0.05；t1、P1值為兩組入組時(shí)比較，t2、P2值為兩組干預(yù)3個(gè)月后比較，t3、P3值為兩組干預(yù)6個(gè)月后比較，t4、P4值為兩組干預(yù)12個(gè)月后比較

現(xiàn)有研究認(rèn)為[14]，精神分裂癥的認(rèn)知功能障礙與神經(jīng)發(fā)育和神經(jīng)可塑性異常有關(guān)，而通過(guò)有效的認(rèn)知干預(yù)能夠顯著改善這一現(xiàn)象。目前臨床上認(rèn)知干預(yù)方法很多，其中認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練方法是在20世紀(jì)60年代～70年代在美國(guó)發(fā)展起來(lái)的，是一種通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變患者不良的心理行為療法[15]。早在2016年，殷麗琴、張卿學(xué)者在研究中對(duì)精神分裂癥患者采用認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練[16]，結(jié)果顯示患者社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）和日常生活能力評(píng)定量表（ADLS）中有得分高的趨勢(shì)。本文中，我們同樣采用認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練作為護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，結(jié)果得出：入組時(shí)前兩組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月后，兩組患者的PANSS評(píng)分均有所下降，但相比對(duì)照組，觀察組患者的評(píng)分好轉(zhuǎn)幅度更大，認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練側(cè)重于患者的非功能性認(rèn)知問(wèn)題，而關(guān)鍵點(diǎn)則在于幫助他們識(shí)別不合理的信念并建立合理的信念，從而改變他們對(duì)客觀事物的態(tài)度以及行為和情緒狀態(tài)，產(chǎn)生合理的信念干預(yù)，在這種合理的信念引導(dǎo)下，人們會(huì)對(duì)事物作出適當(dāng)而恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，這也是本研究中患者臨床癥狀有所改善的主要原因。由本文表2可知，干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月后，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，分析原因：認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練打好基礎(chǔ)，善于發(fā)現(xiàn)病人的成就，給予物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，鞏固訓(xùn)練效果；堅(jiān)持循序漸進(jìn)的形勢(shì)調(diào)整原則，注重適時(shí)、及時(shí)，有效的反饋原則，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性和參與意識(shí)，從而使患者主動(dòng)配合功能鍛煉，在癥狀恢復(fù)的基礎(chǔ)上使生活質(zhì)量大幅度提升，這與護(hù)理人員精心的鍛煉安排有著密不可分的聯(lián)系。同時(shí)我們?cè)僮o(hù)理中嚴(yán)格遵循心理咨詢的一般要求，掌握溝通技巧，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)交流，不斷提高治療效果與生活質(zhì)量，本文結(jié)論與上述殷麗琴、張卿學(xué)者的研究成果高度一致。充分說(shuō)明了認(rèn)知調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者的癥狀緩解、生活質(zhì)量改善均可起到重要作用。

綜上所述，認(rèn)知訓(xùn)練作為一種輔助治療技術(shù)，可以有效改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能[17]，使患者能夠維持正常的日常生活和良好的人際交往，減少疾病復(fù)發(fā)，且相對(duì)藥物治療而言其不良反應(yīng)較小，具有良好的推廣應(yīng)用前景。然而，由于目前仍處于探索性研究設(shè)計(jì)的目的，研究成果的準(zhǔn)確性還有待商榷，需要更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)我們的結(jié)果，調(diào)查認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)護(hù)理干預(yù)的長(zhǎng)期影響。