推拿結合溫針灸治療早期原發性凍結肩對照研究

楊 丹,周 晶,2，趙 焰*

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061)

原發性凍結肩又稱黏連性肩關節囊炎，以疼痛漸進性加重，主被動活動受限為主要臨床表現[1]，此病雖有一定自限性，但并不是所有原發性凍結肩患者都會出現良性轉歸；有研究表明，從長期隨訪未經治療的患者發現，約40%的患者殘留肩關節功能障礙和中度疼痛，有5%患者可有重度疼痛，且病程可達1～4年，在此過程中由于疼痛、肩關節活動受限，嚴重影響患者生活質量[2]；后期可能由于肌力下降、肌肉萎縮等問題，造成肩部功能障礙，甚至終身受限。目前國內外研究提倡早期保守治療、分期針對性治療、綜合治療的原則，旨在減輕疼痛，預防肩關節活動障礙，保證患者生活質量。但由于原發性凍結肩的病因學研究缺乏統一的標準，故臨床治療方法呈多樣性，給臨床醫師的選擇造成困難[3]。因此，本研究通過觀察推拿結合平衡針治療原發性凍結肩的療效，旨在為臨床治療原發性凍結肩提供綜合治療思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2016年9月-2017年2月就診于湖北省中醫院花園山院區推拿科/康復醫學科/疼痛科門診，并明確診斷為原發性凍結肩的患者60例。按excel軟件生成的隨機數字表制成隨機分配卡，包括隨機數字及組別，裝入密封信封，受試者隨機抽取信封，依據受試者抽取的分配卡，對病人進行編號并分至推拿組、溫針灸組、推拿結合溫針灸組各20例，依據病人的編號分組選擇相應的治療方法。比較3組的性別、年齡、發病部位、臨床分期和肩關節疼痛時間等基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照Codeman[4]診斷標準：①肩關節周圍疼痛伴活動受限超過4周；②嚴重的肩關節疼痛，影響日常生活或工作；③夜間痛；④肩關節活動受限，主動及被動上舉或外旋受限；⑤影像學檢查無明顯異常；⑥無繼發因素。

1.2.2 中醫診斷標準 參考國家中醫藥管理局1994年頒發的《中醫病證診斷療效標準》中有關肩周炎的診斷標準[5]：①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感風寒濕邪所致；②好發年齡50～60歲，女性發病率高于男性，右肩多于左肩，多見體力勞動者，多為慢性發病；③肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現典型的扛肩現象；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。

1.3 納入標準

①符合原發性凍結肩的診斷和Neviaser[6]臨床分期Ⅰ或Ⅱ期標準；②肩部疼痛癥狀持續4～8個月，且能耐受推拿與溫針灸治療；③能自愿配合完成研究，病史完整可信。

1.4 排除標準

①有外傷、手術術后、偏癱等原因致上肢長期固定病史；②合并肩關節的骨關節炎、類風濕性關節炎、鈣化性肌腱炎、感染、外傷和腫瘤等其他肩部疾??；③嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全或血液系統疾病、糖尿病、脊柱疾??；④有精神疾病、認知障礙等不能配合治療的患者；⑤有推拿、針灸治療禁忌證，如皮膚感染、骨折、嚴重骨折疏松等；⑥排除孕婦、哺乳期患者。

1.5 剔除標準

①研究過程中發生嚴重的不良反應，經相關對癥處理后情況無明顯好轉；②研究過程中患者發生嚴重合并疾?。虎刍颊咭缽男圆?，不能遵照醫囑完成相關治療；④患者因各種原因自動退出研究；⑤參與研究，但使用了其他治療肩周炎的藥物及接受其他治療，會對研究結果產生干擾者。符合上述標準任意一項者，都將被剔除。

1.6 脫落標準

研究過程中受試者無論何時因何退出，若未完成全程臨床試驗及觀察，都判定為脫落病例，皆不納入統計學統計。

2 治療方法

2.1 推拿組治療

患者取俯臥位，以輕柔手法松解肩胛區、三角肌區、腋區參與肩部活動的肩背部肌群。點揉局部、遠端腧穴，疏通肩臂部經脈氣血，通絡止痛。以輕柔拔伸搖肩法牽動肩關節，滑利關節、預防或松解已有黏連；最后以搓揉法松筋解痙，緩解運動關節手法帶來的肌肉緊張及不適[7]。推拿手法四步環環相扣，相輔相成，諸法合用，以解痙止痛、松解黏連、促進病變組織修復以及恢復關節活動功能。每日治療1次。

