不同中醫證型的前交叉韌帶損傷與繼發性軟骨損傷相關性研究

鄭維蓬， 劉治軍， 魏合偉， 萬雷， 黃旭東， 易志勇， 葉大林

（廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510375）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節重要的穩定結構，損傷后可以產生明顯的膝關節前向不穩，嚴重影響膝關節的功能，隨之繼發關節軟骨、半月板等主要結構損害，導致關節退變和骨關節病的發生[1]。關節鏡下的軟骨損傷的程度可以作為直觀反映膝關節ACL斷裂危害性的指標之一。本研究通過對ACL斷裂的患者進行中醫辨證分型，并對不同中醫證型ACL斷裂的關節鏡下軟骨損傷程度進行Outerbridge分級，探討不同證型的膝關節ACL斷裂與關節鏡下軟骨損傷的相關性，為ACL斷裂的中醫辨證及早期重建ACL的必要性提供客觀依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象所有病例均為2015年10月至2017年10月在廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院住院治療的ACL斷裂患者，共60例。根據中醫辨證分型分為氣滯血瘀型、筋脈失養型和濕阻筋絡型3個證型，每個證型各20例。所有患者均為運動損傷。不同證型患者治療前的年齡、性別、體質量、身高及損傷部位等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均在行關節鏡下自體腘繩肌腱ACL重建時鏡檢軟骨損傷情況。

1.2診斷標準西醫診斷標準：參照《中西醫結合運動創傷學》[2]中有關膝關節ACL斷裂的診斷標準。關節鏡下軟骨損傷程度采用Outerbridge分級[3]：0級：正常軟骨；Ⅰ級：軟骨腫脹、軟化；Ⅱ級：軟骨表面缺損＜軟骨全層50%；Ⅲ級：軟骨表面缺損＞軟骨全層50%，但軟骨下骨未裸露；Ⅳ級：全層軟骨缺損，軟骨下骨裸露或缺損。中醫辨證標準：參照高等中醫藥院校教材《中醫筋傷學》第2版（孫樹椿、孫之鎬主編，人民衛生出版社出版）[4]中的有關中醫辨證標準，分別辨證為氣滯血瘀型、筋脈失養型、濕阻筋絡型3型。

1.3納入標準①符合膝關節ACL斷裂的診斷標準；②年齡在17～40歲；③愿意接受關節鏡手術并且能夠配合研究的患者。

1.4排除標準①不符合診斷和納入標準者；②其他膝關節疾病或并發病影響到關節者，如類風濕性關節炎、化膿性骨關節炎、骨腫瘤、結核病、牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、創傷性關節炎等；③合并有心血管、腦血管、肺、肝、腎、造血系統、內分泌系統、惡性腫瘤等嚴重原發性疾病及精神病患者；④伴有其他關節如肘、踝、髖骨關節炎患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.5指標觀察

1.5.1 辨證分型 患者入院后，由兩名高級職稱醫師參照《中醫筋傷學》[4]及患者臨床癥狀、體征，四診合參，對患者進行中醫辨證分型，并將辨證結果分為氣滯血瘀型、筋脈失養型、濕阻筋絡型3種證型。

1.5.2 軟骨損傷病變分級 所有患者均行關節鏡檢查和治療，采用上述Outerbridge分級標準對關節鏡下觀察到的軟骨損傷程度進行分級，并記錄各數值。

1.6統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的處理分析。計量資料采用均數±標準差()表示，若資料符合正態分布且方差齊，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析，否則兩組間比較用LSD檢驗，多組間比較用非參數Kruskal-Wallis秩和檢驗；對于完全隨機設計下的計數資料的各組間差異采用多組頻數分布的χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種證型患者的平均病程比較表1結果顯示：各證型組間平均病程長短比較，氣滯血瘀型ACL損傷的平均病程較濕阻筋絡型和筋脈失養型短，差異有統計學意義（P＜0.01）；而濕阻筋絡型的平均病程較筋脈失養型略長，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 3種證型患者軟骨損傷程度分級情況比較表2和圖1結果顯示：3組患者的軟骨損傷程度根據Outerbridge分級，氣滯血瘀型患者以Ⅰ級和Ⅱ級為主，占95.0%；筋脈失養型患者以Ⅱ級和Ⅲ級為主，占80.0%；濕阻筋絡型患者以Ⅲ級和Ⅳ級為主，占85.0%；3種證型間軟骨損傷程度比較（非參數秩和檢驗），差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3濕阻筋絡型與其他兩種證型的軟骨損傷程度差異的LSD檢驗結果表3結果顯示：經LSD檢驗多重比較發現，濕阻筋絡型患者的軟骨損傷程度分級較氣滯血瘀型和筋脈失養型均高，差異均有統計學意義（P＜0.01），說明濕阻筋絡型患者的軟骨損傷程度表現最為嚴重。

表1 3種證型患者的平均病程比較Table 1 Comparison of the mean course of the disease in the patients with three syndrome types()

表1 3種證型患者的平均病程比較Table 1 Comparison of the mean course of the disease in the patients with three syndrome types()

