單側經椎弓根入路穿刺行PVP和PKP治療上中胸椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

徐衛星 丁偉國 許新偉 盛紅楓 盧笛 聞君俠

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）引起的疼痛和后凸畸形嚴重影響老年人的生活質量和心理健康，采用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療 OVCF，具有創傷小、止痛效果顯著等優點[1-6]。由于上中胸椎椎弓根狹小，前后有肺、心臟等縱隔組織遮擋，透視下經皮經椎弓根穿刺不但操作困難，且多需雙側穿刺，操作復雜[7-8]。本院骨科2010年11月至2015年8月采用單側經椎弓根入路穿刺行PVP和PKP治療上中胸椎OVCF 24例，療效滿意，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者24例，男8例，女16例；年齡56～85（71.5±1.5）歲；病程 2～10（6.5±3.5）周。共有 36 個病變椎體，其中T42個，T54個，T64個，T76個，T810個，T96個，T104個；原發性20例，繼發性4例（因長期服用糖皮質激素治療導致重度骨質疏松癥，其中2例患有類風濕性關節炎，2例患有腎病綜合征）。椎體壓縮不嚴重者首選PKP治療，椎體壓縮＞70%以上者采用PVP治療[9]。本組8例10個椎體行PVP，18例26個椎體行PKP。排除標準：（1）椎體原發性腫瘤和轉移性腫瘤；（2）有脊髓和神經受損的癥狀和體征；（3）局部皮膚感染和全身感染性疾病；（4）凝血機制異常性疾病。

1.2 手術方法所有患者均采用局部麻醉，手術均在C型臂X線機透視下完成。患者取俯臥位，腹部懸空。PVP采用椎體成形手術系統（上海凱利泰醫療科技股份有限公司），PKP采用經皮球囊擴張椎體后凸成形手術系統（上海凱利泰醫療科技股份有限公司），本組患者均采用單側經椎弓根入路穿刺行PVP或PKP治療。首先C型臂X線機透視定位病變椎體、確定穿刺針的穿刺角度：正側位X線透視確定病變椎體和椎弓根在皮膚上的投影位置，確定矢狀位穿刺方向，正位X線透視觀察病變椎體的椎弓根投影，確定水平位穿刺方向（穿刺針與正中矢狀面的夾角），在背部皮膚上標出穿刺椎弓根的橢圓形體表投影以及病變椎體和其相鄰椎體的棘突連線（后正中線）。在C型臂X線機透視監測引導下置入穿刺工作套管：（1）監測引導工作套管穿刺進針點：工作套管穿刺針尖部開口，C型臂X線機正位透視見工作套管尖部位于椎弓根投影外上緣，即左側應位于9～11點之間，右側位于1～3點之間。這說明工作套管進針點選擇正確，否則應予以調整。（2）監測引導進針方向：將帶芯工作套管穿刺穿入，C型臂X線機透視側位像見工作套管穿刺針前端位于椎弓根中部時，正位透視像其前端是否位于椎弓根投影的中心，若位于椎弓根投影中心，則說明工作套管進入方向正確，否則應調整其進入方向。工作套管繼續鉆入，C型臂X線機側位透視見工作套管前端位于椎體后緣時，正位透視像其前端是否位于椎弓根投影的內緣，否則應予調整套管進入方向[10]。C型臂X線機透視監測工作套管深度，確定工作套管方向正確后，繼續鉆入，C型臂X線機側位透視見工作套管穿刺針前端位于椎體中后1/3交界處時，正側位觀察位置良好后，取出導針和擴張器，完成工作通道的建立。然后再依次絲攻、壓桿、絲攻、壓桿，前端位于椎弓根投影與棘突之間，PKP患者置入球囊擴張進行椎體后凸成形。根據骨水泥在椎體內的擴散來決定骨水泥的注射量：側位觀察骨水泥在椎體內擴散以不超過椎體后方的1/4為界。正位觀察骨水泥自椎體中線左右兩側對稱擴散各達到同側的1/2以上，終止骨水泥注射。取出工作套管，局部壓迫5～10min，覆蓋無菌敷料。術后8～12h允許患者下地活動。術后應用抗生素1d，繼續抗骨質疏松癥藥物治療。術后CT復查骨水泥彌散及滲漏情況[11]。手術操作過程中影像學資料見圖1。

