吻合器痔上黏膜環形切除術治療重度痔瘡的臨床效果及對患者肛腸動力學、疼痛應激的影響

2019-05-15 10:38:20張紅濤

中國現代醫生 2019年8期

張紅濤

[摘要] 目的觀察吻合器痔上黏膜環形切除術治療重度痔瘡的臨床效果及對患者肛腸動力學、疼痛應激的影響。方法將2017年2月～2018年8月我院收治的76例重度痔瘡患者隨機分為對照組和觀察組各38例。對照組患者給予外剝內扎術，觀察組則給予吻合器痔上黏膜環形切除術。比較兩組手術效果，測定肛腸動力學指標，于術后不同時間點評估肛周疼痛應激程度。結果與對照組相比，觀察組患者術中出血量明顯減少，手術時間、創面愈合時間明顯縮短（P<0.05）。術后1個月，觀察組患者的肛腸動力恢復優于對照組，HPZ、MSP、MTV 均較對照組顯著升高，而RRP、AIRT則較對照組顯著降低（P<0.05）;術后觀察組患者不同時間段的疼痛應激VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。結論 PPH術創傷小、患者術后恢復快，且對患者肛腸動力學影響小，術后疼痛應激小。

[關鍵詞] 痔瘡;吻合器痔上黏膜環形切除術;外剝內扎術;肛腸動力學;疼痛應激

[中圖分類號] R657.18 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0102-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of procedure for prolapse and hemorrhoids on severe hemorrhoids and its influence on anorectal dynamics and pain stress in patients. Methods 116 patients with severe hemorrhoids admitted in our hospital from February 2017 to August 2018 were randomly divided into control group and observation group， with 58 cases in each group. The patients in the control group were treated with external stripping and internal ligation， and the observation group was given procedure for prolapse and hemorrhoids. The effects of the two groups were compared. The anorectal kinetics index was measured， and the degree of pain in the perianal pain was evaluated at different time points after surgery. Results Compared with that of the control group， the intraoperative blood loss was significantly reduced in the observation group， and the operation time and wound healing time in the observation group were significantly shortened（P<0.05）. At 1 month after operation， the anorectal motility recovery of the observation group was better than that of the control group. HPZ， MSP and MTV in the observation group were significantly higher than those of the control group， while RRP and AIRT in the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The VAS scores of pain stress in the observation group after surgery were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion PPH is less traumatic， and the patient recovers quickly after surgery. It has little effect on the anorectal dynamics of patients and has little postoperative pain stress.

[Key words] Hemorrhoids; Procedure for prolapse and hemorrhoids; External stripping and internal ligation; Anorectal dynamics; Pain stress

痔瘡是臨床常見的肛周疾病之一，患者臨床多見肛門疼痛、瘙癢、水腫甚至脫肛，并伴便血，易反復發作[1-2]。現代醫學根據肛墊理論，普遍認為痔屬于直腸下端的唇狀肉贅（肛墊），其病理肥大便形成痔瘡[3-5]。對于重度痔瘡患者，手術方法是首選。但由于肛門特殊的解剖結構，痔術后患者常出現肛門疼痛、墜脹、排便困難、肛緣水腫等并發癥[6]，因此，探討創傷小、術后并發癥發生率、術后恢復快的術式是肛腸科臨床關注的熱點。本文對我院進行手術治療的76例重度痔瘡患者的臨床資料進行回顧性分析，評價PPH術治療重度痔瘡的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2018年8月我科收治的76例重度痔瘡患者為研究對象，納入標準：（1）符合《痔臨床診治指南》[7]中有關痔瘡的診斷標準，并結合肛門鏡、直腸指診和肛門視診確診;（2）病情Ⅲ～Ⅳ度，符合手術指征;（3）患者表現出肛門疼痛、反復大便出血、肛門部腫物脫出等臨床癥狀;（4）保守治療無效;（5）患者簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。隨機分為對照組和觀察組。對照組患者38例，其中男28例，女10例;年齡20～80歲，平均（52.36±4.72）歲;病程2～17年，平均（5.37±0.45）年;病情Ⅲ度15例，Ⅳ度23例。觀察組患者38例，其中男25例，女13例;年齡20～78歲，平均（53.27±3.85）歲;病程2～20年，平均（5.26±0.74）年;病情Ⅲ度17例，Ⅳ度21例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。排除合并有嚴重肛瘺等其他疾病者;排除病情Ⅰ度、Ⅱ度者;排除惡性腫瘤者;排除依從性差者;排除器質性病變、凝血功能障礙、造血系統、免疫系統嚴重障礙者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規術前準備后，腰麻，取截石位。對照組患者給予外剝內扎術，消毒擴肛后采用組織鉗牽引暴露痔核，將其向上剝離至齒狀線上0.5 cm，然后游離并切除痔核，常規電凝止血，徹底切除內外痔。