2.2 溫針灸組治療

根據肩部壓痛部位，釆取局部取穴與循經取穴相結合的方法。治療方法參照王華主編的《針灸學》[8]：取患側肩髃、肩髎、肩前、肩貞、阿是穴、條口、陽陵泉；隨證配穴：上臂痛加臂臑、曲池，肩胛痛加曲垣、天宗?；颊呷〗扰P位，醫師采用直徑0.25 mm，長度為1.5寸(40 mm)、3寸(50 mm)的一次性華佗牌針灸針，對局部皮膚進行常規消毒后對準穴位直刺，針刺得氣后，留針，取肩部穴位，將艾條套在針柄上，艾條下端距皮膚30 mm左右；從艾條上端點燃，待其燒盡自滅后，將針取出。針灸1次/d，留針30 min。

2.3 推拿結合溫針灸組治療

在溫針灸治療后按推拿方法進行推拿治療。

2.4 治療療程

治療1次/d，1周為1個療程，共治療4個療程。

3 療效觀察

3組分別在治療前、每療程結束后對各項療效指標進行觀察，并進行組間比較。療效評價包括總體療效、疼痛視覺模擬評分法、肩關節活動度評分。

3.1 療效判定標準

按照中國中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[6]，治愈：肩痛消失，肩關節功能活動范圍基本或完全恢復正常；顯效：肩痛明顯緩解，肩關節功能活動范圍明顯改善；有效；肩痛基本緩解，肩關節活動范圍部分改善；無效：臨床癥狀無改變。

3.2 觀察指標

①總體療效評價；②VAS疼痛量表評分；③肩關節被動活動度評分：通用量角器2次測量肩關節5個方向的被動活動度，以肱骨長軸為移動臂，測量偏癱側肩關節前屈和后伸(肩峰為軸心，體側中線為固定臂)、外展(肩峰為軸心，體側中線為固定臂)、體側外旋和體側內旋(尺骨鷹嘴為軸心，固定臂與地面垂直)的被動活動度(ROM)，在患者剛出現疼痛時記錄活動度(PROM)，取2次測量結果的平均值作為最終測量值。

3.3 統計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 總體療效比較 推拿結合溫針灸組總有效率高于推拿組及溫針灸組(P<0.05)，而推拿組與溫針灸組總有效率差異無統計學差異(P>0.05)。

表2 總體療效比較 (%)

注：與推拿組、溫針灸組療效相比，差異有統計學意義，*P<0.05。

3.4.1 VAS疼痛量表評分變化 治療前：3組的VAS疼痛量表評分，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后：3組治療后的VAS疼痛量表評分均分別低于治療前，組內差異均有統計學意義(P<0.05)，推拿組治療各個療程的VAS評分均高于溫針灸組，說明在緩解肩關節疼痛方面，溫針灸組的療效優于推拿組。溫針灸組在治療1、2療程后的VAS量表評分下降明顯，而第3、4療程的量表評分降低不明顯，說明溫針灸在第1、2療程緩解疼痛療效優于3、4療程。推拿結合溫針灸組治療后的VAS評分均低于推拿組、溫針灸組，說明推拿結合溫針灸組緩解疼痛的療效優于單一治療。詳見表3。

組別治療前治療1療程治療2療程治療3療程治療4療程推拿組7.3±0.96.34±0.6?4.5±0.53.0±0.32.8±0.3溫針灸組7.25±1.35.22±0.8?3.4±0.4#2.4±0.2#2.0±0.1#推拿結合溫針灸組7.22±0.894.34±0.4?▲3.6±0.4▲2.0±0.1▲1.0±0.2▲

注：與治療前相比，*P<0.05；與推拿組相比，#P<0.05；組間比較，▲P<0.05。

3.4.2 三組肩關節活動度評分 治療前：3個組的肩關節活動度評分沒有統計學差異(P>0.05)。治療后：3個組治療后的肩關節活動度評分均分別高于治療前，組內差異均有統計學意義(P<0.05)，推拿組治療3療程、4療程后的肩關節活動度評分均高于溫針灸組，說明在緩解肩關節活動度方面，推拿組的療效優于溫針灸組。推拿結合溫針灸組治療后的肩關節活動度評分均高于推拿組、溫針灸組，說明推拿結合溫針灸組緩解疼痛的療效優于單組治療。詳見表4。

