胎動異常患者發生不良預后結局的相關因素分析

陳路萍 張永清 張佳玲 謝黎 俞穎 張小媛 徐凌燕

胎動良好是胎兒健康的標志。胎動情況可以間接反映胎兒宮內情況，是臨床常用的孕婦自我監測手段，孕28周后建議孕婦自數胎動[1]。孕婦感知胎動異常能夠預測胎兒窘迫[2]。胎動減少與不良預后結局有關，如胎兒生長受限及死胎[2-3]，這可能與胎盤功能下降有關[4]。有研究認為，胎動減少是胎兒為了保存能量，以代償由于胎盤功能下降而導致的氧供減少及能量轉移不足[5]。近年研究表明胎動異常增多也與死胎發生相關[2]。然而，其他類型胎動變化，如胎動先增多后減少、胎動消失等與不良預后結局的相關性的研究卻較少。孕婦胎動異常發生后，無明確指南關于胎動異常發生時間與母胎不良結局之間的關系。對孕婦進行更好的胎動變化教育及指導，在胎兒處于危險狀態前及時處理非常重要。本研究分析胎動異常患者發生不良預后結局的相關因素，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年9月1日至12月31日因胎動異常就診于本院急診科的孕28～42周患者350例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）孕期檢查中未發現胎兒異常；（3）就診原因為胎動異常；（4）單胎妊娠。排除標準：（1）合并有嚴重內外科疾病；（2）既往有死胎史；（3）雙胎或多胎妊娠。該研究獲醫院倫理委員會批準（倫理號：20170201）和患者知情同意。

1.2 觀測指標和方法

1.2.1 臨床資料 詳細記錄患者的臨床資料，包括孕婦的年齡、孕次、產次、孕周、胎動異常時間。

1.2.2 胎兒生物物理評分檢查 參照Manning評分法，根據B超監測胎動、胎兒呼吸樣運動、胎兒肌張力、羊水量，以及胎心監護無應激試驗（NST）結果進行綜合評分（每項2分），≤3分提示胎兒窘迫，4～7分為胎兒可疑缺氧[1]。羊水指數＜8cm為羊水偏少，＜5cm為羊水過少。胎心監護評判依據胎兒電子監護專家共識[6]，由專門監護室醫生進行。超聲檢查同時對胎兒臍帶繞頸情況進行記錄。就診后，共有338例患者行生物物理評分檢查（11例死胎及1例NST無反應型伴胎心減速急診行剖宮產未做此項檢查）。首次胎心監護可疑，而超聲評估其他指標無異常，即生物物理評分≥7分，予低流量（2L/min）吸氧30min，1h后復查胎心監護。

1.2.3 胎動異常類型及胎動異常時間 由孕婦自測胎動次數，若胎動≥30次/12h為正常，＜10次/12h或＜3次/h為胎動減少[7]；以5min之內胎動作為1次，胎動＞10次/h（或胎動次數超過前一日的50%）為胎動增多；既往自覺胎動正常的孕婦，若近期一直未感覺有胎動，為胎動消失；若孕婦首先自覺胎動較前增多之后胎動又較前減少，為胎動先增多后減少。胎動異常時間是指孕婦從自覺胎動有異常至就診的時間。

1.2.4 問卷調查 所有患者均接受是否知曉胎動計數方法問卷調查。

1.2.5 不良預后結局[8]包括：（1）死胎；（2）胎兒生長受限；（3）急診剖宮產；（4）其他各種原因放棄胎兒。據此350例患者分為預后不良組33例和預后良好組317例。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析胎動異常患者發生不良預后結局的相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎動異常患者的臨床特點

2.1.1 胎動情況 350例胎動異常患者年齡19～43（30.81±4.13）歲；孕次 1～6 次，中位數 2 次；產次 0～2次，中位數0次；孕周28～41周，中位數36周；胎動異常時間0.5～240.0h，中位數10.0h。胎動異常類型：胎動增多156例（44.5%）、胎動減少 153例（43.7%）、胎動消失17例（4.9%）、胎動先增多后減少24例（6.9%）。350例患者全部接受是否知曉胎動計數方法問卷調查，知曉胎動計數者僅178例（50.9%）。

