管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院的實(shí)踐與探索

徐俊英

摘要：加強(qiáng)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)、推動(dòng)管理會(huì)計(jì)應(yīng)用的是國(guó)家政策性要求，也是公立醫(yī)院提升綜合管理水平、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的重要手段，本文介紹了管理會(huì)計(jì)在醫(yī)院工作中的具體應(yīng)用及取得的工作成效，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及存在的問(wèn)題，提出公立醫(yī)院應(yīng)用管理會(huì)計(jì)的工作建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;管理會(huì)計(jì);實(shí)踐;措施

財(cái)政部2014年10月發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》，指出要組建一批管理會(huì)計(jì)人才隊(duì)伍，建立管理會(huì)計(jì)理論體系，實(shí)現(xiàn)我國(guó)管理會(huì)計(jì)跨越式發(fā)展;2016年6月，財(cái)政部發(fā)布《管理會(huì)計(jì)基本指引》，明確指出管理會(huì)計(jì)的目標(biāo)：“通過(guò)運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具方法，參與單位規(guī)劃、決策、控制、評(píng)價(jià)活動(dòng)并為之提供有用信息，推動(dòng)單位實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃。”這些指導(dǎo)性文件進(jìn)一步明確了管理會(huì)計(jì)的重要性，為公立醫(yī)院加強(qiáng)管理會(huì)計(jì)工作提供了具體的指導(dǎo)。

一、我院應(yīng)用管理會(huì)計(jì)的實(shí)踐

（一）實(shí)施全面預(yù)算管理

作為三級(jí)甲等綜合公立醫(yī)院，我院建立了全面的預(yù)算管理組織體系，預(yù)算分為醫(yī)院總預(yù)算、歸口預(yù)算和部門責(zé)任預(yù)算三個(gè)級(jí)次，會(huì)計(jì)人員在醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理全過(guò)程中充分發(fā)揮了事前規(guī)劃、事中控制、事后考核的作用。預(yù)算編制環(huán)節(jié)，以醫(yī)療業(yè)務(wù)為先導(dǎo)，深入到臨床各科室運(yùn)用管理工具預(yù)測(cè)、分析醫(yī)院收支預(yù)算。預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，會(huì)計(jì)人員定期對(duì)各預(yù)算歸口部門的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行匯總、分析，與預(yù)算目標(biāo)比較，確定差異并查明產(chǎn)生差異的原因，提出書面工作建議和控制措施。預(yù)算考核階段，設(shè)置了“預(yù)算執(zhí)行率”、“預(yù)算調(diào)整率”等考核指標(biāo)，考核結(jié)果與激勵(lì)制度掛鉤，促進(jìn)其與預(yù)算目標(biāo)相一致。

（二）績(jī)效評(píng)價(jià)與反饋

為提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，會(huì)計(jì)人員充分發(fā)揮“業(yè)財(cái)融合”的工作理念，與醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦等業(yè)務(wù)管理部門一起深入臨床業(yè)務(wù)科室了解實(shí)際工作，制定了科室綜合績(jī)效考核目標(biāo)值。在對(duì)各科室綜合績(jī)效考核過(guò)程中，會(huì)計(jì)人員定期對(duì)工作量、收入結(jié)構(gòu)、藥材占比、均次費(fèi)用、床位使用率、平均住院床日、手術(shù)率、病種難度等考核指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控和分析，分別與同期數(shù)據(jù)、核定目標(biāo)值對(duì)比，考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤。為及時(shí)反饋信息，會(huì)計(jì)人員深入一線科室通過(guò)召開座談會(huì)、PPT課件講解、現(xiàn)場(chǎng)咨詢及問(wèn)答等形式，以績(jī)效工資核算與分配情況為切入點(diǎn)，結(jié)合科室運(yùn)行數(shù)據(jù)，面對(duì)面與業(yè)務(wù)人員進(jìn)行溝通，明確科室自身的優(yōu)勢(shì)和不足，指導(dǎo)科室不斷優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、控制成本，同時(shí)也把醫(yī)院的相關(guān)管理工作要求更直接具體地傳達(dá)至業(yè)務(wù)人員，促進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，起到較好的運(yùn)營(yíng)效果。

（三）以數(shù)據(jù)分析結(jié)果為醫(yī)院決策提供依據(jù)

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員注重醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)的分析，從不同角度入手，實(shí)時(shí)跟蹤醫(yī)院經(jīng)營(yíng)全過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作偏差，分析原因，提出改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，提高效益。近年來(lái)開展的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析包括以下幾類：

①綜合運(yùn)營(yíng)分析：分別從科室和醫(yī)院的角度結(jié)合工作量、質(zhì)量效率、成本控制等方面分析運(yùn)行狀況，反映一定期間內(nèi)醫(yī)院總體工作完成情況，重點(diǎn)分析的內(nèi)容包括：藥占比、材料占比、患者圴次費(fèi)用等指標(biāo)實(shí)際執(zhí)行情況與績(jī)效考核目標(biāo)值、預(yù)算值相對(duì)比，針對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的科室細(xì)化分析，分解至每個(gè)患者及使用的每種藥品、每項(xiàng)耗材，對(duì)比當(dāng)期及同期支出情況，從源頭找出支出增加的原因，再結(jié)合科室的具體工作分析支出增加是否合理，為了技術(shù)進(jìn)步等合理增長(zhǎng)的支出，績(jī)效考核時(shí)予以調(diào)整;不合理的增長(zhǎng)，及時(shí)反饋科室和管理層，并提出應(yīng)對(duì)措施和改進(jìn)工作的建議，體現(xiàn)管理會(huì)計(jì)的評(píng)價(jià)和控制作用。

