運用PDCA提升門診處方合格率

鄭露露，胡 鍇

近幾年，伴隨我國醫藥衛生事業的不斷發展，處方質量問題越發受到重視。原衛生部在2010年頒布了《醫院處方點評管理規范》，對各級醫院提出了明確要求，要求其建立處方點評組織，使處方點評工作規范開展，提高處方質量。2018年6月29日國家衛生健康委員會辦公廳頒布了《醫療機構處方審核規范》(國衛辦醫發〔2018〕14號)，通過規范處方審核行為，提高處方審核的質量和效率，促進臨床合理用藥。處方點評工作在醫院中開展多年，但因方法不合理，效果不顯著，門診處方合格率也一直較低。PDCA作為一種循環過程，在所有管理活動中，主要為管理質量與管理效益提高開展的計劃、實施以及檢查等相關工作[1]。楊香瑜等[2]經過2輪PDCA循環管理干預，使得醫院重點監控藥品應用更加合理；黨宏偉等[3]運用此方法建立了門診處方質量管理的長效機制，極大的提高了門診處方合格率；王靈麗等[4]利用PDCA循環管理法在藥劑科藥品服務中，顯著提高了藥品的管理效果，改善了處方的執行情況。可見，PDCA循環在我國醫院管理領域應用廣泛，成效顯著。我院自從2015年底開展醫院評審準備工作以來，對門診處方進行專項整治，其合格率有所上升，但仍未達標。為進一步提升門診處方合格率，開展本次PDCA。

1課題的選定(Plan階段)

1.1擬定主題 運用PDCA管理工具提升門診處方合格率。

1.2組建PDCA質量改進小組 醫院成立了由藥學分管院長任組長，成員由醫院質控、醫務、藥學、微生物學等管理部門成員及相關醫學專家組成的醫院處方點評專家組，并成立了醫院處方點評工作小組，具體負責日常性的點評工作。組員分工見表1。

表1 處方點評工作小組

1.3擬定計劃 具體活動計劃實施參見表2。

1.4現狀調查 根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、衛辦醫政發【2009】38號文件《抗菌藥物臨床應用管理辦法》以及《醫院處方點評管理規范(試行)》等法律法規、規章制度，抽取我院2017年7月～2017年12月共計600張處方進行點評。點評結果如圖1所示。

表2 提升門診處方合格率活動計劃表

圖12017年6月～12月門診處方合格率

由上圖中可以看出，我院處方最高合格率為2017年10月，合格率為87%，未達到評審標準。結果不容樂觀。

1.5問題類型 上述處方不合理情況主要表現在處方書寫規范性上，例如處方前記中缺乏年齡、診斷，慢病超長用藥未注明原因等。此外，未注明用法用量或用法用量錯誤也較常見，單張處方超過五種藥物、超適應癥用藥也有發現，具體見表3。

表3 門診處方不合理情況

依據表3制作我院門診處方存在問題的柏拉圖，見圖2。我院門診處方不合格問題主要表現在缺診斷或字跡難以辨認、超7天用量未注明理由、未注明用法用量或用法用量錯誤等。

1.6目標值設定 依據《二級醫院評審標準實施細則(2012年版)》，設定我院門診處方合格率≥95%。

圖2柏拉圖

1.7原因分析 采用頭腦風暴法對門診處方合格率低的原因進行分析，繪制魚骨圖，見圖3。

1.8對策擬定 針對處方不合格的主要原因按照5W1H方法制定質量改進計劃及解決措施，見表4。

圖3我院門診處方合格率低的原因

表4 提升門診處方合格率改進對策表

2實施改進(Do階段)

2.1完善相關管理制度

1、修訂《〈處方管理辦法〉實施細則》，《處方點評制度及實施細則》，調整點評專家庫成員。

2、制定《處方審核調配制度》、《處方質量管理通報制度》。

3、制定《臨床合理用藥制度》、《醫院輔助性藥物臨床應用管理規定》、《超說明書用藥管理規定與程序》。

4、調整《藥品動態監測和超常預警管理制度》，修訂《抗菌藥物臨床用藥評價方法》。

2.2加強法律法規、合理用藥等培訓 醫院要定期組織全院醫務人員學習相關法律法規，加強廣大醫務人員合理用藥培訓工作。培訓內容主要包括《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及臨床診療指南和處方集、臨床路徑、以及藥品說明書等。

2.3加強用藥監督(事前、事中、事后)

1、與醫院計算機科室溝通，通過系統設置，前記不全的處方，系統將提示不能保存提交并采用人機對話的模式告知處方者原因，出現未填診斷的處方采用系統攔截的模式不能生成電子處方，并出現對話框提示，告知處方者該處方存在的問題。

2、合理用藥系統盡快投入臨床使用，將超用法用量或超適應癥用藥、有配伍禁忌等處方及時進行提醒或攔截。

3、處方點評系統加快上線進度，能抽查更多的處方及時進行反饋。

4、醫院處方點評工作組每月組織處方點評，對點評情況進行全院通報，對不合理處方進行公示。

3效果檢查(Check階段)

3.1藥劑科在醫務科、門診辦公室的協作下對2018年1月-6月份門診處方進行抽查追蹤檢查，每月抽取100張，共計600張處方進行點評，合格處方512份，合格率為85.33%，較2017年7月-12月份的77.83%顯著上升。

3.22018年1月-6月門診處方合格率整體呈上升趨勢，其中2018年5月份處方合格率為95%，2018年6月份處方合格率為96%，已達到目標值，見圖5。

圖52018年1月-6月門診處方合格率

3.32018年上半年與2017下半年相比數據 2018年1月至6月份，門診處合格率呈持續上升趨勢，其中5、6月份已經達到目標值水平，與2017年7月至12月份相比較效果明顯，見圖6。

圖62018年上半年與2017下半年門診處方合格率比較

4總結(Action階段)

4.1全院門診處方合格率明顯下降 從本次PDCA整體效果來看，2018年1月至6月門診處方合格率為85.33%，較2017年7月至12月77.83%的合格率顯著上升，但仍未達到95%的目標值水平。但2018年上半年1月到6月使用率呈上升趨勢，其中5、6月份合格率分別為95%、96%，已經達到了目標值水平，說明我們改進初顯成效。

4.2建立門診處方合格管理的長效機制 修訂了《〈處方管理辦法〉實施細則》、《處方點評制度及實施細則》、《處方質量管理通報制度》等相關的管理制度，調整了點評專家庫成員，規范了處方調劑操作流程。通過醫院藥事管理與藥物治療學委員會制定了處方質量控制指標，要求臨床科室對處方進行質控。通過院科兩級對處方進行管理，對存在的問題進行持續改進。

4.3臨床藥師參與臨床實踐，促進臨床合理使用藥物的能力提升 臨床藥師積極參與臨床實踐，通過參與臨床科室查房、重點病例討論、臨床會診、指導臨床醫師合理用藥，并在每季度召開臨床交流會，促進多部門協調。從而使得我院臨床藥事管理進入一個良性循環階段。

4.4進入下一輪PDCA循環 通過本輪PDCA循環，我院門診處方合格率顯著上升，但最終5、6月份結果僅僅是剛剛達到目標值水平，依照目前我院的實際情況來看，還有提升的空間，因此下一輪的PDCA循環的主題仍是提升門診處方合格率。另外，針對我院門診患者抗生素的使用率，下一輪可增加相關課題：降低門診患者抗生素使用率。