孕早期空腹血糖篩查妊娠期糖尿病的臨床價(jià)值

劉汝峰

廣東省佛山市南海區(qū)南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528211

（gestational diabetes mellitus，GDM）在臨床婦產(chǎn)科較為常見，是指妊娠期發(fā)生的糖耐量異常。我國(guó)GDM的發(fā)病率為10%～30%[1]，GDM可引起多種不良圍產(chǎn)期結(jié)局，因此，早期發(fā)現(xiàn)GDM，并及時(shí)干預(yù)對(duì)提高妊娠結(jié)局有重要意義。孕早期血糖濃度被認(rèn)為具有潛在的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，既往研究顯示[2]，孕16周空腹血糖，75g-2h OGTT或50g-1h葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）對(duì)GDM具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而這些研究均早于現(xiàn)行GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布之前，對(duì)于新的國(guó)際妊娠期糖尿病專家組（the international association of diabetes and pregnancy study groups，IADPSG）可能并不適用。本研究中于2017年1～6月對(duì)我院接收的GDM患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討在GDM現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)下，孕早期空腹血糖對(duì)GDM的臨床價(jià)值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～6月我院接收的80例妊娠期糖尿病患者，將其作為觀察組。同時(shí)選擇健康孕婦80例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铮环置湓兄堋?8周；無(wú)孕前糖尿病；無(wú)腎病、原發(fā)性高血壓及甲狀腺功能異常等內(nèi)科疾病。

1.2 方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采集患者的年齡、身高、孕早期體重等基本信息，以及孕早期（≤13周）空腹血糖值。實(shí)驗(yàn)室檢查：采用邁瑞的BS-820全自動(dòng)生化儀測(cè)定糖化血紅蛋白、血紅蛋白（Hb）及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlC）等。妊娠24～28周的75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）：孕婦于 24～ 28周來(lái)院常規(guī)進(jìn)行75gOGTT檢查，檢查前連續(xù)3d正常飲食，禁食至少8h進(jìn)行檢查。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服300mL 75g葡萄糖的液，分別抽取孕婦空腹前及服用葡萄糖1、2h的靜脈血，放入含有氟化鈉的試管中，利用葡萄糖氧化酶法以邁瑞B(yǎng)S-820全自動(dòng)生化儀測(cè)定血糖水平。

1.3 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

GDM診斷參照IADPSG標(biāo)準(zhǔn)[3]：首先進(jìn)行50gGCT檢測(cè)，50gGCT血糖不低于11.1mmol/L，檢測(cè)其FPG，結(jié)果異常則診斷為GDM；若空腹血糖正常，行75gOGTT，服葡萄糖后1、2h血糖值及空腹血糖值分別小于10.0、8.5、5.1mmol/L，任意一點(diǎn)血糖值異常者則可確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建立（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，對(duì)曲線下面積（AUC）進(jìn)行計(jì)算，獲得不同界限值點(diǎn)的特異度及靈敏度，最佳診斷界值點(diǎn)利用約登（youden's index，Youden）指數(shù)法獲取，采用非條件Logistic回歸模型來(lái)分析首次產(chǎn)檢空腹血糖對(duì)GDM的影響，并計(jì)算OR值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本情況比較

觀察組孕婦孕前平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡均較對(duì)照組明顯要大（P＜0.05），觀察組首次檢測(cè)空腹血糖平均孕周與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異性（P＞0.05），觀察組孕婦孕早期空腹血糖平均值較對(duì)照組明顯要高（P＜0.05）。觀察組患者孕早期血壓值、孕早期Hb均較對(duì)照組明顯要高（P＜0.05），兩組孕早期HbA1C比較無(wú)明顯差異性（P＞0.05），見表1。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸，結(jié)果顯示，孕早期空腹血糖、年齡是以GDM發(fā)生的主要因素，其中孕早期FPG每增加一個(gè)單位，則妊娠期糖尿病的發(fā)生危險(xiǎn)就增加 3.44倍（P=0.000），見表2。

表2 多因素對(duì)GDM的影響

2.2 孕早期診斷GDM的臨床價(jià)值

根據(jù)GDM診斷結(jié)果及孕早期空腹血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果建立空腹血糖ROC曲線，見圖1。FPG診斷GDM 的 ROC AUC為 0.821[P=0.000，95% 可信區(qū)間（95%CI）為 0.766～ 0.875]。Youden指數(shù)根據(jù)FPG在不同界限值點(diǎn)的特異度及靈敏度進(jìn)行計(jì)算，Youden指數(shù)最大為0.480，對(duì)應(yīng)的妊娠早期FPG診斷GDM的診斷闕值點(diǎn)為4.85mmol/L，其特異度為81.3%，靈敏度為68.8%，見表3。

