瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的臨床效果及安全性研究

周 奕 彭錦燕 黎雪麗

廣東省東莞市東城醫院婦產科，廣東東莞 523000

剖宮產是臨床處理難產的一類重要方法，能夠保證難產母嬰的健康，改善分娩結局。近些年因為剖宮產技術的提升，產婦不愿意忍受疼痛，越來越多的產婦傾向于選擇剖宮產，導致剖宮產在分娩中所占的比重越來越高[1-2]。剖宮產術后再次妊娠的分娩方式具體有兩種，一種是剖宮產術后再次妊娠陰道試產，一種是選擇性再次剖宮產（ERCS）。由于產婦體質不同、適應證不同、技術設備水平存在差異，所以剖宮產術后再次妊娠陰道試產的成功率在60%～80%不等，同時發現經陰道試產后發生子宮破裂的風險不足1%，不過這一風險會較選擇性再次剖宮產稍高。研究顯示，有剖宮產史的孕婦進行完全性產前評估，在排除風險的基礎上，是可以選擇陰道試產的，并且認為經陰道分娩成功的患者可以明顯減少剖宮產[3-4]。本研究以我院2016年8月～2018年7月50例瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩患者及50例足月經陰道分娩的初產婦為對象，具體分析瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的臨床效果及安全性。

表1 兩組第一、第二、第三及總產程比較（x ± s，h）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年8月～2018年7月中的50例瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩患者為觀察組，選取同期足月經陰道分娩的初產婦50例為對照組。觀察組平均年齡（32.3±5.4）歲，平均孕周（39.524±1.165）周；對照組平均年齡（27.6±5.1）歲，平均孕周（39.591±1.234）周。觀察組全部患者接受輔助檢查顯示子宮下段延續性良好，不存在缺陷瘢痕，瘢痕部位不存在胎盤附著；距離上次剖宮產時間在2年或更高。對照組均為單胎妊娠，經陰道分娩的初產婦，不存在子宮手術史；研究經醫院倫理委員會批準，且經患者知情同意。兩組產婦孕周、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

孕37周時檢查顯示下段子宮壁厚度＞3.5mm，回聲層次連續性好，愈合良好，保證符合經陰道試產指證后進行陰道試產，指征包括不存在剖宮產指征；子宮瘢痕愈合良好；超聲檢查胎兒預計體質量＜3.5kg，孕婦宮高+腹圍＞144cm，胎兒雙頂徑＜9.5cm；與前次剖宮產間隔時間＞2年。試產中如出現產程進度緩慢、胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況，馬上轉為剖宮產方式分娩。

1.3 觀察指標

收集患者詳細臨床資料進行對照分析，包括兩組產程時間：總產程、第一產程、第二產程、第三產程的時間；兩組分娩相關并發癥發生情況，包括子宮破裂、產后出血、胎盤粘連、新生兒Apgar評分；兩組新生兒窒息發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產程時間比較

觀察組總產程、第一產程、第二產程、第三產程均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組分娩出血量及新生兒5分鐘Apgar評分比較

觀察組、對照組分娩時出血量差異不明顯，兩組新生兒5分鐘Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組分娩時出血量、新生兒5分鐘Apgar評分比較（x ± s）

2.3 兩組產后出血率比較

觀察組產后出血率為6.00%，對照組產后出血率為4.00%，兩組產后出血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產后出血率比較

2.4 兩組分娩并發癥發生率比較

觀察組胎盤粘連、子宮破裂、新生兒窒息發生率均略高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組分娩并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮指的是子宮內膜、子宮肌層、漿膜層其中一層或者層由于不同原因受到創傷而形成瘢痕的子宮[5]。宮角部妊娠手術史、既往剖宮產史、子宮破裂史、子宮肌瘤剔除術史、子宮畸形矯治術史、子宮穿孔史等都是導致瘢痕子宮出現的影響因素，其中剖宮產史是出現率最高，也是最主要的影響因素[6]。

