改良后外側小切口入路全髖關節置換術的療效評估

陳佳 施培華

小切口全髖關節置換術是指切口小于10～12cm，術中盡量少切斷肌肉和肌腱組織，最大限度地減少手術對關節局部解剖和生物學環境干擾的微創全髖關節置換術。自1996年Sculco等[1]應用微創技術行后外側入路小切口全髖關節置換術，目前已有研究證實后外側小切口入路全髖關節置換術具有手術創傷小、失血量少、切口小、美觀等優點[2]。相對于傳統15～18cm的切口[3]來說，在不需要安裝骨科特殊器械的情況下，10cm或者更短的切口足以獲得充分的暴露[4]。多項研究指出小切口組患者術中、術后失血量，手術切口長度，術后開始功能鍛煉時間明顯低于傳統切口組，很多學者已將手術切口縮短至6～8cm左右，但對術中外旋肌群的保護沒有提及[5-8]。本院2009年以來采用改良髖關節后外側小切口行全髖關節置換術，取得良好效果，筆者總結和學習了國內外學者的經驗并通過自身的摸索，發現可以保留梨狀肌外的大部分外旋肌群來完成全髖關節置換術，以達到“由內而外”的微創手術。本研究比較了改良后外側小切口入路與經典后外側Gibson入路的療效差異，從而探討改良后外側小切口入路與經典入路相比是否更加安全和微創。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2017年12月在本院行全髖關節置換術的患者40例，根據手術入路方式不同分為改良組20例和對照組20例，改良組采用改良小切口后外側入路，對照組采用經典后外側Gibson入路。改良組男12例，女8例；年齡（66.24±18.79）歲。對照組男15例，女5例；年齡（65.33±15.24）歲。兩組性別和年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）臨床診斷為股骨頭無菌性壞死、髖關節骨關節炎和股骨頸骨折；（2）年齡 60～75 歲；（3）無糖尿病、嚴重心臟疾病等對術后恢復產生明顯影響的疾病。

1.2 手術方法

1.2.1 改良組 全身麻醉后患者取健側臥位，患肢在上，患膝屈曲90°，患髖屈曲45°，以大轉子頂點為中心，作與股骨軸線平行的直切口，通常在大轉子頂點上、下各4cm，切口平均長度8cm。根據患者的胖瘦情況，適當延長或縮短切口長度，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分開，再沿臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開約4cm，將其向兩側拉開，顯露外旋短肌群，內旋患肢使肌群緊張，用絲線標記梨狀肌后，將其他外旋肌向前方拉開，將梨狀肌在股骨附著處切斷（圖1），顯露髖關節后側關節囊，“T”字形切開關節囊，先用電鋸于股骨距上方1～1.5cm處截斷股骨頸，再用股骨頭取出器取出股骨頭。將患肢置于中立位，用Hoffman拉鉤拉開周圍肌肉，充分顯露髖臼，沿髖臼邊緣切除盂唇。用髖臼磨鉆逐步磨除髖臼軟骨面至髖臼邊緣，然后按常規方法完成髖關節置換術，修復關節囊。并將切斷的梨狀肌縫合于轉子部，縫合切口，不放置引流管（圖2）。術后口服利伐沙班預防深靜脈血栓。術后1d開始鍛煉手術側踝關節及膝關節，并進行股四頭肌的功能鍛煉，防止關節僵硬，避免下肢深靜脈血栓形成。術后3d開始下床活動鍛煉。

圖1 術中用縫線標記后沿紅線位置切斷梨狀肌（圖片引用自奈特-人體解剖學圖譜）

圖2 改良后外側小切口入路全髖關節置換術畢縫合的切口，長度約8cm

1.2.2 對照組 對照組患者在術中暴露股骨頭時除切斷梨狀肌外，還切斷上孖肌、下孖肌和部分的股方肌，其余手術流程均和改良組一致，以減少其他因素對結果的影響。

1.3 觀察指標 記錄患者術中出血量、隱性失血量、手術切口長度、手術時間和拆線時間。術后第3天采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，VAS評分為0～10分，0分為完全無疼痛，10分為最疼。術后定期隨訪并指導康復鍛煉，術后6個月后采用Harris評分評估患者髖關節功能，評估內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動4部分，滿分100分，90分以上為優良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差[9-10]。

