后縱韌帶骨化診治標準和進展

張煜輝 沈洪興

摘 要 后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是由異位骨化和后縱韌帶鈣化引起的多因素疾病，好發于頸椎和胸椎，遺傳因素是其發病的重要因素。OPLL的臨床表現可為無癥狀、脊髓病變或神經根性癥狀，并有特征性的影像學表現。對于有手術指征的患者，術前影像學評估有助于選擇前路和后路的不同手術入路。全文對OPLL的病因、分類、流行病學、臨床表現、影像學表現、非手術和手術治療的相關理論和最新進展進行分析和歸納。

關鍵詞 后縱韌帶骨化；椎管狹窄；外科手術

中圖分類號：R686.5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）08-0003-05

The standards of the management of ossification of posterior longitudinal ligament and its progress

ZHANG Yuhui， SHEN Hongxing

（Department of Spine Surgery of Renji Hospital affiliated to Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL） is a multifactorial disease caused by heterotopic ossification and calcification of the posterior longitudinal ligament which often occurs in the cervical and thoracic vertebrae， and genetic factors are important factors in the pathogenesis of OPLL. Its clinical manifestations can be asymptom， radiculopathy or myelopathy symptoms. Images of radiograph are helpful in the diagnosis and treatment of OPLL. For patients with surgical indications， preoperative imaging assessment is helpful in selection of different surgical approaches such as anterior or posterior method. This paper analyzes and summarizes the related theory and the latest progress of OPLL including etiology， classification， epidemiology， clinical manifestations， imaging findings， non-surgical and surgical treatment.

KEY WORDS ossification of the posterior longitudinal ligament； spinal stenosis； surgery

后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是一種過度成骨狀態導致的后縱韌帶的異位骨化和（或）鈣化[1]。OPLL好發于東亞人群，可以形成脊髓和神經根性損害，由于其解剖位置特殊—位于椎體（椎間盤）和椎管之間，空間上難以達到，且易與硬脊膜粘連，是手術治療的難點。本文對OPLL的病因、分類、流行病學、臨床表現、影像學表現、非手術和手術治療的相關理論和最新進展作了分析和歸納，供各位同道參考。

1 病因

OPLL的發病機制尚不明確，有文獻報道是一種散發的特發性骨化表現[2]。遺傳和環境因素是OPLL發病的重要因素[3-4]，包括與OPLL相關的骨形態發生蛋白4（BMP4）、BMP9和COL6A1基因[5-6]。最近一項全基因組研究比較了1 130例OPLL患者和7 135例對照者，發現有6個位點在OPLL患者中頻繁出現[7]，其中通常在肝臟和胰腺中表達的HAO1A基因與OPLL最相關，對基因組的進一步分析提示，HAO1、RSPO2和CCDC91通過軟骨內成骨促進OPLL，基因RSPH9和STK38L通過膜性成骨促進OPLL。此外，有研究提示OPLL患者的骨密度可能會有所增加[8]。

2 分類

目前，最常用的頸椎OPLL分類由日本厚生省OPLL調查委員會提出，將OPLL分為連續型、節段型、混合型、局部或其他型四種[9]。連續型是跨越多個椎體和椎間盤背側的骨化灶；節段型是指位于單個椎體背側的骨化灶；混合型是連續型和節段型的混合；局部或其他型是指骨化局限于椎間盤空間而不涉及椎體；其中連續型和混合型是最容易出現脊髓病變的類型。對頸椎OPLL術中黃韌帶的研究顯示，不同類型OPLL骨化機制有差異，BMP-2在連續型和混合型中表達增加，而在節段型和其他型中表達較少。胸椎OPLL可分為扁平型和喙型，喙型是節段性OPLL，常位于椎間盤背側，具有尖銳的突起[10]；扁平型是指具有扁平形狀的連續或混合的OPLL。

3 流行病學

OPLL在亞洲人群中更常見，患病率為2%～4%，非亞洲人群為0.01%～2%。OPLL通常出現在50～70歲人群，男女比例為2∶1。頸椎OPLL比胸椎更常見，對1 058例OPLL患者的調查顯示，3.2%有頸髓或神經根功能障礙，0.8%有胸髓或神經根功能障礙[11]。

