經支氣管內超聲引導針吸活檢術標本不同病理檢查方法對肺癌診斷的價值

朱鶯 徐有祖

近年來，經支氣管內超聲引導針吸活檢術（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）已成為肺癌診斷和分期的一個重要方法[1]。與常規的支氣管鏡活檢一樣，EBUS-TBNA取

得的都是小標本，標本的質量和病理檢查方法經常會影響最終病理診斷，從而影響患者的臨床診斷和處理。目前對EBUS-TBNA取得的標本臨床上主要采取組織病理、涂片細胞學和液基細胞學3種檢查方法。有研究認為涂片細胞學診斷效率高，也有研究認為液基細胞學診斷效率高[2-3]。至于細胞學檢查后還要不要做組織學檢查，兩種細胞學方法檢查是否都需要進行，多種檢查方法能否提高診斷的準確性，一直不得而知。本研究對EBUS-TBNA取得的標本采取3種不同病理檢查方法，比較3者單獨及聯合診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率，以期為臨床參考意見。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年3月至2018年3月在浙江省臺州醫院門診及住院就診的有縱隔或肺門淋巴結腫大懷疑為肺癌的患者90例，男71例，女19例；年齡42～80（62.3±8.2）歲。納入標準：（1）患者年齡＞18 歲；（2）胸部增強CT檢查提示肺部占位伴有肺門和（或）縱隔淋巴結腫大；（3）不明原因肺門、縱隔淋巴結腫大伴血液腫瘤標志物升高；（4）普通支氣管鏡檢查陰性，未獲得病理組織，而胸部增強CT考慮有氣管旁腫塊。排除標準：（1）嚴重心、肺功能不全及凝血功能障礙；（2）已通過CT引導下穿刺活檢或體表淋巴結活檢術獲得病理診斷；（3）一般情況不佳，體質衰弱不能耐受支氣管鏡檢查；（4）有精神異常，不能配合檢查。縱隔淋巴結的定義根據國際肺癌研究協會制定的肺癌區域淋巴結分布圖譜（2009）[4]。在檢查前，向患者詳細介紹穿刺術的目的、方法和過程、可能出現的并發癥及處理措施等，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 EBUS-TBNA穿刺方法患者在門診支氣管鏡檢查室進行穿刺手術，操作前禁食，用2%利多卡因經環夾膜穿刺麻醉，并予咪達唑侖2mg靜脈鎮靜。首先進行常規支氣管鏡檢查，然后用超聲支氣管鏡經口進入氣道檢查目標淋巴結和周圍血管，通過超聲圖像處理裝置記錄目標淋巴結直徑，使用22G專用穿刺針，突刺法進入病灶，在活檢針尾端連接負壓注射器。每一枚淋巴結作4次穿刺，如為氣管旁腫塊也予以穿刺，方法同前。

1.3 標本病理檢查方法

1.3.1 涂片細胞學檢查 前2針穿刺后取得的標本用針芯推到2張普通玻片上，直接涂片，95%乙醇固定15min，HE染色，光鏡下觀察。

1.3.2 組織病理檢查 前2針穿刺取得的標本在玻片上涂片時，把有形的組織放入含有10%甲醛的小瓶內送檢，作石蠟包埋、5μm厚連續切片，HE染色，光鏡下觀察，必要時作免疫組化檢查。

1.3.3 液基細胞學檢查 后2針穿刺取得的組織用0.9%氯化鈉溶液沖洗后，放入液基檢測瓶中送檢。1 500r/min離心5min，棄上清液，加25ml清洗液振蕩，1 500r/min繼續離心5min，再棄上清液，將沉淀物倒入盛有Thinprep保存液的塑料瓶中，振蕩混勻。15min后經TCT微電腦處理系統（美國Hologic公司）制成超薄細胞涂片，95%乙醇固定15min，HE染色，封固，光鏡下觀察；必要時制造細胞蠟塊。

