纖維乳腺導管鏡在乳頭溢液中的診斷價值

鄒沅曄，覃 羅，蔣金志，張 梅，吳 畏，周賢鋒，邱冬梅

近年來, 乳管內病變發病率逐漸增高, 乳頭溢液是乳管內病變的主要表現, 乳頭溢液中乳腺癌發病率占4%～31%[1], 因此通過乳頭溢液檢查診斷乳管內病變, 尤其對發現早期乳腺癌有重要意義[2]，目前診斷此類疾病的方法大多采用FDS、乳管造影檢查、溢液涂片細胞學檢查、高頻B超掃描等。纖維乳腺導管鏡(fiber ductoscopy，FDS)可直視下觀察導管內情況，故其為乳頭溢液的患者提供了一種全新的檢查方法和治療手段，近些年來也成為了乳頭溢液的主要檢查方法。本研究對我院采用纖維FDS檢查的250例乳腺溢液病例的資料進行回顧性研究與分析, 并分析纖維FDS診斷的典型圖像特征區別導管良性病變及惡性病變的能力。以期為臨床處理、早期發現和減少乳腺癌漏診提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-07至2018-07乳腺外科檢查成功的250例乳頭溢液患者,均為女性，年齡18～65歲，中位年齡35.2歲,單乳房單乳孔235例, 單乳房多乳孔11例, 雙乳房單乳孔4例。發病時間長短為1個月～6年，臨床上均未捫及明顯腫塊。乳頭溢液性質中，漿液樣溢液123例(49.2%)，血性溢液97例(38.8%)，乳汁樣溢液17例(6.8%)，渾濁溢液13例(5.2%)。其中導管內占位性病變且有病理報告97例，排除FDS檢查失敗的患者，捫及明顯乳房包塊的患者，導管內占位病變者無確診病理報告。

1.2 方法 取平臥位，患側乳房常規消毒鋪巾，乳頭消毒后用濕棉片局部濕敷。擠壓乳頭找到溢液導管，導管鏡插入溢液導管，邊進鏡，一邊通過顯示器觀察導管內的情況。發現病變后，記錄病變導管的形態特征和病變部位后，取出乳腺導管鏡，排空乳管內空氣和液體，乳頭消毒包扎。所有導管占位性病變手術均采用亞甲藍法乳腺導管(區段)切除術、術中冰凍術, 如果是惡性, 行乳腺癌適宜手術治療。所有切除的組織均進行病理檢查，診斷的金標準為術后石蠟切片結果。

1.3 觀察指標 主要觀察指標為管壁情況、瘤體所在的位置、瘤體帶蒂情況、病變數量、瘤體表面情況、瘤體顏色、導管末端出血情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 軟件進行統計處理，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，鑒別良惡性能力大小采用ROC曲線，曲線下面積越大，表示鑒別良惡性能力越強，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 FDS診斷結果 250例均檢查成功，診斷為乳腺導管擴張癥65例(26.0%)，乳腺導管炎82例(32.8%)，乳管內占位性病變97例(38.8%)，未發現異常6例(2.4%)。乳管內占位性病變中病變深度位于Ⅰ級導管的35例，Ⅱ級導管27例，Ⅲ級導管26例，Ⅳ級導管9例。導管占位性病變均進行乳腺腺葉切除。FDS診斷占位性病變的符合率見表1。FDS鑒別診斷乳腺良惡性的靈敏度為73.3%(11/15),特異度為89%(73/82)。導管內乳頭狀瘤及導管內癌病理圖(圖1)。

表1 250例乳頭溢液患者經FDS診斷與術后病理診斷符合率 (n)

圖1 乳腺癌病理特點 (HE，×200)

2.2 導管癌與良性占位鏡下特征比較 管壁是否光滑、瘤體是否帶蒂、瘤體表面是否有顆粒、瘤體顏色區別、末梢出血量的多少在非導管癌與導管癌中具有明顯的差異性，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。瘤體所在位置及病變數量多少在導管癌與非導管癌中差異無統計學意義。

表2 FDS下各特征表現在導管癌與良性占位中的差異

2.3 差異性鏡下特征性病變區別導管癌與良性占位 管壁是否光滑區別導管癌與非導管癌的ROC曲線下面積為0.79(圖2A)， 瘤體是否帶蒂區別導管癌與非導管癌的曲線下面積0.78 (圖2B)，瘤體表面是否有顆粒區別導管癌與非導管癌的曲線下面積0.75 ，瘤體顏色導管癌與非導管癌的曲線下面積為0.67 ，導管末梢是否大量出血區別導管癌與非導管癌的曲線下面積為0.64 。