組別時間前屈后伸外展內旋外旋推拿組治療前1療程后2療程后3療程后4療程后80±16.3487±13.0?97±12.3125±6.8#135±8.922.5±6.624.5±9.0?26.7±6.430.7±5.4#35±1.356.0±9.365±6.8?70±5.976±4.5#82±4.339.8±6.545±4.3?50±2.759±4.8#62±3.820.5±3.424±4.5?29±3.734±2.0#38±2.6溫針灸組治療前1療程后2療程后3療程后4療程后78±15.3580±12.0?92±10.3105±5.8115±5.923.5±5.624.5±5.0?25.7±5.428.5±6.430±1.055.0±10.360±4.8?65±3.970±6.575±5.338.8±5.740±5.3?45±4.752±3.856±2.420.6±5.422±2.5?26±4.730±1.933±3.6推拿結合溫針灸組治療前1療程后2療程后3療程后4療程后81±15.3489±11.0?103±9.3130±6.9▲139±3.922.0±6.826.5±6.0?29.7±5.433.7±4.4▲38±1.055.0±8.368±6.0?73±5.479±4.0▲84±4.837.8±7.547±5.3?54±1.762±6.8▲66±3.920.7±4.426±3.5?30±3.736±2.0▲40±2.6

注：與治療前相比，*P<0.05；與溫針灸組相比，#P<0.05；與推拿組及溫針灸組進行組間比較，▲P<0.05。

4 討論

美國肩肘外科醫師學會將凍結肩定義為引起盂肱關節僵硬的粘連性關節囊炎(adhesive capsulitis)[9]，其表現為肩關節周圍疼痛，肩關節各個方向主動和被動活動度降低。根據其臨床特點，原發性凍結肩?？山洑v3個階段，即疼痛期、僵硬或凍結期、緩解期。柳海峰等[10]研究后認為原發性凍結肩的主要病理改變發生在關節囊的滑膜層和滑膜下組織，反復的持續性慢性炎癥導致關節囊攣縮、變性以及局部軟組織粘連，這些病理改變最終導致了盂肱關節的活動受限。其次，何勇等[11]與閔紅巍等[12]在研究中發現細胞因子在炎癥反應和關節囊纖維化中有重要作用。細胞因子在炎癥反應早期可通過持續刺激成纖維細胞，進而導致纖維化的發生。換言之，治療凍結肩的中心環節就是延緩其炎癥反應和纖維化的病理過程。

凍結肩又稱“肩凝癥”，《針灸甲乙經》卷十云：“肩痛不可舉；肩痛不能自舉；肩不可舉，不能帶衣。”凍結肩主要累及“筋”，筋在臟屬于肝。凍結肩患者年老體虛，或肩部勞損，外傷，復因風寒之邪侵襲肩部，使經氣不利，氣血凝滯不暢，血不榮筋，肩部經脈拘急所致。故肩周炎治則主要為疏通經絡，以行氣活血，滑利關節，使經絡“通則不痛”，達到陰平陽秘的效果[13]。

有效緩解肩關節疼痛和改善肩關節活動度是治療凍結肩的主要目的，可在認識凍結肩自然病史和評估患者的依從性后，告知患者處在哪一期，其原因和持續狀態，以便幫助患者選擇個體化的最佳治療方案[14]。在本研究中，推拿組在改善肩關節被動活動度的療效上優于溫針灸組，而溫針灸組在緩解疼痛方面優于推拿組，推拿結合溫針灸組的總體療效優于單項治療的療效。

溫針灸是針刺與艾灸相結合的一種方法，針刺具有疏通經絡、行氣活血的作用，艾灸具有溫通經絡、散寒除濕的作用[15]。推拿治療肩周炎直接針對病位治療，可疏通經絡，理筋整復、松解粘連，活血化瘀，滑利關節，幫助恢復肩關節的正?；顒庸δ躘16]。所以，二者有機結合，可以達到消除疼痛，改善肩關節功能活動度的作用，且總體療效顯著。本研究通過對比分析，探討創新和優化針灸推拿治療肩周炎的臨床方案，以期為提高肩周炎的臨床療效提供更多的參考依據。