上述3種檢查方法由3位互不知情的病理科醫生分別操作，對3種病理檢查結果進行綜合分析，比較3者單獨及聯合診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率。

1.4 EBUS-TBNA檢查結果評價 涂片細胞學和液基細胞學診斷采用相同的診斷標準，結果均分為良性、惡性、可疑惡性及涂片不滿意。每張涂片上至少5～6個細胞團，每個細胞團至少多于10個細胞認為是涂片滿意。細胞學或組織病理檢查見到明確的惡性腫瘤細胞均認為EBUS-TBNA結果陽性；病理學見到高度可疑的惡性腫瘤細胞，且臨床表現高度懷疑肺癌，或其他組織學或細胞學檢查證明為肺癌，也認為EBUS-TBNA結果陽性，并為最終診斷；而病理學提示非特異性淋巴結病變考慮為正常或者無法診斷者，需要進一步檢查，包括可能的外科手術（如胸腔鏡、開胸、縱隔鏡）、CT引導下穿刺活檢。經所有檢查未能明確診斷者，則至少臨床隨訪6個月以上。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者穿刺部位及診斷 90例患者中，共有94枚淋巴結和氣管旁腫塊進行了穿刺取樣，其中4例患者有2組縱隔淋巴結穿刺取樣。氣管旁縱隔淋巴結穿刺41枚（包括2R 2枚、4R 32枚、4L 7枚），縱隔7組淋巴結穿刺30枚，肺門淋巴結穿刺16枚（包括10R 4枚、10L 2枚、11R 4枚、11L 4枚、12R 2枚），氣管旁腫塊穿刺7枚。經EBUS-TBNA直接明確診斷為肺癌的有68例72個穿刺部位（4例患者在縱隔4R及7組淋巴結病理均為肺癌），其中腺癌22例，鱗癌17例，非小細胞癌12例，低分化癌2例，小細胞癌11例，無法分型癌細胞4例。有6例腺癌患者使用液基細胞學的細胞臘塊進行了表皮生長因子受體（EGFR）分子生物學檢測。

2.2 EBUS-TBNA病理診斷陽性率比較 94個穿刺部位中，3種病理檢查方法結合診斷陽性率為76.6%（72/94）。單獨一種病理檢查方法診斷陽性率分別為：組織病理 67.0%（63/94），涂片細胞學 64.9%（61/94），液基細胞學60.6%（57/94），3種病理檢查方法診斷陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05），3者結合診斷陽性率和液基細胞學診斷陽性率比較差異有統計學意義（P＜0.05），但與另外兩種病理檢查方法比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

氣管旁縱隔淋巴結共穿刺41枚，3種病理檢查方法結合診斷陽性率為87.8%（36/41），單獨一種病理檢查方法診斷陽性率分別為：組織病理78.0%（32/41），涂片細胞學 75.6%（31/41），液基細胞學 73.2%（30/41），3種病理檢查方法診斷陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05），3者結合診斷陽性率和任何單獨一種病理檢查方法診斷陽性率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

縱隔7組淋巴結共穿刺30枚，3種病理檢查方法結合診斷陽性率為73.3%（22/30），單獨一種病理檢查方法診斷陽性率分別為：組織病理66.7%（20/30），涂片細胞學 63.3%（19/30），液基細胞學 60.0%（18/30），3種病理檢查方法診斷陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05），3者結合診斷陽性率和任何單獨一種病理檢查方法診斷陽性率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

肺門淋巴結共穿刺16枚，3種病理檢查方法結合診斷陽性率為43.8%（7/16），單獨一種病理檢查方法診斷陽性率分別為：組織病理31.3%（5/16），涂片細胞學31.3%（5/16），液基細胞學 25.0%（4/16），3種病理檢查方法診斷陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05），3者結合診斷陽性率和任何單獨一種病理檢查方法診斷陽性率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