2.1.2 檢測情況 338例行生物物理評分檢查者中，生物物理評分＜7分52例（15.4%），羊水指數＜8cm有32例（9.5%），臍帶繞頸154例（45.6%）。共有339例行胎心監護檢查，首次胎心監護正常246例（72.6%），異常93例（27.4%），另11例因死胎未行胎心監護。

2.2 胎動異常患者發生不良預后結局的單因素分析 不同預后兩組患者胎動異常類型比較差異有統計學意義（P＜0.01）；預后不良組患者胎動異常時間長于預后良好組，胎動異常時間≥12h發生率、生物物理評分＜7分發生率、首次胎心監護異常發生率、羊水指數＜5cm和＜8cm發生率均高于預后良好組，生物物理評分、胎動計數知曉率均低于預后良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；而兩組患者年齡、高齡產婦（年齡≥35歲）比例、孕次、產次、經產婦比例、孕周、臍帶繞頸發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 胎動異常患者發生不良預后結局的多因素分析 將上述單因素分析有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析，結果表明胎動異常時間≥12h（OR=7.250，95%CI：2.236～23.500），胎動異常類型為胎動消失（OR=4.743，95%CI：1.029～21.854），生物物理評分＜7 分（OR=25.298，95%CI：9.575～66.840）為胎動異常患者發生不良預后結局的相關因素，見表2。

表1 胎動異常患者發生不良預后結局的單因素分析

表2 胎動異常患者發生不良預后結局的多因素分析

2.4 33例預后不良患者母胎結局分析 33例預后不良患者，其中11例因死胎行利凡諾引產術，20例急診剖宮產，2例放棄胎兒。其中20例急診剖宮產原因：1例縮宮素激惹試驗（OCT）陽性；1例羊水過少（羊水指數=3.8cm）；1例反復胎心監護異常；1例反復胎心監護異常合并胎兒生長受限；1例重度妊娠期肝內膽汁淤積癥（總膽汁酸55μmol/L）伴胎心監護異常；6例胎心監護無反應型伴反復胎心減速；2例臍帶繞頸伴監護異常（繞頸3圈及4圈各1例）；4例羊水過少伴反復胎心監護異常；3例綜合因素[其中1例重度妊娠期肝內膽汁淤積癥（總膽汁酸82μmol/L）+胎兒生長受限+羊水過少，另2例均羊水過少+臍動脈血流異常+胎兒生長受限+胎心監護異常）]。2例放棄胎兒原因分析：1例因胎心監護無反應型伴重度變異減速，胎心最低50～70次/min，恢復慢，考慮胎兒預后不良，放棄胎兒；另1例孕30周，羊水幾乎無，考慮預后不良，放棄胎兒。20例急診剖宮產中，其中有1例新生兒重度窒息（APGAR評分：1～5～10min：1～4～5分，臍血 pH 6.927），2例輕度窒息（1例 APGAR評分：1～5～10min：6～7～8 分，臍血 pH 7.280；另 1 例APGAR 評分：1～5min：5～10 分，臍血 pH 7.228）。

3 討論

胎動是生命的標志，胎動良好被認為是胎兒狀態良好的表現。感知胎動異常能預測胎兒窘迫。大量研究表明胎動異常與不良妊娠結局有關，如胎兒生長受限、死胎、母胎溶血、胎盤功能不良及急診剖宮產等[2-3,8]。對胎動異常患者進行高危篩選并及時管理，降低圍生兒發病率及死亡率仍然是產科學的挑戰。