圖2 鏡下特征性病變區別導管癌與導管癌結生成對角段的ROC曲線

3 討 論

乳頭溢液是乳腺疾病中常見的臨床癥狀，在導管內疾病的診斷中具有重要的意義，一般分生理性和病理性兩種類型，生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳現象、口服避孕藥或鎮靜藥引起的雙側或單側乳頭溢液，而病理性溢液是指非生理期情況下，與妊娠哺乳無關的一側或雙側來自一個或多個導管的自然溢液、間斷性或持續性從數月到數年的乳頭溢液[3]。病理性溢液是乳腺良惡性疾病的一種常見的臨床表現，研究表明病理性乳頭溢液約占乳腺疾病的23.35%～17.55%[4]，位居乳腺疾病常見癥狀第3位[5]，它對乳腺癌的診斷也具有一定的幫助，特別是血性乳頭溢液，故對非生理性乳頭溢液患者行FDS檢查，有助于乳腺癌的早期發現。研究表明病理性乳頭溢液患者中，早期乳腺癌5%～15%，導管內乳頭狀瘤占36%～52%[6]。本組病例中早期乳腺癌5.6%，乳頭狀瘤病33.2%，基本與文獻[6]一致。相較于超聲、乳管造影等只能間接地提供乳腺導管內部影像學信息，其準確率低，且術前無法對病變部位進行準確定位，造成了對正常腺體組織的過分切除，造成了創面增大，乳房外形變化等不利局面。FDS能夠在直視下觀察乳管壁及導管腔內情況，追蹤和記錄病變，并能發現彩超及乳管造影等檢查難以檢出的較小病變[7-10]。目前針對FDS下特征表現相關研究認為乳管擴張、管壁光滑或可見少量出血斑、管腔內僅見少量血跡、無活動性出血、單發、位于1級～2級乳管、黃色、球狀突向管腔、有蒂、末梢無或微小出血考慮良性表現[11]。形狀不規則、末梢出血明顯、多發、位于 3 級以下乳管或末梢、瘤體表淺、不規則、無蒂、沿管壁縱行擴展亦可沿管壁環行生長、灰白色或多彩、管壁粗糙、增厚、僵硬、彈性差或管壁表面有廣泛的出血斑，考慮惡性病變。本研究通過對250例乳頭溢液患者進行FDS檢查，發現有97例有占位性病變，其中在FDS下診斷為癌癥的患者為20例，良性病變77例，對占位性病變的患者均進行手術切除送病理檢查提示14例導管內占位為導管癌，FDS診斷導管癌與術后病理報告的符合率為70.0%，這與文獻[12-15]研究數據相吻合。FDS診斷乳頭狀瘤的符合率為80.3%，診斷乳頭狀瘤病的符合率為66.7%，FDS對占位性病變的診斷符合率為77.3%，FDS下誤診疾病主要集中為乳頭狀瘤和不典型增生(被定義為癌前病變，其形態學表現逐漸向癌靠攏[16])，與乳腺癌難以進行區別，這可能與部分乳頭狀瘤與乳頭狀瘤病不典型鏡下表現有關。

導管內良惡性病變一般會呈現不同的鏡下表現，本研究通過分析導管癌與導管內良性占位FDS下管壁、瘤體所在位置、病變數量、瘤體表面情況、瘤體顏色、導管末梢出血等表現，發現管壁光滑與否、瘤體帶蒂與否、瘤體表面顆粒、瘤體顏色、導管末梢是否大量出血在導管良惡性疾病中存在明顯的差異，這與文獻[17]分級系統中區別良惡性鏡下特征基本一致。但瘤體位于3級導管以下及瘤體是否多發，本研究并未在良惡性疾病中有明顯的區別，這與Mokbel分級系統有明顯差異，可能與本研究數據樣本量較小有關。本研究通過對良惡性疾病中存在差異的鏡下特征進行分析，發現管壁情況、瘤體是否帶蒂、瘤體表面是否有顆粒對良惡性導管占位區別作用的ROC曲線下面積均在0.75以上，而瘤體顏色及導管末梢出血在區別良惡性占位的ROC曲線下面積相對較小。故在診斷導管癌時管壁情況、瘤體是否帶蒂、瘤體表面是否有顆粒對我們區別良惡性疾病的作用較大，在診斷的時候需充分考慮，尤其是當上訴鏡下表象出現2～3項需警惕癌癥的發生，但瘤體顏色及導管末梢出血情況也不能忽視。所以對于FDS下良惡性疾病的診斷需綜合患者臨床表現、查體及鏡下表現綜合判斷，尤其對于特殊的鏡下表現應加以重視。

總之，本研究通過FDS對乳頭溢液的患者進行檢查，進一步說明FDS在乳頭溢液方面檢查價值，同時通過對比管壁情況、瘤體是否帶蒂、瘤體表面等鏡下表現在良惡性疾病中差異，并進一步分析各鏡下表現，區別導管內良惡性疾病的作用大小，這在以往的研究中較少涉及，故本研究為臨床早期發現導管癌提供了一定的價值，為降低乳腺癌的發病率和病死率都有一定的意義，下一步將擴大樣本進行更深入地研究。