4 臨床表現

仔細詢問病史和全面查體對于診斷OPLL非常重要。雖然5%的患者無癥狀，但仔細詢問，也可能出現過包括脊髓病變和神經根損害的臨床癥狀。脊髓損害是OPLL壓迫脊髓引起的，合并頸椎管狹窄可加重脊髓壓迫癥狀。脊髓病變患者通常會有平衡和精細運動功能障礙（書寫困難、扣紐扣困難等）。隨著脊髓病變的發展，患者可能需要工具或輪椅輔助行走。Rhomberg征陽性和串聯步態陽性，是步態或平衡功能障礙的早期表現。上肢和下肢可能存在腱反射亢進甚至陣攣。病理反射如霍夫曼反射提示上運動神經元損傷。C3水平以上脊髓功能損害時，可出現肩胛反射亢進。在脊髓病中可見輪替運動障礙或手部快速旋后和旋前困難。

OPLL患者癥狀的進展速度與發病年齡有關，與50～60歲出現癥狀的患者相比，40歲左右出現癥狀的患者更容易進展為脊髓病變[12-13]。

5 脊髓損傷和OPLL

OPLL合并頸椎管狹窄的患者容易在輕微創傷時加重脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）。有研究發現，在106例OPLL和頸椎SCI患者中，88.7%（94/106）患者并未出現骨折，卻出現了脊髓中央損傷綜合征，患者平均年齡為66歲，最常見的受傷機制是平地跌倒（74%），只有25%的患者在受傷前知道自己患有OPLL[14]。另一項研究納入平均年齡為63歲的OPLL和頸椎SCI患者（28例），其中8例為連續型OPLL，6例為混合型，14例為節段型，17例（61%）患者是在平地摔倒造成損害[15]。在連續型OPLL患者中，SCI容易發生在OPLL尾端；在節段型OPLL患者中，SCI最常出現在椎間盤水平。過伸傷誘發是節段性OPLL引起脊髓壓迫和損傷的重要機制。

6 影像診斷

影像學檢查有助于頸椎OPLL的診斷，計算機斷層掃描（CT）與X線片相比，更能觀察和診斷OPLL的內部情況；CT掃描矢狀位序列有助于對OPLL進行分類；三維CT可用于進一步量化OPLL的體積和形態等。CT骨窗位可顯示硬脊膜骨化的情況，CT上的雙層和單層高密度結構表明硬腦膜鈣化/骨化；單層結構提示大量均勻高密度的OPLL；雙層結構由低密度帶分隔高密度區域；與單層結構相比，雙層結構更能提示硬腦膜鈣化。磁共振成像（MRI）可用于檢測由OPLL壓迫脊髓程度及脊髓軟化情況，同時也可用于評估椎間孔狹窄情況。

7 與癥狀進展相關的影像學指標

硬膜囊空間占有率是指硬膜囊占同節段椎管空間的比率，為CT或MRI椎管矢狀位上OPLL節段內最狹窄的椎管前后徑與正常椎管前后徑的比值。占有率為30%～60%的患者發生脊髓病變概率大[16]。硬膜囊直徑為6～9 mm時，也容易出現脊髓病變。此外，軸位上OPLL周邊突出型較中央突出型更容易導致脊髓病變的發生。當硬膜空間占有率≥60%，并出現脊髓軟化時，前路減壓與后路椎板成形術相比，能獲得更好的手術效果。有研究采用動態CT檢查107例伴有頸椎后凸的OPLL脊髓病變患者，提示頸椎后凸會導致已經狹窄的椎管更窄，頸椎前屈也會導致脊髓進一步受壓[16]。

8 治療

8.1 頸椎OPLL的非手術治療

頸椎OPLL非手術治療包括觀察隨訪、藥物治療和物理治療等。Pham等[17]回顧11項OPLL患者非手術治療的研究，結論是無脊髓病變表現患者OPLL不再繼續進展的可能性大，而已經出現脊髓病變表現患者發生OPLL進展的概率很高，因此，不建議對沒有脊髓壓迫癥狀的患者進行預防性手術。Matsunaga等[18]對450例患者進行前瞻性隊列研究，提出發生脊髓病變的最重要危險因素是椎管狹窄率>60%，用Kaplan-Meier分析預測71%的患者在30年內將不會出現脊髓病變表現。

