基于數據挖掘分析針灸治療顳下頜關節紊亂病的選穴規律

丁文芳，張 潔

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350000； 2.福建中醫藥大學附屬人民醫院 康復科，福建 福州 350000)

顳下頜關節紊亂病(Temporomandibular Disorders，TMD)是口腔頜面疾病中的常見病之一，發病率極高，在普通人群的發病率可達6%～12%[1]。該病好發于中青年，女性多于男性，多為單側發病，可逐漸累及兩側，臨床上主要以顳下頜關節區或咀嚼肌疼痛、下頜運動異常和伴有功能障礙、關節彈響或雜音三大癥狀為主要表現[2]。

中醫學中無TMD的病名，但根據頜痛、頰痛、口噤不開的臨床表現，可歸屬于中醫學“痹證”范疇。根據痹證的病因病機，中醫治療該病的方法很多，包括中藥內服、中藥熏洗、中藥熱敷、針灸療法以及推拿治療等。從各類期刊發表的針灸防治本病的臨床報道可以看出，針刺作為TMD的康復手段之一，在治療中起著積極的作用，有很好的療效[3]。因此，我們收集了相關的文獻，運用現代統計學和數據挖掘分析系統剖析針灸治療TMD的選穴組合特點，以期為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料來源

目標數據庫包括中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方、維普全文期刊數據庫、Pubmed數據庫。

1.2 研究方法

采用主題標題檢索和基本檢索。檢索詞為“針刺”“艾灸”“針灸”“電針”“埋線”“放血”“acupuncture”“needle”，分別與“顳下頜關節紊亂”“顳頜關節炎”“temporomandibular disorders”相匹配。檢索的時間范圍為1998年1月-2018年3月。

1.3 納入標準

①TMD的治療方法以針灸為主(包括針刺、電針、艾灸、溫針、放血、拔罐、埋線和穴位注射等)或結合其他療法；②診療標準均符合國際或國內通用標準；③經絡和穴位選擇符合國家中醫藥管理局制定的標準；④同一作者，或者相似的領域，只選擇一篇文章；⑤在同一篇文章中，相同的經絡或者穴位只選擇一次。

1.4 排除標準

①文獻綜述，系統回顧，碩士或博士學位論文，動物實驗，每組樣本量低于30的臨床研究；②干預組不以針灸為主要干預手法，只使用如中藥處方、放血、梅花針等其他方法；③干預組為針灸結合其他療法，對照組為針灸療法；④采用的穴位不在教科書中；⑤無效的結果或沒有統計學意義的文獻。

1.5 數據分析

采用Microsoft Excel 2016，根據出版時間、出版數量、經絡或穴位的選擇以及經絡和穴位的使用頻率，對符合條件的文獻進行分類、分析；使用SPSS 24進行聚類分析；使用IBM SPSS Modeler 18進行關聯規則分析。

2 結果

在3個數據庫中檢索到124篇文獻。按照排除標準，排除55篇文獻(包括2篇文獻綜述，1篇Meta分析，5篇會議論文或學術論文，樣本量低于30的文獻7篇，干預組不以針灸為主要方法3篇，對照組為針灸療法5篇，采用穴位不在教科書中的2篇，重復文獻14篇，沒有統計意義的文獻2篇)。根據納入標準，共收集了69篇文章。

2.1 描述性分析結果

2.1.1 穴位頻次分析 對針刺治療TMD的69個組方進行統計，涉及的穴位有30個，對出現頻次≥3的穴位進行統計，其中出現頻次較高的10個穴位分別為下關、合谷、頰車、聽宮、阿是穴、翳風、足三里、上關、聽會、風池。其中合谷穴選穴取患側合谷較多，對側合谷次之，取雙側合谷最少。頭面部取穴為主，總頻次188次，涉及穴位16個；四肢取穴少，總頻次99次，涉及穴位13個。具體見表1。

表1 穴位頻次排序

注：合谷頻數=健側合谷頻數+患側合谷頻數+雙側合谷頻數。

2.1.2 經絡頻次分析 在69組方案中，共涉及9條經絡，其中使用頻次最高的前5條是足陽明胃經、手陽明大腸經、手少陽三焦經、足少陽膽經、手太陽小腸經。具體見表2。

表2 針刺治療TMD主要經絡使用頻次 (n)

2.2 關聯規則分析

采用IBM SPSS Modeler 18對穴位進行關聯規則分析。設置最低支持度為5%，最小置信度為50%，最大前項為10，對穴位分別進行二階、三階、四階關聯規則分析。根據Apriori算法，一共產生705條規則。關聯規則網絡見圖1。

圖1 關聯規則網絡

2.2.1 二階關聯規則 二階關聯規則一共有75個，其中，支持度最高的是患側合谷→下關，其支持度為91.304%，置信度為57.143%。支持度前10的結果見表3。

表3 支持度前10的二階關聯規則

2.2.2 三階關聯規則 三階關聯規則一共有229個，其中，支持度最高的是頰車→合谷+下關，其支持度為73.913%，置信度為70.588%。支持度前10的結果見表4。

表4 支持度前10的三階關聯規則

2.2.3 四階關聯規則 四階關聯規則一共有260個，其中，支持度最高的是聽宮→頰車+合谷+下關，其支持度為52.174%，置信度為55.556%。支持度前10(含并列第10)的結果見表5。

表5 支持度前15的四階關聯規則

2.3 聚類分析

使用SPSS24對所有穴位進行聚類分析，可以得到聚類冰柱圖(圖2)和樹狀圖(圖3)。冰狀圖按群集數15來分，可以得出以下7個有效聚類群：足三里-三陰交、聽宮-頰車-下關、聽會-太陽-雙側合谷-率谷、外關-曲池-內庭、人迎-翳風-地倉、風池-三間、太沖-陽陵泉。根據樹狀圖尋找規律，可以得出4類，分別為曲池-內庭-外關-足三里-三陰交、人迎-地倉-合谷-阿是穴-顴髎-風池-三間-頰車-下關-聽宮、陽陵泉-中渚-太沖、太陽-率谷-聽會-上關-耳門。