①P＜0.01，與氣滯血瘀型比較

中醫證型氣滯血瘀筋脈失養濕阻筋絡平均病程（t/個月）0.36±0.10 7.30±1.21①8.88±1.81①F值15.549 P值0.000 0.335

表2 3種證型患者軟骨損傷程度分級情況比較Table 2 Comparison of Outerbridge grades of articular cartilage injury in the patients with three syndrome types n/例

表3 濕阻筋絡型與其他兩種證型的軟骨損傷程度差異的LSD檢驗結果Table 3 LSD test.Results for the type of dampness blocking tendons and collaterals with other two types

圖1 膝關節ACL斷裂繼發軟骨損傷情況Figure 1 ACL break of knee joint showed by arthroscopy

3 討論

在祖國醫學中，膝關節ACL損傷屬于“筋傷”范疇。ACL斷裂繼發關節軟骨損傷所導致的骨關節炎屬于“骨痹”范疇。中醫骨傷科對筋骨關系的認識及其重視程度是源遠流長且在不斷發展的。古代文獻中早有相關的論述，如《黃帝內經》中的有關描述：“宗筋主束骨而利關節”，“骨為干，筋為剛”；以及《張氏醫通》中的相關描述：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則樓附，筋將憊矣”。此外，《仙理傷續斷秘方》論述了“外傷”與骨痹的關系，葉天士指出了致病的內在條件和外在因素，王清任提出“瘀血”與“痹證”的相關性。根據古人的論述，筋骨之間的密切關系已不言而喻，因此，筆者認為膝關節“筋傷”是引起“骨痹”的重要因素之一。另外，中醫講究辨證論治，“辨證”是治療疾病的關鍵，只有辨證準確了才能得到有效的治療。因此，筆者亦認為，如何正確的辨證，或者結合多方面因素來加強辨證的準確性，從而指導臨床辨證施治，成為ACL斷裂診治中的重要環節。

“筋骨并重”是中醫骨傷科正確處理筋骨損傷疾病的診療指導思想的精髓之一。損骨能傷筋，傷筋亦能損骨。筋斷可破壞骨節連接的正常解剖關系及生物力學。運用“筋骨并重”的思想指導診治，可起到筋續則骨正，骨正才能柔筋的作用。兩者不僅在生理上有密切聯系，在病理上亦會相互受到影響。而“筋骨并重”正是對人體中骨與軟組織的關系處理的準則，其實質是自始至終在診療各個環節中都強調要筋骨并重，就是要盡可能地減少損傷程度與再損傷的發生，體現在骨傷科的診斷治療全過程中，所追求的是完美統一，而不能顧此失彼[5，6]。現代醫學研究認為，ACL對保持膝關節的正常運動及維持其穩定性起著極為重要的作用；ACL斷裂后將會失去對膝關節的限制性保護作用，使關節出現前向及旋轉不穩，運動中心發生改變，膝關節面間形成剪切應力而使軟骨受損；關節軟骨退變與損害在膝關節不穩的基礎上也會最終加重膝關節的功能障礙[7-9]。雖然不能肯定所有ACL斷裂的患者都會發展成骨關節病，但很多人發現隨著傷后時間的推移，軟骨損傷的發生越來越多，也越來越嚴重。

本研究通過選取60例膝關節ACL斷裂的患者，由2名高級職稱醫師對患者進行中醫辨證分型。采用Outerbridge分級標準對不同中醫證型ACL斷裂的關節鏡下軟骨損傷程度進行分級，并對數據進行統計學分析處理。研究結果顯示：氣滯血瘀型、筋脈失養型及濕阻筋絡型等3種證型的關節鏡下軟骨損傷程度比較（非參數秩和檢驗），差異有統計學意義（P＜0.01）。經LSD檢驗方法多重比較發現，濕阻筋絡型ACL斷裂的關節鏡下軟骨損傷程度Outerbridge分級較氣滯血瘀型和筋脈失養型均高，差異均有統計學意義（P＜0.01），說明濕阻筋絡型ACL斷裂繼發軟骨損傷的程度最為嚴重。從臨床研究發現，濕阻筋絡型ACL斷裂病程最長，屬于傷后日久，且常常伴有反復腫脹，時輕時重，重墜脹痛，屈伸不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉弦或滑等癥狀及體征。由于ACL斷裂后，膝關節長期處于不穩定狀態，關節面形成剪切應力而使軟骨受損。軟骨細胞出現代謝異常，就會打破軟骨合成與分解間的動態平衡，進而導致軟骨退變降解[10]。軟骨在降解過程中，產生的炎癥介質和降解產物進入關節腔，引起滑膜細胞吞噬反應，引起滑膜炎癥和滲出，形成積液，造成關節腫脹，時輕時重；此外，滑膜產生的炎性因子亦促使軟骨的破壞[11]。如此反復破壞，軟骨細胞修復的能力逐漸降低，軟骨嚴重磨損，軟骨下骨暴露，關節間隙變窄，關節內組織炎癥反應嚴重，炎癥物質刺激滑膜神經末梢，可引起患膝重墜脹痛，屈伸不利。因此，研究不同證型ACL斷裂患者的膝關節鏡下軟骨損傷情況，可在一定程度上為ACL斷裂的中醫辨證及早期重建ACL的必要性提供客觀依據。同時也闡明了“傷筋”對“傷骨”的影響，從而引起對“筋傷”早期治療的重視，進而豐富了“筋骨并重”理論的內涵。