頸動脈支架置入術對頸內動脈狹窄伴血管性認知障礙的療效研究

林惠賢 岑雄圖 文 學 黃光位 梁獻升

廣東省陽江市人民醫院神經內科，廣東陽江 529500

目前研究表明，動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄與血管性認知障礙有著密切關系，能引起并加重血管性認知障礙。其機制主要與大腦長期低灌注、神經細胞慢性缺氧所致的損傷及代謝障礙、急性缺血性腦血管病的反復發生等有關。頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）是目前治療頸動脈狹窄的重要方法，可有效改善腦灌注、減少缺血性腦卒中的發生。有研究表明，通過CAS解除頸動脈狹窄，術后患者的認知功能得到改善，但此類報道尚很少，且缺少對照研究，其具體改善情況及相關機制尚在初步探索。本研究通過觀察2017年8月～2018年8月我院收治的重度頸內動脈狹窄伴血管性認知障礙患者行CAS前后不同時期的認知功能變化情況，并與常規內科藥物治療組相比較，旨在進一步探討CAS對頸內動脈狹窄伴血管性認知障礙患者認知功能的改善效果及相關機制，為頸動脈狹窄相關認知障礙的早期治療提供更好的臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年8月我院收治的重度頸內動脈狹窄伴血管性認知障礙患者共80例作為研究對象。納入標準：（1）所有患者均經過數字減影血管造影（DSA）確診，單側頸內動脈狹窄70%～99%，其余各腦供血動脈狹窄程度≤50%；（2）符合血管性認知障礙的診斷標準，簡易智能精神狀態量表（MMSE）或蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分＜26分；（3）年齡55～75歲。排除標準：（1）既往有顱內出血、顱腦外傷、顱腦腫瘤、顱腦手術等病史；（2）既往有非頸內動脈系統腦梗死病史；（3）缺血性腦卒中急性期內；（4）非血管性認知障礙，如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病、中毒、癲癇、神經系統感染性疾病、精神心理疾病、嚴重代謝性疾病引起的認知障礙等；（5）嚴重視、聽、言語功能障礙等不能配合完成認知功能測定；（6）正在使用影響認知功能的藥物，如鎮靜藥、安理申等。病例分組：其中40例同意接受頸動脈支架置入術的患者作為治療組，40例無手術治療意向的患者作為對照組。本研究通過醫院倫理學委員會批準，入組前所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前的一般資料比較

表2 兩組患者治療前后簡易智能精神狀態量表（MMSE）評分比較（x ± s）

1.2 治療方法

對照組按照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[1]進行常規藥物治療。包括：他汀類、抗血小板藥物的合理應用、危險因素的控制（控制血壓、血糖、體重，戒煙等）。治療組在常規藥物治療基礎上，排除手術禁忌癥并簽署手術知情同意書后進行頸動脈支架置入術。頸動脈支架置入術方法：（1）所有入組支架治療組的患者均符合《頸動脈狹窄診治指南》[2]的要求具備CAS適應癥，無手術禁忌癥。（2）術前3～5d均口服阿司匹林腸溶片（拜爾醫藥保健有限公司，J20171021）300mg+硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20180029]75mg，每天1次。手術過程：先行造影明確狹窄病變部位情況以及遠端血管側枝循環情況，在路徑圖引導下將8F導引導管送至狹窄處下方，越過狹窄遠端釋放腦保護裝置，嚴重狹窄者先用球囊預擴張，將支架定位到狹窄處，造影證實位置無誤后釋放支架，再行造影確定殘余狹窄≤50%。術后口服阿司匹林腸溶片100mg+硫酸氫氯吡格雷片75mg，每天1次，3個月后長期口服阿司匹林腸溶片100mg/d或硫酸氫氯吡格雷片75mg/d。

1.3 觀察指標

在治療前及治療后1、3個月分別對兩組患者通過簡易智能精神狀態量表（MMSE）[3]、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[4]測定評價認知功能，觀察認知功能的變化情況。治療后3個月時對兩組患者行頸血管彩超復查頸內動脈狹窄程度。

1.4 統計學處理

應用SPSS22.0統計軟件處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前的一般資料比較

兩組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后認知功能評分比較

治療組治療后1、3個月的MMSE評分比治療前均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療后各時期的MMSE評分與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后1、3個月治療組MMSE評分均比同期對照組提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表3 兩組患者治療前后蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分比較（x ± s）

治療組治療后1、3個月的MoCA評分比治療前均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療后各時期的MoCA評分與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后1、3個月治療組MoCA評分均比同期對照組提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 嚴重并發癥發生率

