濕潤(rùn)燒傷膏治療難愈性創(chuàng)面的臨床療效觀察

張麗艷 袁繼龍

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (沈陽(yáng) 110032)/ 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科(沈陽(yáng) 110084) 2.遼寧省人民醫(yī)院 整形美容科(110015)

難愈性創(chuàng)面的發(fā)病原因復(fù)雜多樣，國(guó)內(nèi)付小兵院士等[1]指出九十年代，難愈性創(chuàng)面患者發(fā)病率1.5%～3.0%，以創(chuàng)傷感染為主，中青年患者居多，60歲以上的老人則多見糖尿病足潰瘍及各種壓迫性、靜脈性潰瘍[2]為主;而現(xiàn)今難愈性創(chuàng)面的發(fā)病率明顯升高，主要原因仍為糖尿病、創(chuàng)傷、壓迫性潰瘍、醫(yī)源性感染等[3]因素導(dǎo)致的。基于此，難愈性創(chuàng)面的早期及適當(dāng)?shù)闹委熓侄沃陵P(guān)重要，臨床上治療難愈性創(chuàng)面方法較多，外科擴(kuò)創(chuàng)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)，富血小板凝膠(PRP)技術(shù)及結(jié)合各種外用生物敷料、西藥等綜合治療。而中藥治療難愈性創(chuàng)面報(bào)道不多，中草藥是我國(guó)的瑰寶，各種中草藥復(fù)方制劑用于難愈性創(chuàng)面的治療也起到了加快創(chuàng)面愈合等作用，并且有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷科采用局部外用濕潤(rùn)燒傷膏換藥結(jié)合外科有效擴(kuò)創(chuàng)的方法治療難愈性創(chuàng)面取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象取自解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷科2017年12月-2018年12月收治的76例難愈性創(chuàng)面的患者，入選病例均符合難愈性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中糖尿病皮膚潰瘍23例，靜脈性潰瘍15例，壓力性潰瘍24例，感染性創(chuàng)面14例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各38例。對(duì)照組男21例，女17例；年齡28～74歲，平均年齡(54.7±3.8)歲；皮膚潰瘍病程1～3個(gè)月，平均(1.8±1.0)個(gè)月；潰瘍面積：2.0cm×2.0cm～2.3cm×4.2cm，平均(3.52±1.13)cm2。觀察組男23例，女15例；年齡30～77歲，平均年齡(44.4±4.6)歲；皮膚潰瘍病程:1～4個(gè)月，平均(2.4±1.3)個(gè)月,潰瘍面積：1.8cm×2.4cm～2.6cm×3.7cm，平均(4.42±2.96)cm2。2組患者臨床基礎(chǔ)資料組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)通過(guò)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，所有患者在入組前均已簽訂知情同意書。

表1 2組患者基本資料對(duì)比

1.2方法 2組患者均接受抗炎、抗凝、改善微循環(huán)等治療，糖尿病患者均給予降糖及監(jiān)測(cè)血糖等治療。兩組患者床旁進(jìn)行有效清創(chuàng)，予雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗后，再進(jìn)行床旁換藥治療。觀察組將美寶濕潤(rùn)燒傷膏(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004，規(guī)格：10g/支，生產(chǎn)單位：汕頭市美寶制藥有限公司)制作成油紗，劑量為1g/cm2(紗布面積)，放置創(chuàng)面表面，再外用3～5層無(wú)菌紗布包扎固定，形成封閉環(huán)境。換藥頻次每日換藥1次，治療時(shí)間平均為(20.8±4.2)天。對(duì)照組將康復(fù)新液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834,規(guī)格：100ml/瓶，生產(chǎn)單位：四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司)濕敷創(chuàng)面后，無(wú)菌紗布包扎固定，同樣每日1次換藥，治療時(shí)間平均為36.9±3.8天。2組外用藥物在治療期間未出現(xiàn)全身及局部不良反應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄創(chuàng)面明顯肉芽出現(xiàn)時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。(2)觀察創(chuàng)面治療效果。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈 創(chuàng)面完全愈合。顯效：創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，水腫減輕，皮膚色素沉著減少，皮膚潰瘍面積減少75%。有效：創(chuàng)面肉芽呈暗紅色，水腫明顯改善，分泌物淡黃無(wú)味，潰瘍面積減少50%。無(wú)效：病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重。治療總有效=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果對(duì)比 觀察組治療總有效率為94.8%，高于對(duì)照組65.8%，2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2兩組患者創(chuàng)面各臨床指標(biāo)比較 觀察組患者創(chuàng)面明顯肉芽出現(xiàn)時(shí)間和愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者各臨床指標(biāo)對(duì)比