氣管旁腫塊共穿刺7枚，3種病理檢查方法結合診斷陽性率為100.0%（7/7），單獨一種病理檢查方法診斷陽性率分別為：組織病理85.7%（6/7），涂片細胞學85.7%（6/7），液基細胞學 71.4%（5/7），3 種病理檢查方法診斷陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05），3者結合診斷陽性率和任何單獨一種病理檢查方法診斷陽性率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 不同病理檢查方法的診斷效能比較 單獨一種病理檢查方法中組織病理的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率數值最高，涂片細胞學次之，液基細胞學最低，但3者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3者結合診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率與兩者結合或任何單獨一種病理檢查方法比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩者結合診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率與任何單獨一種病理檢查方法比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同病理檢查方法的診斷效能比較

3 討論

近年來，肺癌的發病率和病死率持續上升。EBUSTBNA因其微創、取材方便的優點，在肺癌的診斷和分期中的作用日益凸顯。對于EBUS-TBNA取得的標本臨床上可有不同的病理檢查方法，如組織病理、涂片細胞學、液基細胞學等。涂片細胞學具有簡單易行、診斷迅速、準確性高等特點，但易受制片方法等多種因素影響。液基細胞學是近幾十年出現的細胞學制片方法，在子宮頸標本中廣泛應用并取得了明顯的效果，能夠去除血和黏液的影響，使得涂片背景干凈，細胞結構清楚[5-6]，但較少應用于EBUS-TBNA取得的標本中。Hou等[7]研究發現EBUS-TBNA取得的標本用涂片細胞學診斷的靈敏度為63.7%（65/102），而用液基細胞學診斷的靈敏度為59.8%（61/102），兩者比較差異無統計學意義，兩者結合也未明顯提高診斷的靈敏度。Lee等[8]報道單用液基細胞學診斷EBUS-TBNA取得的標本的靈敏度和診斷準確率分別為75.0%和81.0%。Gauchotte等[9]報道液基細胞學和涂片細胞學的靈敏度分別為62.1%和75.0%，液基細胞學單獨應用不具有優勢，但與涂片細胞學、針芯活檢合用靈敏度為96.3%，有明顯提高。

本研究發現組織病理、涂片細胞學、液基細胞學3種病理檢查方法結合診斷陽性率為76.6%，且3者結合診斷陽性率和液基細胞學診斷陽性率比較差異有統計學意義，但與另外兩種病理檢查方法比較差異均無統計學意義。本研究根據不同部位穿刺分層比較3種病理檢查方法的診斷陽性率，結果顯示3種病理檢查方法診斷陽性率比較差異無統計學意義，3者結合診斷陽性率和任何單獨一種病理檢查方法診斷陽性率比較差異均無統計學意義。3者單獨診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率數值以組織病理最高，涂片細胞學次之，液基細胞學最低，但3者比較差異無統計學意義。3者結合診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率與兩者結合比較差異均無統計學意義，說明臨床上通過EBUS-TBNA來診斷肺癌取得的標本可能用2種病理檢查方法就已足夠。對組織病理和涂片細胞學診斷的一小部分可疑病例可通過液基細胞學獲得肯定診斷，液基細胞學剩余樣本可制作細胞塊或制備多張涂片行免疫細胞化學檢查，還可行EGFR分子生物學檢測，液基細胞學與組織病理及涂片細胞學合用，起到了有益的補充，可以提高總的診斷準確率和靈敏度，但差異無統計學意義。涂片細胞學費用為39元，而液基細胞學費用為155元，故涂片細胞學更經濟方便。

本研究的局限性：（1）不能對內鏡操作者施行盲法；（2）單一的研究單位，非多中心，可能存在偏倚；（3）因為人力和費用問題，未進行現場細胞學檢查。

總之，對臨床上有縱隔或肺門淋巴結腫大懷疑為肺癌的患者，對EBUS-TBNA標本進行病理檢查時，使用組織病理結合涂片細胞學就已足夠。