觀察組則給予吻合器痔上黏膜環形切除術，擴肛后于直腸黏膜齒狀線上3 cm、4 cm處采用PPH器械行荷包縫合，置入吻合器后收緊，持續牽引荷包線，激發吻合器，使其在關閉狀態保持30 s，旋松取出吻合器，檢查吻合口，出血處給予縫合止血。兩組患者術后給予常規抗感染等處理。

1.3觀察指標

1.3.1 手術效果觀察 ?比較術中出血量、手術時間、創面愈合時間。

1.3.2 肛腸動力學指標測定 ?術前、術后1個月采用水灌注式消化道壓力監測儀測定肛腸動力學指標高壓區長度（high pressure zone，HPZ）、肛管最大收縮壓（maximum anal systolic pressure，MSP）、直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）、直腸肛管抑制反射閾值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）、直腸最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）。

1.3.3 疼痛應激評價 ?采用疼痛視覺模擬評分法（Visual analogue scoring，VAS）分別于術后1 h、24 h、4 d、7 d評估肛周疼痛程度，評分越高代表疼痛越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;不同時間點重復比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

與對照組相比，觀察組患者術中出血量明顯減少，手術時間、創面愈合時間明顯縮短（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者肛腸動力學比較

術后1個月，觀察組患者的肛腸動力HPZ、MSP、MTV 均較對照組顯著升高，而RRP、AIRT則與對照組相比顯著降低（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后不同時間點疼痛應激評分比較

術后觀察組患者不同時間段的疼痛應激VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

以往，臨床多采用外剝內扎術（Milligan-morgan hemorrhodectomy，MMH）治療，但易損傷肛墊，使肛門精細排便功能減弱，術后疼痛較為劇烈，且部分患者術后甚至出現液體滲出，具有較高的并發癥發生率、復發率，預后較差[8-10]。吻合器痔上黏膜環切（Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是以肛墊下移為理論基礎的痔瘡清除術式，以其術后并發癥少、術后恢復快、肛周創面小等優點深受青睞[11-13]。PPH的操作部位則是針對直腸“無痛區”，治療以肛墊學說為理論基礎，使用特殊手術器械對直腸小段及黏膜下層的直腸黏膜進行吻合切除，利于恢復脫垂的肛墊位置，使內痔區血供不足，從而消除癥狀[14-15];同時，術中可以保留完整的肛墊，減少了對肛門精細排便功能的影響，肛門自制功能良好。結合本次研究結果分析，與MMH術相比，接受PPH術治療的患者術中出血量明顯減少，手術時間、創面愈合時間明顯縮短（P<0.05）。提示PPH術較MMH術具有創傷小、恢復快的優勢;近年來臨床重點關注肛腸手術對患者肛腸動力學指標的影響，考慮到手術有創操作，部分學者認為手術治療會損傷重度痔瘡患者的術后肛腸動力學，結合本次研究結果可見，兩組患者術后HPZ、MSP、MTV 均有所下降，RRP、AIRT則有所上升，但接受PPH術治療的患者這種趨勢并不明顯，且術后1個月肛腸動力恢復優于對照組，HPZ、MSP、MTV 均較對照組顯著升高，而RRP、AIRT則與對照組相比顯著降低（P<0.05）;提示PPH術對重度痔瘡患者肛腸動力學的影響較MMH術小，患者術后恢復更好。不僅如此，接受PPH術治療的患者術后不同時間段的疼痛應激VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。提示，雖然作為有創手術，PPH、MMH兩種術式均會致機體產生術后的疼痛應激反應，但PPH術患者術后不同時間點的疼痛程度更輕，應激反應相對更小。值得關注的是，雖然PPH術具有相對較好的臨床效果，但是結合臨床經驗，手術過程中有以下幾點是關系手術成功及術后效果的關鍵。首先，荷包縫合，即在齒狀線上方將直腸黏膜環形縫合一圈，是PPH術最關鍵的操作。在PPH中，不同的荷包縫合深度影響患者術后恢復效果和復發。有研究顯示，在齒狀線上2.5～4.0 cm處黏膜略帶淺肌層縫合的PPH可以不損傷直腸附近的組織，明顯提升肛墊的固定，臨床效果滿意，與本文研究一致。另外，須詳細檢查術中吻合口，必要時縫合出血位置，以避免術后出血;最后，擴張肛門時須動作輕柔，以免肛管皮膚造成損傷，降低術后疼痛程度。

綜上所述，PPH術治療重度痔瘡在減少術中創傷、促進術后恢復、緩解術后應激疼痛等方面優勢明顯，且手術對患者肛腸動力學影響小，值得臨床借鑒運用。

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