圖1 用于GDM診斷的孕早期FPG ROC曲線

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活方式、膳食結(jié)構(gòu)的改變以及肥胖/超重婦女比例的增加，導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生率不斷增高[4-5]。孕早期高血糖可造成胎兒畸形、自然流產(chǎn)和胎兒發(fā)育異常等，孕中后期高血糖可導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育成熟受累、巨大兒、低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、低鈣血癥、低血糖等。另外，暴露于高糖環(huán)境的子代將來(lái)發(fā)生糖尿病、肥胖等代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)也增加[6]。因此，在妊娠早期對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行篩查，且進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)提高妊娠結(jié)局具有重要意義。

表3 不同空腹血糖診斷界值時(shí)的特異度和靈敏度及Youden值

FPG是一種篩查或診斷方法，具有依從性好、可操作強(qiáng)、價(jià)格低廉、易被孕婦接受、可重復(fù)率高等優(yōu)點(diǎn)[7]。王秋菊等[8]的研究也認(rèn)為早孕期FPG檢測(cè)是必要的。本文利用ROC曲線評(píng)價(jià)孕早期空腹血糖值對(duì)妊娠期糖尿病的早期診斷價(jià)值。ROC曲線是反映特異性和敏感性的連續(xù)變量綜合指標(biāo)，是用于評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的最佳指標(biāo)，不受診斷界值和患病率的影響，目前在臨床診療及人群篩檢研究中應(yīng)用廣泛。Youden指數(shù)是用于評(píng)價(jià)試驗(yàn)真實(shí)性的指標(biāo)，試驗(yàn)真實(shí)性與指數(shù)值間呈正相關(guān)關(guān)系。而ROC曲線下面積能反映診斷試驗(yàn)的價(jià)值大小，還能選取最合適的截?cái)帱c(diǎn)，取得最優(yōu)的特異度與靈敏度[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，正常妊娠婦女的空腹血糖水平隨著孕周的增加而呈下降趨勢(shì)，而GDM婦女在孕早期較正常妊娠婦女，其空腹血糖水平相對(duì)升高。本次研究顯示，觀察組孕婦的孕早期FPG較對(duì)照組孕婦明顯要高（P＜0.05），差異具有顯著性，與上述結(jié)果相似，且將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸，結(jié)果顯示，孕早期空腹血糖、年齡是以GDM發(fā)生的主要因素，其中孕早期FPG每增加一個(gè)單位，則妊娠期糖尿病的發(fā)生危險(xiǎn)就增加3.44倍，該結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。關(guān)于空腹血糖篩查GDM的臨界值，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。有學(xué)者根據(jù)IADPSG標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕早期FPG切點(diǎn)為5.1mmol/L的敏感度為29.0%，特異度為94.5%，當(dāng)切點(diǎn)為4.4mmol/L時(shí)，敏感度為83.8%，特異度為36.9%，從以上數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，隨著空腹血糖水平的升高，GDM的特異度逐漸升高，而靈敏度逐漸降低，該結(jié)論與本文研究結(jié)果相一致[13]。肖嵐等[14]發(fā)現(xiàn)目前尚未找到特異度與敏感度均高的臨界值。本研究中通過建立妊娠早期空腹血糖診斷GDM的ROC曲線可知，其AUC為0.821，提示孕早期FPG檢測(cè)對(duì)妊娠期糖尿病有一定的診斷作用。當(dāng)Youden指數(shù)為0.480時(shí)為最大，對(duì)應(yīng)的孕早期FPG診斷GDM的截點(diǎn)值為4.85mmol/L，此時(shí)特異度為81.3%，靈敏度為68.8%。張玲等[15]也研究了妊娠6～24周時(shí)FPG與妊娠期糖尿病發(fā)生的關(guān)系，其ROC曲線顯示，當(dāng)FPG的切點(diǎn)值為4.6mol/L時(shí)，其特異度與靈敏度分別為60.0%與68.4%。與本研究中比較，特異度稍高，而靈敏度相當(dāng)，存在差異的原因可能為其入選孕婦的首次FPG檢測(cè)時(shí)間為6～24周，時(shí)間跨度較大有關(guān)。本研究中納入對(duì)象均為妊娠13周或以前進(jìn)行FPG的首次檢測(cè)，這有利于提高檢查結(jié)果的可靠性。

綜上所述，孕早期FPG對(duì)妊娠期糖尿病的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義，當(dāng)血糖值達(dá)4.85mmol/L及以上時(shí)，提示發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)較高，此時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)，控制血糖，使妊娠期糖尿病的發(fā)生率降低[16]。