圖1患者，女，69歲。T8骨折，單側經椎弓根入路穿刺行PKP，術中注射骨水泥4.5ml（a-b：穿刺套管單側穿刺成功后正側位像；c-d：球囊單側擴張正側位像；e-f：術后X線片；g：術后CT片）

1.3 療效評估

1.3.1 視覺模擬評分法（VAS） 分別在術前、術后1d及末次隨訪時由非手術醫師測定患者疼痛VAS評分，VAS評分為0～10分，0分為完全無疼痛，10分為最疼。1.3.2 傷椎椎體前緣、中間高度恢復值 由放射科醫師在側位X線片上分別測量術前、術后1d及末次隨訪時的傷椎椎體前緣、中間高度及傷椎上下椎體高度，計算出傷椎椎體前緣、中間高度恢復值。傷椎椎體（前緣、中間）高度恢復值=傷椎椎體（前緣、中間）高度/傷椎上下椎體高度的平均值×100%。

1.3.3 骨水泥滲漏率及骨水泥彌散情況 由放射科醫師在手術前后X線正側位片和CT片上觀察有無骨水泥的椎體外滲漏、骨水泥彌散情況，計算骨水泥滲漏率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

24例患者36個椎體均完成PVP和PKP治療，均穿刺成功，手術時間為25～35min/椎。所有患者骨水泥在椎體內均左右對稱分布，骨水泥注射量為2～5.5ml，其中 T4～8為（3.0±1.0）ml，T9～10為（4.0±1.5）ml。骨水泥滲漏3例，滲漏率為12.50%。所有患者術后1～3d疼痛明顯緩解，術后8～12h開始下地活動。2例患者穿刺部位出現局限性血腫，術后3～5d血腫吸收；1例患者穿刺側肋間神經分布區疼痛，3～5d疼痛消失；無血氣胸、脊髓損傷及肺栓塞等嚴重并發癥發生。與術前比較，術后1d、末次隨訪時VAS評分均降低，椎體前緣高度恢復值及中間高度恢復值均升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但術后1d和末次隨訪VAS評分、椎體前緣高度恢復值及中間高度恢復值比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。CT復查骨水泥彌散良好，均過椎體中線。所有患者隨訪12～24（16±4）個月，椎體形態未見改變。典型病例影像學資料見圖2。

表1 24例患者手術前后VAS評分、椎體前緣高度恢復值及中間高度恢復值比較

圖2 患者，女，65歲。T6～8骨折，單側經椎弓根入路穿刺行PKP，術中T6～7注射骨水泥4.5ml，T8注射骨水泥3ml，骨水泥彌散良好，術后癥狀緩解（a：術前X線片；b-c：術前MR片；d-e：術后X線片；f-g：術后CT片）

