以能力為導向的骨科專業護士核心能力架構指標體系的研究

應瑛 馮樂玲 朱一飛 韓素琴 王小舟 鄭艷 于亮

護士核心能力的強弱直接影響護理工作的質量、效率和安全[1]。由于核心能力的概念具有模糊性和主觀性，不能直接測量獲得，加上不同地區、不同醫院、不同的人對核心能力的認識和理解也不一樣，評價標準往往不一致。準確評價臨床護士的核心能力，根據其專業特點進行培訓與考核，使之具備符合臨床專科崗位需求的勝任力，是眾多護理管理者和護理教育者關注的焦點問題。近年來，已有在急診科、手術室、ICU、內分泌科、腫瘤科、心內科、骨科等相關領域開展護士核心能力的研究，但多局限在專科護士的層面。然而，護士核心能力是一個逐漸積累、不斷成長的過程，其專業能力成長要經歷通科護士、專業護士到專科護士等3個階段[2]，每個階段應有相應的能力目標和評價標準。在臨床上，專業護士數量龐大、需求最高、影響面最廣，但目前尚無相應的標準；如果用專科護士的標準去培訓與評價專業護士，存在不合理性和不可操作性。因此，本研究運用德爾菲專家咨詢法（簡稱德爾菲法）建立骨科專業護士核心能力架構指標體系，明確骨科專業護士資質，為臨床骨科專業護士的培訓、考核、資質認定提供客觀、可量化的規范和標準。

1 成立課題研究小組

本研究小組由8人組成，包括2位主任護師、2位副主任護師、3位主管護師、1位護師。主要任務是確定專家入選標準及咨詢專家組成員的數量和名單，完成現狀調查，收集指標條目及編制專家咨詢表，對專家咨詢結果進行整理統計與分析討論。

2 骨科病房護士核心能力現狀調查

2014年3至9月使用Liu等[3]《中國注冊護士核心能力量表》，從7個維度58個條目對寧波地區11家三級以上醫院骨科病房的426位護士核心能力現狀進行現狀分析，結果顯示護士核心能力總分為（139.8±38.9）分，總體處于中下水平；7個維度得分從高到低依次為倫理與法律實踐能力、人際關系能力、領導能力、臨床護理能力、專業發展能力、教育咨詢能力、批判性思維和科研能力；年齡、工作年限、職稱、學歷是影響護士核心能力的主要因素；工作6～15年的護士處于職業成熟階段，16年以上護士和副主任護師是職業發展的黃金階段（核心能力最高）[4]。

3 實施德爾菲法

3.1 成立咨詢專家組 根據德爾菲法專家遴選要求，選定35位專家組成咨詢專家組。專家納入標準：（1）在本課題研究領域具有較高學術水平和實踐經驗；（2）本科以上學歷，中級及以上職稱；（3）10年以上專科工作經驗；（4）對本研究積極性高；（5）能持續參加本課題研究。入組專家年齡（46.0±4.5）歲，其中＜40歲9例（25.7%），40歲～12例（34.3%），50歲～14例（40.0%）；專業工作年限（25.06±2.50）年，其中 10年～3例（8.6%），15年～3例（8.6%），20年～29例（82.8%）；專業領域：護理管理19例（54.3%），臨床護理13例（37.1%），護理教育1例（2.9%），臨床醫生2例（5.7%）；職稱：中級4例（11.4%），副高18例（51.4%），正高13例（37.2%）；學歷：本科25例（71.4%），碩士8例（22.9%），博士及以上2例（5.7%）。

3.2 初擬骨科專業護士核心能力基本框架 通過查閱文獻、問卷調查等方式，并結合骨科護理的現狀進行8位專家半結構訪談，初步確定骨科專業護士資質及骨科專業護士核心能力的基本框架，初步篩選出骨科專業護士核心能力架構的具體評價指標。其中一級指標3個、二級指標10個、三級指標58個。

3.3 設計第一輪專家咨詢問卷表 根據篩選出的骨科專業護士核心能力基本框架設計第一輪專家咨詢問卷表，該表包含2個方面的內容。（1）專家基本情況調查表：包括專家基本情況、對研究內容的熟悉程度、對指標的判斷依據。（2）骨科專業護士核心能力評價指標咨詢表：包括卷首語、填表說明（研究目的、相關背景資料、填表說明）、骨科專業護士資質咨詢、骨科專業護士核心能力評價指標咨詢。按照Likert 5級評分法評價指標的重要性（很重要為5分、比較重要為4分、一般重要為3分、不太重要為2分、不重要為1分），每個指標后面有修改意見欄，專家可對條目進行修改或添加其他內容。

3.4 實施德爾菲法建立指標體系 本研究共完成2輪德爾菲法專家咨詢，采用E-mail、微信或面談的形式進行。收集第一輪專家咨詢問卷表進行統計分析，對滿足均數＞4.0、CV≤25的指標予以保留[5]，并根據專家意見對指標進行增刪、合并與修改，形成第二輪專家咨詢問卷表。實施第二輪專家咨詢結束，對專家意見進行分析處理，專家意見趨向集中結束咨詢。

4 統計學處理

應用SPSS 7.0統計軟件。通過問卷回收率、協調系數、權威系數[6]、判斷系數、熟悉系數等對專家咨詢結果的可靠性和科學性進行檢驗。計算各級指標的、CV和權重，其中CV越小，表示專家意見越趨于一致[7]。

5 結果

5.1 專家積極性 第一輪咨詢發放問卷35份，回收35份，有效回收率為100.0%；20位專家提出修改意見。第二輪咨詢發放問卷35份，回收33份，有效回收率為94.3%；8位專家提出修改意見。這說明專家對本研究較為重視，有較高的積極性。