治療期間兩組均無出現腦出血、腦梗死等嚴重并發癥。治療后3個月時治療組血管再狹窄發生率為0。

3 討論

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment）是以各類腦血管病（腦梗塞、腦出血、慢性腦缺血和白質變性等）及腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）為病因引起的一類涉及輕度到重度認知功能受損的綜合征[5]。具體表現在記憶、執行、語言、視空間、計算和理解判斷等多個方面的能力受損，往往伴有性格或行為的異常以及日常生活中自理能力和社交減退。目前對血管性認知障礙的診斷需要綜合分析，血管源性疾病的基礎、臨床表現、神經心理學檢查、實驗室檢查和影像學檢查等都是必不可少的方面，而神經心理學評估是早期識別和診斷認知障礙的重要工具，也是監測療效和病情轉歸的主要依據。最常用的評估方法有簡易智能精神狀態量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）等。血管性認知障礙發展到重度認知受損（血管性癡呆）臨床治療效果差，嚴重影響患者的生存質量，給家庭和社會醫療資源造成沉重的負擔。因此，如何指導臨床在認知障礙的早期及時進行有效干預，減緩或阻止疾病發展進程，改善患者認知功能，降低重度認知障礙（血管性癡呆）的發生率，是當前各國學者研究的重大課題。

多項國內外研究表明，頸內動脈狹窄與血管性認知障礙存在密切相關性[6-8]。四川的一項橫斷面調查顯示，65～85歲人群頸動脈狹窄的發生率高達51%，而當中17.7%的患者存在血管性認知障礙。國內吳迎春等[9]結合國內外相關研究作出綜述：頸內動脈狹窄患者可能普遍存在不同程度的認知功能障礙。有國外研究表明，動脈粥樣硬化引起的頸內動脈狹窄是血管性認知障礙的獨立危險因素[10]。頸內動脈狹窄引起并加重認知障礙的機制目前尚未完全明確，其可能的原因包括：（1）嚴重頸動脈狹窄引起大腦長期、廣泛的低灌注狀態，腦細胞處于慢性缺血缺氧狀態，對缺血缺氧敏感性高的組織如額顳葉、海馬的神經元受損，促進β-淀粉樣蛋白異常積累、神經毒性代謝產物及tau蛋白等生成，加劇了神經元變性、凋亡的進程[11]，導致認知功能逐漸受損；（2）頸動脈狹窄引起大腦長期灌注不足，出現腦白質變性、神經膠質增生、神經纖維脫髓鞘、軸索變性等，導致局部炎癥反應、阻斷神經信息傳導通路，破壞了正常腦組織結構，加重認知障礙[12]；（3）頸動脈粥樣硬化的不穩定斑塊脫落形成微栓子，導致遠端血管動脈到動脈栓塞，導致反復多發性腦梗塞或短暫性腦缺血發作，加重認知障礙[13]。

目前，頸動脈狹窄的治療方法包括藥物治療、頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）。由于頸動脈支架置入術安全性好、療效確切、創傷小、恢復快等優點，目前已成為國內治療頸動脈狹窄的主要手段。國內代鳴明等[14]研究表明：不同年齡段頸動脈狹窄患者CAS后隨訪1年時血流動力學均得到改善，表現為各組RI、PSV降低，PSV增快，CVR（腦血管反應性）改善，而CVR作為反映腦儲備功能的重要指標，其降低是腦梗塞的獨立危險因素。該研究結果更提示低年齡患者（＜60歲）短期改善更顯著，提示近期獲益明顯。

本研究結果表明，頸動脈支架置入治療組治療后1、3個月的MMSE、MoCA評分比治療前均有提高（P＜ 0.05），且治療后 1、3個月 MMSE、MoCA評分均比同時期單純內科藥物治療組有所提高（P＜0.05），說明頸動脈支架置入術對改善重度頸內動脈狹窄伴血管性認知障礙患者的認知功能有顯著療效。分析其機制在于：CAS能有效解除頸動脈嚴重狹窄，改善腦血流動力學，減少低灌注對神經細胞的慢性損害及減少缺血性腦卒中的發生，并通過腦組織血流重建促進神經組織修復及再生，從而有效地控制并改善認知障礙。而常規內科藥物治療雖然通過穩定斑塊、降低血液粘度等機制有效減少后續缺血性腦血管事件的發生，有利于阻止認知功能的惡化，但未能立即改變腦血管嚴重狹窄的狀況，腦灌注未能在短期內得到改善，因此未能改善認知功能[15]。且本研究在術后1、3個月的較短時期內即表現出認知功能有效改善的良好結果，考慮與本研究入組患者的平均年齡偏小、血流動力學短期改善顯著有關，提示腦血流動力學的改善與血管性認知障礙改善可能存在正相關。

本研究結果表明，頸動脈支架置入術對頸內動脈重度狹窄伴血管性認知障礙患者認知功能的改善效果良好，且無嚴重不良反應發生。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，且未對認知功能評定的各個分項進行深入分析，存在局限性，需待后續研究繼續完善。