1.4 隱性失血量的計算 記錄患者的身高、體重、術前最近1次的紅細胞比容（HCT）及術后1周內復查數次（2～3次）的HCT，術后取其中的最低值計算。首先按照Nadler公式[11-12]計算術前患者的血容量（PBV），PBV=K1×h3+K2×m+K3。其中 m 為體重（kg）；h為身高（m）；女性患者 K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833；男性患者 K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.1833。然后按照Gross公式[11-12]計算全血紅細胞容量（RBC），RBC=PBV×（HCT術前-HCT術后最低值）。手術前后總失血量=RBC×2/（HCT術前+HCT術后最低值），隱性失血量=總失血量-術中出血+輸血量。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件統計。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中均采用自體血回輸，僅對照組有1例患者因骨贅增生明顯，股骨頭難以脫出，向下繼續剝離了部分外旋肌。兩組患者術后均沒有出現嚴重并發癥。患者一般術后2周拆線，根據個體情況部分有延遲。6例患者因脂肪液化，傷口延遲愈合，但未出現傷口感染、脫位等需要二次手術的患者。兩組患者術中出血量、手術時間、拆線時間、術后VAS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但兩組隱性失血量、手術切口長度、Harris評分比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者觀察指標比較

3 討論

目前關于微創全髖關節置換術的研究很多。而后外側入路是臨床引用最廣的全髖入路之一。梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、閉孔內肌、閉孔外肌6塊肌肉組成了髖部外旋肌，具有外旋和穩定髖關節的功能。經典的Gibson后外側入路術式需切斷短外旋肌群、股方肌等，何繼斌等[13]報道只切斷短外旋肌群即可完成手術。而本研究說明單純切斷梨狀肌，即有足夠的操作空間完成手術，該方法保留了髖關節大部分外旋肌群，增加髖關節的穩定性，減少術后再脫位風險，因此改良組患者在隨訪中未發現有假體脫位情況出現。

有些醫生擔心過小的切口會增加手術操作難度，延長手術時間，增加相應的手術風險和手術創傷，同時過度的牽拉也可能會損傷皮膚、肌肉等軟組織，造成切口皮緣壞死，增加術后疼痛或軟組織粘連的可能性。因此，本研究統計了手術時間、術后第3天VAS評分和拆線時間這3項指標，結果顯示兩組患者這3項指標比較差異均無統計學意義，說明手術難度和操作時間并不會明顯延長，術后疼痛評分和拆線時間比較結果說明小切口的牽拉并未增加患者肌肉軟組織損傷。微創并不是一味追求切口長度的縮短，而更應是指手術總體創傷的最小化，筆者在手術中首先以足夠的手術視野和減少髖關節周圍結構損傷為前提，在此基礎上再考慮縮小手術切口，如術中操作困難，也會適當再切斷其他外旋肌或延長切口，但改良組中只有1例患者遇到這種情況，所以筆者認為大部分情況下只切斷梨狀肌已足夠手術操作。

兩組患者術中出血量比較差異無統計學意義，說明多切除的外旋肌并不是影響術中出血量的主要因素，也說明小切口手術沒有延長手術時間使出血量增加。目前患者術中出血量主要依靠術者的估計，存在一定誤差，因此根據Gross公式計算所得的隱性失血量變化顯得更為精確，結果顯示改良組隱性失血量要明顯少于對照組，說明改良的手術方式確實可以減少手術創傷，對于老年患者來說顯得非常有意義。

Collis等[14]、楊元勛等[15]研究表明在初次全髖關節置換術中，引流并未給手術帶來顯著效益，相反還會導致出血量及輸血率增加，同時還會導致傷口相關并發癥的產生；不放引流管不會影響全髖置換術后患者的康復鍛煉及功能恢復。本研究中小切口組患者未放置引流，未發現血腫、感染、傷口不愈合等情況。

Ogonda等[16]報道小切口手術在遠期恢復上與傳統手術比較差異無統計學意義，但本組患者隨訪顯示改良組術后6個月Harris評分優于對照組，筆者分析認為保留梨狀肌以外的短外旋肌群，可以穩定髖關節，減少患者的手術創傷，減少各種并發癥的發生率，讓患者能更早下地功能鍛煉，為術后康復創造有利條件。本研究存在一定的局限性，首先筆者只比較了后外側入路一種手術方式的差異，而其他常用的如前外側入路手術沒有統計；其次隨訪時間也大多只有半年左右，筆者會在以后的研究中進一步完善。

綜上所述，保留部分外旋肌群的后外側小切口全髖關節置換術相比經典后外側Gibson入路可以有效減少手術創傷，幫助患者術后更快的康復。