5.2 專家權威性 第一輪咨詢專家的權威系數、判斷系數、熟悉系數分別為0.886、0.909、0.863，第二輪咨詢分別為0.898、0.921、0.876。2輪咨詢專家的權威系數均＞0.70，說明專家的權威性高。

5.3 專家意見協調性 本研究第一輪咨詢的協調系數為 0.58（P＜0.05），第二輪咨詢的協調系數為 0.67（P＜0.05），說明專家意見的協調性好。

5.4 專家咨詢結果

5.4.1 骨科專業護士資質咨詢 專家表示贊同27人（77.14%），不贊同2人（5.72%），一般6人（17.14%）。經過2輪專家咨詢，確定骨科專業護士資質為工作＞5年且專科工作滿2年的骨科臨床護士。

5.4.2 骨科專業護士核心能力架構 經2輪德爾菲法專家咨詢評估各級指標的重要性，確定骨科專業護士核心能力架構指標體系由3個一級指標、10個二級指標、68個三級指標組成，見表1。

5.4.3 指標修改情況 經過對2輪咨詢結果進行統計分析，修改一級指標2個，原“專業技能”修改為“專業實踐技能”，原“綜合實踐能力”修改為“綜合能力”；修改二級指標3個，原“骨科常見病基礎知識及護理”修改為“骨科常見疾病相關知識”，原“圍術期管理知識”修改為“骨科圍術期管理知識”，原“骨科護理評估技術”修改為“骨科護理評估能力”；刪除三級指標4個，“病區財產管理”“止血術”“自我適應能力”“慎獨心、責任心”，新增三級指標14個，修改三級指標10個。第一輪咨詢中有5位專家認為原來按骨科三級學科分類的“骨科基礎知識、骨科常見疾病相關知識”不科學，考慮到每家醫院的骨科亞學科設置不同，采納專家建議按第6版《外科學》進行設置。

6 討論

《中國護理事業發展規劃規劃（2010—2015年）》中明確提出“必須以崗位需求為導向、崗位勝任力為核心，根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，開展專科護理培訓，提升護士核心能力建設”，并得到了廣泛認可。隨著人們生活方式的改變，疾病譜也發生了變化，運動系統疾病的發病率明顯上升，骨科臨床亞專業分科越來越細，上頸椎手術、關節置換、嚴重損傷修復重建等疑難手術常規開展，微創、導航、機器人等新技術的不斷應用，對專科護理提出了更高的要求。當務之急，需要建立一套相應的、科學的核心能力架構指標體系，使臨床護士明確自己專業能力成長的目標，而護理管理者能在此基礎上形成專業護士核心能力培訓模塊和考核模塊，以提高護士的核心能力。羅春梅等[8]、梁陶媛等[9]確立了骨科專科護士的核心能力評價體系；雷芳金等[10]確立了骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系，形成了較完善的骨科專科不同階段護士核心能力評價體系。而本研究運用德爾菲法建立了骨科專業護士核心能力架構指標體系，與上述研究互補。

表1 骨科專業護士核心能力架構指標體系

德爾菲法是目前公認的、成熟的指標篩選方法，其中專家的選擇是德爾菲法咨詢的關鍵[11]。（1）本研究咨詢專家具有較好的廣泛性和代表性：專家們來自13個省33家三級以上醫院，專業涉及臨床護理、護理管理、護理教育、骨科醫療等領域，工作年限長，職稱高，具有豐富的臨床經驗和扎實的專科理論。（2）本研究咨詢專家具有較高的學術地位：20位專家擔任全國骨科護理學組委員，7位專家擔任省級骨科學術委員，他們能從多個角度把握指標體系的內容。（3）本研究咨詢專家具有較高的積極性：2輪咨詢表有效回收率為100.0%、94.3%，提出修改意見的專家比例為57.1%、24.3%，說明了專家對本研究的重視。（4）本研究咨詢專家具有較高的權威性：2輪咨詢專家的權威系數為0.886、0.892，提示本研究的可信度高。（5）本研究咨詢專家意見的協調性較好：2輪咨詢專家的協調系數為0.58、0.67，均＞0.25，說明專家意見較為協調[8]。因此，本研究建立的骨科專業護士架構指標具有較高的可靠性、權威性和科學性。

本研究經2輪德爾菲法專家咨詢，形成3個一級指標、10個二級指標、68個三級指標的骨科專業護士核心能力架構指標體系。在一級指標中，綜合能力的權重（0.355）最高，專業實踐技能（0.347）次之，理論知識（0.298）最低，充分體現了護士培養以用為本、以能力為導向。在二、三級指標中，專家組一致認為“骨科肺栓塞和深靜脈血栓防治”“深靜脈血栓風險評估”“疼痛評估”“肢體腫脹程度的評估”“斷指（肢）再植及移再植皮瓣血運評估”等5個條目非常重要（5分），一方面說明護士核心能力中護理評估的重要，另一方面說明了“深靜脈血栓的防治與疼痛管理”是骨科護士核心能力的重中之重。

本研究以“骨科專業護士核心能力架構”為研究切入點，確定骨科專業護士資質和核心能力的內涵，對架構的組成指標進行研究，明確了具體的內容，解決了護士核心能力不能直接測量、概念具有模糊性和主觀性的問題。本研究確立了較科學的專業行為標準和具體評價指標，可作為骨科專業護士核心能力自我測評的參考依據，也為護理管理者開展崗位勝任力認定、實施崗位管理提供指引，同時為設置護士核心能力培訓課程提供理論依據，具有較強的現實指導意義。但本研究對指標的可操作性未進行評價，有待進一步研究。