剖宮產是臨床處理難產問題的重要方法，且能夠保證母嬰生命安全，減少母嬰死亡率，在20世紀80年代，剖宮產率低于5%，而且直到1990年，剖宮產率也沒有超過10%。在1990年之后的20年間，剖宮產率逐漸升高到50%左右[7]。2016年開始，我國開放了二胎政策，使得大部分處于育齡期的女性都選擇再次妊娠，但是隨之而來的也顯示了其他問題，具體體現為既往為剖宮產的患者再次妊娠后分娩方式的選擇。因為上一次接受剖宮產妊娠，所以醫生會擔心陰道分娩可能誘發子宮破裂，所以大多數出現瘢痕子宮再次妊娠的患者都會繼續通過剖宮產完成妊娠終止，這樣使得剖宮產率更為提高[8-9]。

當前已經發現，瘢痕子宮是產科剖宮產進行的最重要原因，這一比重達到20%以上[10]。所以，怎樣減低瘢痕子宮剖宮產率，是當前各個方面都非常關注的問題。當前由于科學技術水平的不斷提升，逐漸更多的學者認為一次剖宮產、次次剖宮產這一理念具有不當性，提出了剖宮產術后行陰道分娩這一新理念，不過因為子宮下段存在手術瘢痕，在再次妊娠實施陰道分娩期間可能出現瘢痕破裂，如出現瘢痕破裂，會嚴重影響患者及技術的身心狀態，也會明顯增加其經濟負擔[11-12]。另外還會明顯增加子宮破裂發生的可能，明顯增加圍產期的發病率，對剖宮產后陰道分娩的舒適性、安全性產生影響[13]。

為了提升瘢痕子宮陰道分娩成功率，應該嚴格掌握適應證，包括前一次剖宮產手術與這一次妊娠的時間間隔在2年甚至更高；已經不存在前一次剖宮產的原因，本次妊娠不存在剖宮產指征；前一次手術切口不處于子宮體部，呈現良好愈合，不存在并發癥；本次妊娠預計胎兒重量不超過3500g，且發育方面不存在異常；產科檢查各項結果均合格，胎頭入盆，胎位以及胎心均良好；子宮下段有良好延續性，不存在缺陷瘢痕[14-15]。

本研究結果顯示，觀察組總產程、第一產程、第二產程、第三產程均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組、對照組分娩時出血量以及新生兒5分鐘Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩不會影響產程進展，且不會明顯增加分娩中的出血量，不會增加新生兒窒息的可能。本研究觀察組產后出血率為6.00%，與對照組產后出血率4.00%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩不會增加產后出血的風險性。觀察組胎盤粘連、子宮破裂、新生兒窒息發生率分別為8.00%、2.00%、4.00%，略高于對照組4.00%、0、2.00%，差異無統計學意義（P＞ 0.05），表明瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩不會明顯增加母嬰不良結局的發生，不會明顯影響分娩安全性。通過總結關于剖宮產術后陰道分娩可行性的研究，認為可提升瘢痕子宮陰道分娩成功率的條件包括以下：前一次剖宮產手術與這一次妊娠的時間間隔在2年甚至更高；已經不存在前一次剖宮產的原因，本次妊娠不存在剖宮產指征；前一次手術切口不處于子宮體部，呈現良好愈合，不存在并發癥；本次妊娠預計胎兒重量不超過3500g，且發育方面不存在異常；產科檢查各項結果均合格，胎頭入盆，胎位以及胎心均良好；子宮下段有良好延續性，不存在缺陷瘢痕；提前告知產婦本次陰道分娩可能存在的不良結局，提前告知產婦及家屬子宮破裂出現的可能，爭取產婦及家屬的知情同意。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩具有可行性，且分娩安全性能夠保證，因此只要患者符合試產條件，應該進行充分的試產，以減少剖宮產率，提升母嬰安全。