3.1 胎動異常病因分析 Dutton等[5]研究發現母體感知胎動減少后發生圍生結局不良可能與胎盤功能降低有關。Warrander等[9]研究顯示了胎動減少與胎盤形態及功能之間的證據，支持胎盤功能下降與胎動減少有關。Narang等[10]研究表明臍帶繞頸導致臍帶部分或間歇性受壓，由于臍靜脈比動脈更易受壓，胎盤血流進入胎兒減少，但臍動脈持續將血液從胎兒泵入胎盤中，導致胎兒體內血液丟失，胎兒血液發生分流，收縮四肢血管，將血液分配至中樞循環（如心、腎上腺、大腦），而引起胎兒胎動增多或減少及胎心率變化。有研究表明，隨著臍帶繞頸圈數的增多，臍帶受壓增加，胎動異常發生率升高[11]。本研究顯示，臍帶繞頸在胎動異常患者中占45.6%。另有研究表明，隨著胎兒體積增大及羊水量減少，胎兒運動自由度受限，表現為胎兒活動度下降[3]。本研究中羊水指數＜8cm有32例（9.5%）。因此，對胎動異常患者進行超聲檢查，明確有無羊水量減少及有無臍帶繞頸具有重要意義，需警惕胎盤功能下降。

3.2 胎動異常患者臨床管理 胎動計數、生物物理評分是最常用的評估胎兒宮內安危的手段。胎動計數是孕婦自我評價胎兒宮內狀況的最簡單有效的方法，孕28周后建議早、中、晚自數胎動。研究表明發生死胎的孕婦更不注意計數胎動，或未被告知如何計數胎動[2]。O－lagbuji等[12]調查發現大多數孕婦（87.6%）要么不知道胎動的正常參數，要么不記得在孕晚期胎動頻率和力量應該增加。本研究中，350例胎動異常者，胎動計數知曉率僅有50.9%。33例預后不良組中，僅有5例知曉如何計數胎動，胎動異常知曉率明顯低于預后良好組。胎心監護是一種評估胎兒宮內狀態的手段，正確解讀胎心監護圖形對于降低圍生兒死亡率具有重要意義，胎動異常時，應及時進行監護[13]。超聲檢查能夠對胎兒宮內情況，如胎動情況、呼吸樣運動、肌張力及羊水量等指標進行評估，還可發現胎兒臍帶繞頸情況，可以對有高危因素的胎兒狀況作出客觀判斷，為臨床選擇適宜的終止妊娠時機提供有力的證據。因此，加強對孕婦胎動計數的宣教及胎動異常的早期識別，并在發生胎動異常后及時進行胎心監護及超聲評估具有重要意義。

3.3 胎動異常類型與胎兒預后結局 Heazell等[2]研究發現死胎發生前2周有明顯胎動異常，包括胎動明顯減少、突然過多。Aviram等[14]研究發現胎動減少與產前死胎相關。Pagani等[4]研究發現胎動減少與胎兒生長受限及死胎具有獨立相關性。本研究多因素logistic回歸分析結果表明，胎動異常類型中的胎動消失型是預后不良的相關因素。

3.4 胎動異常時間與胎兒預后結局 研究發現胎動明顯減少提示胎兒宮內可能缺氧。由胎動減少到消失，直至最后胎心消失，這段時間短者數小時，長者1～2d[1]。目前有關胎動異常發生后，胎動異常時間與新生兒預后結局的研究較少。本研究采用前瞻性調查問卷形式進行資料收集，最大限度減少胎動異常時間的回顧偏倚。本研究顯示預后不良組患者胎動異常時間長于預后良好組，且胎動異常≥12h發生率高于預后良好組，差異均有統計學意義。雖然無明確指南表明胎動異常多久需要就診，但目前研究表明，胎動異常發生后，需盡快就診[8]。

總之，產檢單位需加強孕婦對胎動異常認知的教育，做好信息指導和宣教，并告知在胎動異常后需及時就診。耐心聆聽患者對胎動異常描述的關鍵詞，比如明顯增多、突然減少等；注意胎動異常類型，尤其是胎動消失型；關注胎動變化時間，尤其是胎動異常≥12h以上，可能提示預后不良風險，需及時進行管理及評估，這對于改善母胎結局具有重要意義。