加強護理安全文化建設對改善護理不良事件上報率的實踐探索

侯桂玲

(南開大學附屬醫院天津市第四醫院,天津 300222)

患者安全文化是指醫療機構為實現患者安全而形成的員工共同制度、信念、價值觀及行為方式[1]。患者安全是衡量醫療質量的重要指標。醫療不良事件報告系統對于保障患者安全、 提高醫療質量具有積極促進作用，分析不良事件報告可以提供不良事件的發生率、類型、高發環節、根本原因等數據，據此醫療機構能采取有針對性的干預措施預防不良事件的再發生[2]。受各種因素制約，我國不良事件上報率與發達國家相差甚遠。良好的醫院安全文化與不良事件報告行為呈正相關，是改善患者安全的重要方面[3]。為改善護理不良事件上報情況，我院于2016年1月開始著重加強護理安全文化建設，經過一年的實踐，取得明顯的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是一所三級綜合性醫院，開放床位336 張，共有護理人員204 人。年齡24～54 歲。學歷結構：本科65 人，大專77 人，中專62 人；職稱結構：副主任護師8 人，主管護師101 人，護師53 人，護士42 人。

1.2 實施方法

1.2.1 完善制度流程 護理部修訂完善護理安全管理制度、護理不良事件報告及管理制度、患者身份識別制度以及跌倒、壓瘡、管路滑脫等不良事件的評估、預防管理等多項制度，并對原有部分流程進行簡化和補充，以便于臨床操作。

1.2.2 加強教育培訓和督導 制定護理安全文化培訓計劃，以更新護理安全理念，改變護理安全文化認知為目標，加強安全文化引導。培訓內容包括：護理安全文化介紹，法律法規、團隊溝通與協作，職業防護，護理安全管理相關制度與流程等。按課程內容分別進行全員和分層培訓，并對結果進行考核，對不良事件嚴重程度分級、防范，應對和報告流程要求人人知曉和掌握。護理安全小組人員加大督查頻次，增加隨機提問內容。在具體實施中以指導和宣傳為主，不涉及考核扣分。

1.2.3 分析反饋與案例分享 每季度定期召開護理安全管理委員會議，對護理不良事件上報情況進行總結分析反饋，并提出整改意見。同時，選擇一個院內典型不良事件案例，安排相關科室護士長在會上對案例進行分析整改匯報，逐步提高大家上報不良事件的意識。

1.2.4 完善非懲罰性報告系統 將鼓勵主動上報不良事件措施落到實處，增加獎勵政策和拓寬報告渠道。利用例會、培訓、查房等各種場合強調和宣傳，明確規定對按《護理不良事件管理制度》規定時限主動上報的科室和個人不公開、不排名、不處罰，同時每例均給予一定金額的獎勵，在當月資金中兌現。超過規定時限3日內上報的，視為未及時主動上報，無處罰無獎勵。超過規定時限3日以上不上報，視為瞞報，一經發現，嚴肅處理。發生不良事件，不僅護士長可以上報，所有護理人員均可通過電話、口頭、書面、網絡等途徑上報護理部。市質控中心的不良事件網絡上報平臺可實現隨時隨地上報的功能，為科室及個人網上直報提供了極大的便利。

1.3 護理不良事件嚴重程度分級標準 采用天津市護理質控中心制定 《臨床護理管理質量標準執行手冊》標準，分為四級：Ⅰ級（警訊事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級（不良后果事件）：在疾病過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。Ⅲ級（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事件，但未給患者機體與功能造成任何損害，或雖有輕微后果但不需要任何處理可完全康復。Ⅳ（臨界錯誤事件）：由于及時發現，與治療相關的錯誤事件在對患者實施之前被發現并得到糾正。Ⅰ級Ⅱ級為損傷嚴重或很嚴重，Ⅲ級Ⅳ為輕微損傷或無損傷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件包對資料進行統計分析。計數資料用例數、百分比進行描述，組間比較采用確切計算概率法，直接計算P 值，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2016年上報例數和主動上報率較2015年大幅提升，見表1。