3 討論

PVP和PKP治療OVCF具有創傷小，療效確切，并發癥少等優點，已逐步在臨床上推廣應用。PVP和PKP通常采用雙側穿刺，雙側注射骨水泥[6]。為了減少醫療費用、X線曝光量及穿刺可能導致的并發癥，一些學者采用單側經椎弓根入路穿刺注射骨水泥行PVP和PKP治療OVCF。陳柏齡等[12]研究顯示骨水泥在椎體內左右對稱分布有利于椎體的側方強度和剛度的恢復。陳書連等[13]研究認為常規的經椎弓根單側穿刺時由于穿刺針與矢狀面的夾角為15°左右，針尖不容易到達椎體的中線，注射的骨水泥不容易擴散到對側；而增加穿刺針與矢狀面的夾角容易刺破椎弓根內側皮質，損傷脊髓或神經根。T10以上的胸椎椎弓根狹小，又有胸廓、肺臟、心臟等縱隔組織的遮擋，穿刺時更容易損傷脊髓。因此有學者建議治療高位胸椎時應選擇椎弓根外途徑（肋骨-橫突-椎弓根單元通道）[14-15]。本組通過解剖學觀察和CT測量對該椎弓根入路途徑進行適當調整：穿刺針的皮膚入釘點更偏外側，增大穿刺針與矢狀面的夾角（增加TSA角）[16]。這樣可以確保工作套管穿刺針的針尖（PKP球囊前緣）在正位觀察時達到椎體的中線附近，側位觀察其針尖（PKP球囊前緣）位于椎體前方1/4～2/3處，使單側注射的骨水泥自椎體內部的前方中線處向兩側對稱擴散和向后擴散，達到單側注射骨水泥，左右兩側充填的目的。本組24例36個椎體在CT三維重建圖像上進行詳盡測量的基礎上，采用單側經椎弓根入路穿刺行PVP和PKP治療上中胸椎OVCF，參考采用上中胸椎椎弓根置釘技術[17]。C型臂X線機透視監測下進行操作，正位觀察穿刺針針尖全部達到椎體的中線或接近中線，為骨水泥在椎體內的左右對稱擴散提供了良好的前提。一般T4～10椎體節段C型臂X線機透視出清晰的胸椎的正側位像進行監測操作，C7～T3椎體節段受肩部阻擋，無法透視顯示側位；該部位操作主要依靠其正位像，同時結合泳式位和斜位透視監測。本組患者均為T4～10節段，不受肩部組織結構阻擋。

那么，單側經椎弓根入路穿刺時如何能夠達到良好的穿刺位置，筆者體會如下：（1）正確選擇皮膚穿刺入釘點，穿刺針的皮膚入針點更偏外側。距離棘突連線2～3cm。（2）通過皮膚和肌肉等軟組織通道找到正確的骨性進釘點，C型臂X線機透視檢測骨性進釘點位于椎弓根投影外側。（3）穿刺針的進針方向：穿刺針與矢狀面的夾角，穿刺針與水平面的夾角應根據CT測量的結果來決定。單側椎弓根穿刺方法的骨性進針點位于橫突根部。需要通過一段“骨性穿刺通道”才能達到椎體后緣，繼續進針2～3cm，針尖方可達到椎體的中線。在C型臂X線機透視輔助下置釘：（1）監測引導進針點，若C型臂X線機正位透視見工作套管穿刺針尖端位于椎弓根投影外上緣，即左側位于9～11點之間，右側位于1～3點之間，則進針點選擇正確，否則應予以調整。（2）監測引導工作套管穿刺針進針方向，當C型臂X線機透視側位像見穿刺針前端位于椎弓根中部時，正位透視像若見其前端位于椎弓根投影中心，則進針方向正確，否則應調整工作套管進入方向。工作套管穿刺針繼續鉆入，當C型臂X線機側位透視見穿刺針前端位于椎體后緣時，正位透視像若見其前端位于椎弓根投影內緣，則進針方向正確，否則應調整穿刺針進入方向。（3）監測進釘深度。確定手錐鉆入方向正確后，繼續鉆入，C型臂X線機側位透視見穿刺針前端位于椎體前中1/3交界處時，則說明工作通道深度合適。當側位透視圖像見工作套管在椎體深度百分比T1～3節段不超過80%，T4～8節段不超過70%，則工作套管穿刺針深度安全合適，否則應予以調整。本組24例患者全部穿刺成功，無嚴重并發癥發生。故在進行上中胸椎的PVP和PKP時，手術前詳細的CT測量和個性化穿刺方案設計是保證穿刺成功的關鍵。另外骨水泥注射時機不宜太遲，拉絲期注射較為合適，有利于骨水泥向對側彌散；同時骨水泥注射量非常重要，一般4.0ml以上骨水泥注射量向對側彌散效果較好。