8.2 頸椎OPLL的手術治療

在一項4 589例頸椎手術患者的多中心研究中，5%的患者合并OPLL[19]。進行性脊髓功能下降、保守治療無效的OPLL患者有手術指征，OPLL患者因外傷出現脊髓損傷的也有明確手術指征。手術入路包括前路、后路和前后路聯合入路，術前影像學資料對于確定手術入路很重要。從C2椎體的后下緣到C7的直線用于評估脊柱前凸，如果有骨贅或鈣化突破至此線背側，提示脊柱前凸消失，建議采用前路手術。K線也是評估脊柱前凸的重要標記線，連接C2和C7椎管中點的連線，即形成K線。OPLL位于該線腹側，為K線陽性，建議采用后路手術；OPLL越過該線至背側，則為K線陰性，可采用前路手術。硬膜囊空間占有率也是選擇手術入路的重要參數，對于占有率>60%的患者，前路手術較后路椎板成形術能獲得更好的神經系統恢復率和更高的日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分（P<0.03）[20]。

8.2.1 手術技巧：前路手術

前路手術包括椎體切除融合術或頸椎前路椎間盤切除融合術。對于狹窄程度大于50%的患者，椎體切除術能獲得更好的神經功能恢復，也較容易出現硬脊膜撕裂和腦脊液漏。椎體漂浮減壓法通過椎體前移，保持OPLL與硬腦膜連接，最大限度地減少腦脊液漏的概率。對于硬膜囊空間占有率為60%或更高的患者，推薦使用椎體漂浮法進行一級或多級椎體切除。術中漂浮椎體至少需要寬20 mm，并且OPLL厚度應減薄至5 mm或更薄[21]。將OPLL的頭端和尾端進行水平位橫切，然后橫切待漂浮椎體的側邊緣，這允許OPLL被釋放并“浮動”。在OPLL和椎體的側邊緣之間至少要保留2～3 mm的空間以供OPLL漂浮。根據外科醫生習慣的不同，可以使用同種異體腓骨，髂嵴自體骨或鈦籠進行重建。最近一項研究對接受前路減壓術（n=12）和后路減壓術（n=15）的硬膜囊空間占有率為60%的患者進行了長期隨訪，顯示前路減壓術組的結果明顯更好（P<0.04），兩組并發癥發生率相似[22]。

8.2.2 手術技巧：后路手術

常用的后路手術方式包括椎板成形術、椎板切除術和椎板切除融合術。K線陽性是后路減壓的重要選擇指標。當選擇后路減壓節段時，除OPLL所在節段之外，可以考慮增加上一節和下一節段減壓，以防止脊髓向后漂移打折扭曲。椎板成形術可使用單開門或雙開門技術，術中可用鈦板、縫線和植骨塊擴大椎管容積。有研究顯示椎板成形術可獲得充分減壓，但70%以上患者的OPLL仍然繼續進展，這可能與患者年齡較小以及混合和連續型的OPLL有關，41例OPLL進展患者中只有2例（4.9%）出現神經功能障礙[23]。頸部軸性痛是椎板成形術的常見并發癥，避免在C3和C7處行椎板成形術可減少成形術后頸部疼痛的發生。單獨進行椎板切除術治療OPLL，術后脊柱后凸畸形的發生率很高，因此不推薦。進行椎間融合的椎板切除術可以預防術后脊柱后凸，但易出現較高的神經根麻痹率。有研究報道，對83例OPLL患者進行后路椎板切除融合術后的隨訪顯示，JOA評分顯著改善（P<0.01），其中C5麻痹7例，C6麻痹2例，C7麻痹1例，發生神經根麻痹患者的頸椎前凸增加13.5°，而其余患者則為3.9°[24]。

8.2.3 手術方式：前后路聯合手術

有關OPLL的前后路聯合手術的報道較少，該法僅限于術前有明顯脊柱后凸的患者。有研究報道對12例多節段OPLL和脊髓信號改變患者先行椎板成形術，然后行前路椎體切除術[8]。首先行椎板成形術使脊髓向后漂移可減少前路手術風險，如果進行2個以上節段椎體切除術，則還應行后路減壓融合，以最大限度地減少移植物帶來的風險。

