腹腔鏡腎血管區域淋巴結清掃新技術在子宮內膜癌中的應用

邵明君 胡旻 金蘭英 王東閣

子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈上升趨勢。除了極少數有強烈生育愿望的ⅠA期子宮內膜癌患者可嘗試藥物保守治療外[1]，大多數患者需要手術為主的綜合治療，而且目前手術分期仍是子宮內膜癌綜合治療的基礎[2]，盡管淋巴結清掃范圍仍有爭議[3]。有研究認為即使局限于子宮內膜的早期腫瘤也可能有10%的遠處轉移概率[4]，有高危因素以及特殊類型的子宮內膜癌淋巴結轉移率則上升為20%[5]。一般宮底部病灶常沿闊韌帶上部淋巴管網經骨盆漏斗韌帶轉移到腹主動脈旁淋巴結，此類患者若以腸系膜下動脈為界作淋巴結清掃，則38%～46%的患者遺留有腎血管區域轉移淋巴結[6]。因此腎血管水平淋巴結清掃術越來越被提倡與重視[7]。由于該區域解剖關系復雜，難以充分暴露，盡管腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術技巧日趨完善，常規腹腔鏡腎血管區域淋巴結清掃仍十分困難。3年來筆者通過轉換手術者站立位置進行操作，同時使用三葉扇形鉗撥擋腸管充分暴露手術視野，較常規手術方法明顯降低了手術難度，減少了手術時間，現將方法與體會報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2017年12月在本科住院行腹腔鏡下腎血管水平腹主動脈旁淋巴結清掃的子宮內膜癌患者122例，年齡45～76歲，體重44.5～85kg。納入標準：Ⅰ期子宮內膜癌伴有低分化（G3）、深肌層浸潤、淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）等高危因素以及Ⅰ期特殊類型子宮內膜癌；Ⅱ期及Ⅲ期子宮內膜癌。排除標準：2年內診斷有其他惡性腫瘤或有手術禁忌證的患者。手術由4位資深婦科腫瘤專家操作，手術方式為腹腔鏡下子宮全切除+雙側附件切除（卵巢動靜脈高位結扎）+腎血管水平腹主動脈旁淋巴結、盆腔淋巴結清掃術±大網膜及轉移灶切除。根據手術站位不同，分為研究組62例和對照組60例。研究組術者轉換位置，站在患者右側進行操作；對照組術者按常規站在患者左側進行操作。兩組患者年齡、BMI以及手術指征比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法手術采用氣管插管靜脈全身麻醉。對照組術者按常規站在患者左側進行操作，腹腔鏡屏幕放置患者足側。臍上3cm穿刺置入30°鏡體，患者呈40°頭低腳高位。下腹中線置一5mm trocar，兩邊髂窩各放置一trocar（10mm在左邊，5mm在右邊），必要時左側臍部上方增加一5mm trocar以利于上腹部操作，助手站在右側。而研究組術者轉換位置，站在患者右側進行操作，腹腔鏡屏幕放置患者頭側。臍上trocar用于放置三葉扇形鉗撥擋腸管，下腹中線5mm的trocar擴大10mm置入腹腔鏡，右邊髂窩trocar上方10cm處增加一5mm trocar。第一助手站在患者兩腿之間舉鏡子，第二助手站在患者左側負責使用三葉扇形鉗撥擋腸管。必要時使用腹膜懸吊技術和增加手術床的傾斜度等以便更好暴露手術視野。淋巴結清掃范圍從腹主動脈分叉處至左腎靜脈水平。沿右髂總動脈打開后腹膜，暴露腹主動脈，三葉扇形鉗推開十二指腸并上抬，辨認雙側輸尿管和生殖血管并外推顯露兩側腰大肌。繼續顯露下腔靜脈，腸系膜下動脈以及左腎靜脈。清掃腹主動脈和下腔靜脈表面中間以及兩側淋巴結（圖1），裝袋取出送病理。腹主動脈旁淋巴結清掃完畢后，術者回患者左側位置進行其余操作。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術情況，包括手術成功例數、手術時間、出血量、獲取淋巴結數量、住院時間；并發癥發生情況；術后隨訪情況，包括隨訪時間、術后補充治療方式、無病生存（從根治性治療完成到疾病復發的時間）、復發（手術治療后局部及周圍再次出現和原發灶相同的腫瘤）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 術中三葉扇形鉗擺放位置以及解剖標記（a：三葉扇形鉗撥擋腸管，暴露手術視野；b：游離并切除腹主動脈旁淋巴結；c：顯露右卵巢動脈，腹主動脈分叉；d：顯露左腎靜脈、腎動脈、腸系膜下動脈）

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及并發癥發生情況比較 研究組62例患者均完成了腹腔鏡下腎血管水平腹主動脈旁淋巴結清掃手術，而對照組僅35例完成，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。研究組患者手術時間短于對照組，出血量少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。研究組血管損傷2例，輸血1例；對照組血管損傷3例，輸血2例；均腹腔鏡下縫合止血。研究組患者術后乳糜漏發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余并發癥發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況及并發癥發生情況比較