3 討論

難愈性創(chuàng)面是由于不同因素導(dǎo)致的創(chuàng)面不能進(jìn)入正常愈合過(guò)程，而是一種病理性難恢復(fù)的狀態(tài)[6]。近年來(lái)針對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面的研究已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)，難點(diǎn)，也是需要烝待解決的臨床問(wèn)題。慢性難愈性創(chuàng)面愈合依賴于一些特殊細(xì)胞信號(hào)的傳導(dǎo)和調(diào)控機(jī)制，例如生長(zhǎng)因子，細(xì)胞因子，趨化因子及蛋白水解酶等[7]。我們都知道難愈性創(chuàng)面愈合與細(xì)菌感染，缺氧，缺血等有密切關(guān)系，姜玉峰等[8]研究顯示難愈性創(chuàng)面細(xì)菌感染率高，菌群多樣復(fù)雜，細(xì)菌感染直接導(dǎo)致創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)大量壞死組織，創(chuàng)面損傷加重。Mani等[9]研究表明：難愈性創(chuàng)面的發(fā)生與微循環(huán)障礙關(guān)系密切，潰瘍產(chǎn)生后局部創(chuàng)面缺血缺氧、代謝產(chǎn)物大量積聚，從而加重局部小血管痙攣。同樣糖尿病病患皮膚的“隱形損害”[10]也是導(dǎo)致糖尿病潰瘍創(chuàng)面形成及難愈的重要因素之一。晚期糖基化終產(chǎn)物(advancedglycosyla.tionendproducts，AGEs)蓄積和局部創(chuàng)面高糖環(huán)境始動(dòng)性地介導(dǎo)糖尿病皮膚的生物學(xué)異常，因此糖尿病皮膚潰瘍發(fā)病率逐年提高，是目前治療難愈性創(chuàng)面中的重中之重。臨床上大約60%的難愈性創(chuàng)面通過(guò)外科手術(shù)治療封閉創(chuàng)面，約70%的患者外用傳統(tǒng)生物敷料換藥治療，20%的患者曾采用過(guò)新型敷料或先進(jìn)的治療技術(shù)，如PRP技術(shù)和VSD技術(shù)，接近13%的創(chuàng)面曾聯(lián)合中醫(yī)藥治療[11]。所以單一治療手段不能夠全面治療難愈性創(chuàng)面，需進(jìn)行綜合性治療，我科采用濕潤(rùn)燒傷膏治療難愈性創(chuàng)面取得了一定的臨床療效。本研究結(jié)果顯示：濕潤(rùn)燒傷膏組明顯肉芽新生時(shí)間(6.2±3.1)、創(chuàng)面愈合時(shí)間(20.8±4.2)明顯優(yōu)于康復(fù)新液組；濕潤(rùn)燒傷膏組的總有效率94.8%，明顯優(yōu)于康復(fù)新液組的65.8%，充分說(shuō)明了濕潤(rùn)燒傷膏治療慢性難愈性創(chuàng)面有效，促進(jìn)新生肉芽生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合，提供創(chuàng)面濕潤(rùn)生長(zhǎng)環(huán)境。濕潤(rùn)燒傷膏臨床上一直應(yīng)用燒傷創(chuàng)面的外用藥物，近幾年不斷的應(yīng)用于臨床各種難愈性創(chuàng)面治療初見成效。它是提取了黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼等中藥的主要成份組成，是一種框架結(jié)構(gòu)劑型的外用軟膏[12]，治療過(guò)程中可在創(chuàng)面形成一層完整的保護(hù)膜，防止神經(jīng)末梢外露，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，有效地隔離創(chuàng)面與外界環(huán)境的接觸，維持創(chuàng)面所需的濕性生理環(huán)境?，F(xiàn)代研究表明，濕潤(rùn)燒傷膏也可通過(guò)水解、酶解、酸敗、皂化等化學(xué)反應(yīng)溶解創(chuàng)面壞死組織，加強(qiáng)局部組織代謝功能，壞死組織去除后才能新生肉芽組織。1962年，動(dòng)物生理學(xué)家Winter[13]通過(guò)豬體組織研究發(fā)表了具有創(chuàng)新性的研究報(bào)告，濕潤(rùn)的環(huán)境能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞活動(dòng)，有利于傷口愈合加速，這一發(fā)現(xiàn)使現(xiàn)代濕潤(rùn)創(chuàng)面處理理論-“濕性愈合理論”應(yīng)運(yùn)而生[14]。濕潤(rùn)燒傷膏創(chuàng)造的濕性環(huán)境不僅利于創(chuàng)面防御機(jī)能恢復(fù)，以及特定細(xì)胞及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，創(chuàng)面多種生長(zhǎng)因子的釋放，而且提供了加快血管生成和壞死組織纖維蛋白溶解的環(huán)境，使創(chuàng)面以更快速度愈合[15]。所以說(shuō)濕潤(rùn)環(huán)境不僅促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，又加速了創(chuàng)面的上皮化、肉芽形成、纖維素和壞死物質(zhì)的降解等，抑制了細(xì)菌的繁殖和擴(kuò)散，濕潤(rùn)燒傷膏恰恰為難愈性創(chuàng)面提供了良好的濕性環(huán)境。除此之外濕潤(rùn)燒傷膏也能夠抑制細(xì)胞凋亡，細(xì)胞凋亡是創(chuàng)面修復(fù)中一種重要的生物學(xué)現(xiàn)象[16]，正常創(chuàng)面和慢性難愈性創(chuàng)面愈合過(guò)程中都存在細(xì)胞凋亡現(xiàn)象。因此，濕潤(rùn)燒傷膏臨床應(yīng)用在治療難愈性創(chuàng)面上提供了新思路，由于本研究樣本量有限，有待進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及相關(guān)基礎(chǔ)研究，但在中西醫(yī)結(jié)合方面治療難愈性創(chuàng)面提供了一定的臨床數(shù)據(jù)，值得臨床借鑒。