表1 加強護理安全文化建設前后不良事件主動上報率比較

2.2 按照不良事件嚴重程度分級，對比2015年和2016年不良事件造成的嚴重程度，結果顯示，Ⅱ級及以下損傷比例，2016年較2015年明顯降低，即嚴重或很嚴重損傷比例顯著下降，P＜0.05，見表2。

表2 加強護理安全文化建設前后不良事件嚴重程度比較

3 討論

3.1 加強護理安全文化建設，首先是對已有制度和流程的梳理，進行補充及完善，并加強教育培訓。有調查[4]顯示，護理人員不良事件的認知情況影響著不良事件的上報頻次。反復的全員培訓，不但要提高護士對不良事件的認知水平，還要讓護理人員理解，提倡主動上報不良事件是識別潛在護理風險，查找系統漏洞和進一步實施改善的重要環節。使護理人員充分認識到患者安全管理的重要性，主動上報不良事件的必要性，啟動自我安全管理意識，營造濃厚的安全文化氛圍。護理部定期進行不良事件總結分析反饋，并選取有潛在普遍性的個案由相應科室護士長分析匯報，使護理人員及時了解到全院護理不良事件管理情況。出現1 個問題全院共同防范，達到“經驗共享，教訓共防，提前預警，防患于未然”的目的。讓護理人員從思想上建立起護理安全的意識。同時要逐漸打破“家丑不可外揚”的傳統包瞞思想，轉變管理者思維，潛移默化的影響護理人員，形成理念上的轉變而愿意主動上報不良事件。由表1 可看出，加強護理安全文化建設的1年，不良事件主動上報率由25%提高到88.46%。

3.2 非懲罰性報告系統的完善對不良事件主動上報率的提高起到重要的促進作用。有研究[5]表明，護士感受的懲罰文化越重，其不良事件報告意向越低。懲罰性文化是當今醫療機構內患者安全促進的最大障礙[6]。雖然我們一直在講無懲罰上報，也有相關的制度，但落實效果并不好。究其原因，傳統的責備文化影響較深，護理人員對于無懲罰存在疑慮，擔心上報的保密性，擔心隱性處罰等等。要消除這些疑慮，需要一個循序漸進的過程，除了增加正面多方的宣傳引指，思想滲透，我們還增加了獎勵政策，并經常對主動上報的行為提出表揚和做好對上報人信息的保護工作，同時，開通安全便捷的網絡直報平臺等多個報告渠道，逐漸解除大家的思想顧慮。但是，非懲罰并不等于無懲罰，在我們完善非懲罰報告系統時，也對不按時上報和不上報有相應的處罰規定。既有激勵又有約束，這在一定程度上避免了制度可能出現的左右偏頗，對不良事件主動上報率的提高起到很好的推動作用。

3.3 由表2 可看出，加強護理安全文化建設的1年，在上報率提高的同時，不良事件所造成的損傷嚴重率呈下降趨勢，這與主動上報率的增加有直接關系。以前收集到的不良事件大部分都是因為患者損傷嚴重或發生糾紛而暴露出來的，也就是無法隱瞞的事件才能反映護理部，所以總例數不高，但較重損傷的Ⅲ級事件就占到50%，現在由于安全防范意識增強，主動上報意識增強，所以輕微損傷或無損傷的Ⅲ、Ⅳ級事件是增多的。但事件中Ⅳ級事件，也就是臨界錯誤事件例數較少，說明主動上報的空間仍然很大。

4 小結

文化的培養是一個長期的過程，需要我們持續不斷的跟進，培育，滲透到養成。經過1年加強護理安全文化建設工作，我們在護理不良事件上報方面取得很大的進展，雖距離良好的患者安全文化體系仍存在一定差距，但為我們以后的工作提供了信心和動力，只要持續加強護理安全文化建設，不良事件事件上報工作一定會取得更滿意的效果，從而實現護理安全系統的持續改善，保障病人安全，全面提升護理質量。