②專項(xiàng)工作分析：根據(jù)醫(yī)院管理需要，有針對(duì)性的對(duì)某事項(xiàng)、某環(huán)節(jié)，以專項(xiàng)分析的形式加以反映，如：為了解開展日間手術(shù)對(duì)科室及醫(yī)院運(yùn)行有何影響，針對(duì)日間手術(shù)開展情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分析結(jié)果表明開展日間手術(shù)能有效提高床位周轉(zhuǎn)、控制費(fèi)用增長(zhǎng)、減輕醫(yī)保超支壓力，同時(shí)提高患者滿意度等，為此，可積極推進(jìn)日間手術(shù)的開展。為提高手術(shù)間的使用效率，對(duì)全院45間手術(shù)室的手術(shù)例數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、患者在室時(shí)長(zhǎng)等相關(guān)情況對(duì)比分析，手術(shù)間使用效率低的原因?yàn)椋阂虺薪邮中g(shù)類別不同，管理不統(tǒng)一，不便于調(diào)配使用，造成少數(shù)手術(shù)間使用率低，為此醫(yī)院對(duì)相關(guān)手術(shù)室進(jìn)行了統(tǒng)一管理，提高了綜合利用率。

③病種分析：一方面將科室病種難度系數(shù)（CMI值）進(jìn)行橫向和縱向?qū)Ρ龋Y(jié)合均次費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，分析科室影響較大的病種開展情況，評(píng)價(jià)各病種對(duì)科室費(fèi)用、效益、難度風(fēng)險(xiǎn)的影響等。另一方面不定期選取科室開展較多的病種，結(jié)合臨床路徑、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、難度與風(fēng)險(xiǎn)、成本控制、綜合效益等方面進(jìn)行對(duì)比分析，引導(dǎo)科室不斷優(yōu)化結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)成本控制，結(jié)果表明，凡執(zhí)行臨床路徑較好的病種，在費(fèi)用結(jié)構(gòu)、住院天數(shù)、經(jīng)濟(jì)效益等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì);約80%以上的病種收費(fèi)均低于病種成本，尤其技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大的病種虧損更為嚴(yán)重，為此，提出臨床業(yè)務(wù)工作中應(yīng)該規(guī)范執(zhí)行臨床路徑，同時(shí)采取措施進(jìn)一步控制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

二、工作成效

我院應(yīng)用管理會(huì)計(jì)，提升了運(yùn)營(yíng)管理水平，加強(qiáng)了內(nèi)部控制管理，促進(jìn)醫(yī)院在醫(yī)改環(huán)境下向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，從而實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步提高。

（一）各項(xiàng)工作量穩(wěn)步提高，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。近五年來(lái)，我院門診人次、出院患者、病房手術(shù)平均年增幅分別為11.6%、6.3%、6.5%;收入結(jié)構(gòu)中藥品收入占比由2014年的28.4降至2018年的22.5%，遠(yuǎn)低于醫(yī)改政策要求的30%目標(biāo)值。

（二）費(fèi)用控制成效明顯。2014-2018年，醫(yī)院門診及出院患者均次費(fèi)用平均年增長(zhǎng)控制在5%以內(nèi)，均低于相應(yīng)工作量的增幅，近幾年出院患者均次費(fèi)用均控制在1.26萬(wàn)元以下，在同級(jí)醫(yī)院中一直保持較低的費(fèi)用水平。百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料支出占比持續(xù)控制在24%以下。

（三）綜合管理水平逐年提高。通過(guò)綜合績(jī)效目標(biāo)管理，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)得到加強(qiáng)，綜合管理水平得到提升，2016-2017連續(xù)兩年，我院在全省綜合醫(yī)院住院績(jī)效服務(wù)分析報(bào)告中，從治療范圍、治療難度、時(shí)間效率、費(fèi)用效率、安全質(zhì)量五個(gè)維度評(píng)價(jià)綜合排名均位于前五位，提高了職工凝聚力。

三、討論與建議

目前管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院中的應(yīng)用價(jià)值得到了一致認(rèn)可，但在實(shí)際工作中普遍存在對(duì)管理會(huì)計(jì)理論和實(shí)踐認(rèn)識(shí)欠缺、重視程度不足、專業(yè)人才缺乏等問(wèn)題，為此，提出以下工作建議：

（一）轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念。公立醫(yī)院應(yīng)用管理會(huì)計(jì)須從對(duì)管理會(huì)計(jì)的認(rèn)知和思維方式上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，需要院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，作為財(cái)務(wù)人員也要突破原有的工作方式，建立“業(yè)財(cái)融合”的工作理念，把醫(yī)院管理目標(biāo)與醫(yī)療業(yè)務(wù)有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

（二）推動(dòng)信息化建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)是管理會(huì)計(jì)體系的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，建立適合醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)一體化的信息系統(tǒng)，可為醫(yī)院管理會(huì)計(jì)工作及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地實(shí)施提供保障。

（三）加快財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)。財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍是公立醫(yī)院發(fā)展管理會(huì)計(jì)的基石，在對(duì)現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷拓展知識(shí)領(lǐng)域、拓寬思維邊界，提高職業(yè)素養(yǎng)和履職能力，建立一支具有綜合技能高素質(zhì)的管理人員隊(duì)伍，成為新醫(yī)改下的復(fù)合型人才。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院的發(fā)展中具有重要作用，能夠提供管理會(huì)計(jì)信息和決策依據(jù)，推動(dòng)績(jī)效考核工作的開展，提升經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。推進(jìn)管理會(huì)計(jì)在醫(yī)院中的廣泛應(yīng)用，需要醫(yī)院上至領(lǐng)導(dǎo)、下至員工全員重視，形成合力，才能實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)真正融合，提升醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造力。

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