8.2.4 頸椎OPLL手術并發癥

手術并發癥是OPLL治療中特別要關注的問題。有人分析發現27項共1 558例接受OPLL手術患者的并發癥發生率為21.8%[25]。其中，前路手術常見的有腦脊液漏（5.1%）、植入物并發癥（3.5%）、聲音嘶啞、呼吸困難和吞咽困難（0.3%）；后路手術常見的有C5神經麻痹（4.2%）和軸性疼痛（3.5%）。Hannallah等[26]對1 994例患者進行頸椎手術，腦脊液漏發生率為1%，OPLL患者發生腦脊液漏的概率是非OPLL患者的13.7倍。單節段椎體切除術后假關節形成率為3%～6%，三節段椎體切除融合術后假關節形成率為17%～30%，術中神經電生理監測有助于提高OPLL手術的安全性。

8.3 胸椎OPLL

8.3.1 胸椎OPLL的非手術治療

胸椎OPLL發病率較頸椎OPLL低，但脊髓病變的癥狀往往比頸椎OPLL更嚴重，這是由于胸椎管狹窄，活動度小，血供不足以及胸髓脆弱，難以承受很大的壓迫。由于臨床表現重，常需外科手術。

8.3.2 胸椎OPLL的手術治療

胸椎OPLL的常用術式包括椎板成形術、椎板切除融合術、通過后路進行OPLL前方減壓術（經椎弓根，經肋切除術）以及分階段前路和后路聯合減壓術。骨化-脊柱后凸角（在矢狀位MRI上，骨化-脊柱后凸角是OPLL的最大突出部位分別連接減壓部位的最頭端椎體和最尾端椎體所形成的角度）可以幫助規劃胸椎OPLL的前路與后路入路參數。23°是骨化-脊柱后凸角的關鍵角度，如果角度>23°，建議進行前路減壓；如果角度<23°，建議進行后路減壓[27]。術中超聲有助于判斷胸椎OPLL的減壓是否充分，如果術中超聲顯示OPLL和脊髓前部之間有無回聲區，提示減壓充分。

8.3.3 后路減壓

對于后路手術，可用椎板成形術治療扁平OPLL，用后路減壓內固定術治療喙型OPLL。對于上胸椎OPLL，單純后路減壓和椎板成形術常出現術后脊髓向背側漂移。可用術中超聲、生理鹽水填充硬膜外腔，通過尋找脊髓前方無回聲區，評估減壓是否充分。

通過經椎弓根進行后路減壓和融合是治療胸椎OPLL常用術式。有研究在術中用超聲對18例椎板減壓患者進行評估，發現有12例未得到足夠減壓，這12例患者均采用經椎弓根后路減壓術，其中1例出現神經功能損傷，2例出現腦脊液漏[28]。在后路經椎弓根減壓中，通過結扎雙側肋間神經根以進行胸椎OPLL減壓，神經根結扎可以更好地觀察OPLL和分離硬脊膜，優點是能提供更好的術野和更好的脊柱后凸矯正，但該法存在破壞脊髓血供的風險，在使用時建議采用神經監測，在神經根結扎前夾住神經根，觀察脊髓神經監測變化情況。

8.3.4 前后路聯合減壓

前后路聯合分期減壓是重度胸椎OPLL手術治療的選擇之一。Kawahara等[29]對15例患者進行前后路聯合分期減壓，其中11例一期采用后路減壓術，二期采用前路手術。一期經椎弓根入路在硬脊膜附近形成弧形溝槽，暴露OPLL的外側緣，并為前路減壓切除OPLL提供條件。二期進行前路手術，在T2以上可采用經胸骨入路，T3以下可采用經胸腔入路。通過前路手術可以去除殘留的OPLL，并且根據椎體切除術的范圍進行前柱重建。采用前路手術患者中有3例出現腦脊液漏，1例喙型OPLL出現神經功能惡化[29]。

8.3.5 手術結果

Baaj等[30]分析16篇共460例胸椎OPLL患者的手術文獻，發現不同術式之間的療效無顯著差異，行融合術有助于降低脊柱后凸的發生，22.1%（34例）的患者出現腦脊液漏，11.7%（18例）的患者出現神經功能惡化，外科醫生更傾向于后路手術，前路和前后路聯合手術對手術要求更高，同時并發癥率也更高。