圖2 針灸治療TMD穴位聚類冰狀圖

圖3 針灸治療TMD穴位聚類樹狀圖

3 討論

本研究結果顯示，針刺治療TMD使用最多的穴位為下關、合谷、頰車、聽宮、阿是穴、翳風、足三里、上關、聽會、風池，使用頻次最高的為下關穴。下關穴出自《靈樞·本輸》，屬于足陽明胃經的面部穴位，也是足陽明胃經和足少陽膽經的交會穴，同時該穴位于顴弓下緣，下頜骨髁狀突的前方，因此“關”即有機關之意，針刺該穴具有良好的消腫止痛、益氣聰耳、通關利竅之功效[4]。下關穴涉及的肌肉由淺至深有咬肌及翼外肌上頭，咬肌有上提下頜骨的功能，翼外肌上頭雙側收縮可上提下頜骨、單側收縮可向對側移動下頜骨，在此穴行針治療，可以緩解咬肌及翼外肌的肌肉痙攣，促進局部血液循環，改善顳頜關節的關節活動度[5]。頰車是足陽明胃經頰部要穴，是顳下頜關節運動之樞紐，可治牙關開合不利、疼痛[6]，《針灸甲乙經》中云：“頰腫，口急，頰車痛不嚼，頰車主之?！鳖a車位于下頜角前上方一橫指，其下正對咬肌。TMD病人通常有雙側咬肌力量不協調，咬肌力量不足或咬肌過度緊張的問題，因此根據不同的情況對頰車進行不同的針法有很好的治療作用。聽宮、聽會、上關、顴髎及太陽穴都位于耳前、顳頜關節及其相關肌肉周圍，可直達病所，疏通氣血。

針刺治療TMD重視以痛為腧。在69個組方中，阿是穴的使用頻率達31%。顳下頜關節區疼痛是TMD的三大主癥之一，不通則痛，經筋痛點是經筋損傷后繼之發生的經脈不暢，因此解除此橫絡卡壓是解決經脈不通，治療經筋痛證的前提和關鍵[7]。研究發現在治療軟組織損傷所致疼痛時，可以在采取原有的傳統療法時，加入針對痛點的干預，在鎮痛方面的療效會優于傳統療法[8]。

針刺治療TMD經脈的選擇以手足陽明經、少陽經為主。陽明為目下綱，少陽為目外維。從經脈循行來看，陽明及少陽經氣的盛衰通暢與否直接影響TMD療效及預后。手陽明經“其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口”；足陽明胃經之脈“起于鼻，交頞中……環出挾口，環唇”。陽明經循行經過面部之大部分，若外邪侵襲，陽明經絡不利，經筋失養，就可發為此疾；足少陽膽經的循行“起于目銳眥，上抵頭角下耳后”“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后；其支者，別銳眥，下大迎……下加頰車”。手少陽三焦之脈“上項系耳后，直上出耳上角，以屈下頰”及“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥”。可知少陽經行于耳周、顳下頜關節髁突周圍，與許多TMD患者關節周圍、耳后疼痛，伴關節活動不利息息相關?！吧訇柾庵麟砝?，內主三焦”，若少陽樞機不利，三焦氣血津液運行不暢，在外之腠理不可抵御外斜，風寒熱之外邪自然可乘虛而侵襲面部經絡而發為痹[9]。

根據部位頻次分析及關聯規則分析可以發現，針刺治療TMD主要以頭面部穴位(188次)和四肢穴位(99次)為主，綜合二階、三階、四階關聯規則分析，頰車、聽宮、下關+合谷組合使用頻次最高，體現了局部取穴和遠道取穴并重的思想。遠道取穴以合谷穴使用頻率最高?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷穴是手陽明大腸經的原穴，其氣血特征為推動天部層次的氣血運動，向上輸送調節水氣[10]，發揮祛風散寒、疏通氣血、上病下治的作用。

根據聚類樹狀圖，可以將取穴分為4類，其中人迎-地倉-合谷-阿是穴-顴髎-風池-三間-頰車-下關-聽宮中、太陽-率谷-聽會-上關-耳門可歸為一類，體現近治思想；曲池-內庭-外關-足三里-三陰交，陽陵泉-中渚-太沖為一類，體現遠治思想。根據聚類冰狀圖及相關研究報道，可以得出以下辨證配穴規律：足三里、三陰交健脾和胃、調補肝腎、提升正氣，適用于免疫力低下者；外關、曲池、內庭解表止痙，適用于因外感導致的耳鳴、牙痛齒痛者；風池、三間祛風解表、清頭目，適用于外感風寒或風熱導致的頭痛頭暈，關節周圍疼痛者；太沖、陽陵泉調節肝經氣血，滋養諸筋，適用于情志抑郁或性情急躁造成的氣血不通，經脈阻滯疼痛者；人迎、翳風、地倉舒筋活絡，適用于耳后痛者。

4 結語

過去20年國內外治療TMD的針灸有69組，涉及30個穴位，其中選穴頻次最高的為下關穴；針灸治療TMD以關節周圍局部選穴為主，配合遠端同名經選穴；重視阿是穴的治療作用；擇經取穴具有辨病、辨證相結合的特點和規律。本研究對針刺治療TMD的現代文獻進行了選穴規律的數據挖掘研究，得到了既往醫案整理未歸納總結的信息，便于臨床推廣和規范化。