2.2 兩組患者術后隨訪情況比較 研究組患者隨訪時間 15～44（32±11）個月，死亡 2 例，失訪 4 例，規律隨訪56例，術后放療30例，化療9例，無病生存51例，復發5 例；對照組患者隨訪時間 17～47（34±15）個月，死亡 1例，失訪6例，規律隨訪53例，術后放療28例，化療11例，無病生存46例，復發7例；兩組患者隨訪時間、無病生存率及復發率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡腎血管區域淋巴結切除的必要性和可行性。子宮內膜癌的治療原則是手術為主的綜合治療，規范的手術分期不僅可以確診病灶范圍及預后相關因素，實施術后治療，還可以切除可能存在的轉移病灶。正電子發射計算機斷層顯像被認為是診斷淋巴結轉移最可靠的影像技術，但仍遺漏有8%～12%轉移淋巴結[8]，因此術中行淋巴結切除意義重大[9-10]。美國一項有關子宮內膜癌淋巴結切除手術范圍的調查發現，行腹主動脈旁淋巴結切除時，50%的婦科腫瘤醫生以腸系膜下動脈為界，僅11%以腎血管為界，其余的手術終止于腎血管和腸系膜下動脈之間，即所謂的高位腹主動脈旁淋巴結切除[11]。因為腎血管水平腹主動脈旁淋巴結切除是在大血管和輸尿管周圍進行操作，此處血管變異率高[12]，周圍毗鄰重要器官，常規腹腔鏡手術因暴露或血管損傷問題經常難以完成。筆者通過轉換手術者站位和腹腔鏡屏幕方向，使得上腹部操作變得如盆腔手術一樣順手，血管損傷處理難度減少。同時使用三葉扇形鉗撥擋腸管，必要時聯合腹膜懸吊技術和增加手術床的傾斜度等方式充分暴露手術視野，對于肥胖患者同樣有效。3年來筆者通過此方法完成62例腹腔鏡腎血管水平腹主動脈旁淋巴結切除手術，成功率100.0%，而常規站立位置手術失敗率達41.7%。而且手術時間和出血量明顯少于常規方法，獲取淋巴結數目增多，無術中、術后嚴重并發癥，值得推薦。

由于子宮內膜癌易發生于肥胖患者，專家認為系統的淋巴結切除術在一定程度上會增加子宮內膜癌患者手術時間及相關的術中、術后并發癥及死亡的風險，在權衡切除淋巴結帶來的術后生存益處的同時，更多地擔心其手術風險[13]。本研究顯示，122例患者中有5例血管損傷致大出血，3例發生于變異的錐間血管，1例左腎靜脈，1例下腔靜脈，因此掌握血管的變異可以有效預防大出血發生。Pomel等[14]報道最常見變異是錐間血管走行異常，其次是雙下腔靜脈和下腔靜脈反位。其余的血管變異有右側腎動脈從下腔靜脈前方繞過，左腎靜脈從腹主動脈后方繞過，或者左腎靜脈分前后2支繞過腹主動脈。還有少數馬蒂腎患者，其腎動脈可以分4～7支（直徑2～8mm），從胸12水平的腹主動脈至髂內血管很隨意的發出[12]，損傷腎血管可能致相應的腎區缺血梗死，從而引起腎性高血壓[12，15]。也有因損傷腎血管導致腎切除甚至死亡的報道[16]。腹主動脈是唯一不易變異的血管區域[12]，因此手術時建議先沿右髂總動脈暴露出腹主動脈后再尋找其他解剖標志。解剖分離后腹膜時容易損傷十二指腸，術中需注意辨別。本研究對照組1例十二指腸損傷患者術中發現及時作了腸修補術。若術中損傷未發現，術后大量消化液外滲，再次手術愈后欠佳。研究組1例交感干損傷患者表現為患側下肢皮溫升高，悶熱不出汗，服用彌可寶2周后好轉。Gouy等[17]報道的淋巴囊腫發生率高于本研究，可能與多數無癥狀囊腫未引起醫患雙方的重視有關。值得一提的是研究組術后乳糜漏發生率不僅高于對照組，也高于Altay[18]報道，所幸所有患者經保守治療治愈。究其原因可能與筆者切除腎血管區域淋巴脂肪組織比較徹底，術中又未重視淋巴管的充分閉合有關，乳糜池位于第一腰椎體前方，左腎靜脈后方，局部布滿粗大淋巴管。今后嘗試使用鈦夾以及術后常規低脂飲食以降低乳糜漏發生率。

綜上所述，本研究發現通過轉換手術者站立位置，聯合使用三葉扇形鉗撥擋腸管等手術技巧，進行腹腔鏡腎血管區域淋巴結切除可以降低手術難度，但其優勢還需要大數據的前瞻性隨機對照研究證實。