8.3.6 胸椎OPLL手術并發癥

與前路相關的最常見并發癥是腦脊液漏，術后后凸畸形和輕度癱瘓更常見于未予以固定融合的后路手術，通過固定和融合可減少其發生率，喙型OPLL比扁平型更容易引起神經功能損傷。

9 結論

OPLL是一種多因素引起的過度骨化、導致后縱韌帶異位鈣化的疾病，OPLL可以發生在全脊柱，但頸椎最常受累，頸椎OPLL患者進行非手術治療的研究罕見報道。對于出現脊髓病變表現或保守治療失敗的頸椎OPLL患者，建議進行后路減壓術，例如椎板成形術或椎板切除融合術；對于頸部軸性痛和C5神經根麻痹可采用后路手術干預。K線和硬脊膜空間占有率的測量有助于進行前路或后路手術入路的選擇。腦脊液漏是前路減壓術中常見的并發癥，椎體漂浮技術可減少腦脊液漏的發生。與頸椎OPLL相比，雖然胸椎OPLL發生率低，但癥狀往往比前者更重，常需手術干預。骨化后凸角可用于幫助進行前路或后路手術入路的選擇，上胸椎OPLL通過后路減壓內固定融合術往往能獲得較佳手術效果。

參考文獻

[1] Matsunaga S， Sakou T. Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine： etiology and natural history[J]. Spine（Phila Pa 1976）， 2012， 37（5）： E309-314.

[2] Resnick D， Guerra J Jr.， Robinson CA， et al. Association of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis（DISH） and calcification and ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Am J Roentgenol， 1978， 131（6）： 1049-1053.

[3] 張健， 賈連順. 頸椎后縱韌帶骨化的病因學研究進展[J].中國矯形外科雜志， 2017， 25（7）： 628-631.

[4] 陳德玉， 陳宇. 頸椎后縱韌帶骨化癥的非手術治療及手術治療[J]. 脊柱外科雜志， 2009， 7（5）： 315-316.

[5] Ren Y， Feng J， Liu ZZ， et al. A new haplotype in BMP4 implicated in ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL） in a Chinese population[J]. J Orthop Res， 2012， 30（5）： 748-756.

[6] Tanaka T， Ikari K， Furushima K， et al. Genomewide linkage and linkage disequilibrium analyses identify COL6A1， on chromosome 21， as the locus for ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine[J]. Am J Hum Genet， 2003， 73（4）： 812-822.

[7] Nakajima M， Takahashi A， Tsuji T， et al. A genome-wide association study identifies susceptibility loci for ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine[J]. Nat Genet， 2014， 46（9）： 1012-1016.

[8] Sohn S， Chung CK. Increased bone mineral density and decreased prevalence of osteoporosis in cervical ossification of the posterior longitudinal ligament： a case-control study[J]. Calcif Tissue Int， 2013， 92（1）： 28-34.

[9] Tanaka M， Kanazawa A， Yonenobu K. Diagnosis of OPLL and OYL： overview[M]. Japan： OPLL， 2006.

[10] Chen Y， Chang Z， Yu X， et al. Use of Ultrasonic device in cervical and thoracic laminectomy： a retrospective comparative study and technical note[J]. Sci Rep， 2018， 8（1）： 4006.

[11] Ohtsuka K， Terayama K， Yanagihara M， et al. An epidemiological survey on ossification of ligaments in the cervical and thoracic spine in individuals over 50 years of age[J]. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi， 1986， 60（11）： 1087-1098.

[12] Jeon I， Cho YE. Analysis of factors contributing to repeat surgery in multi-segments cervical ossification of posterior longitudinal ligament[J]. J Korean Neurosurg Soc， 2018， 61（2）： 224-232.

[13] Chikuda H， Seichi A， Takeshita K， et al. Acute cervical spinal cord injury complicated by preexisting ossification of the posterior longitudinal ligament： a multicenter study[J]. Spine（Phila Pa 1976）， 2011， 36（18）： 1453-1458.

[14] Koyanagi I， Iwasaki Y， Hida K， et al. Acute cervical cord injury associated with ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Neurosurgery， 2003， 53（4）： 887-892.

[15] Kudo H， Yokoyama T， Tsushima E， et al. Interobserver and intraobserver reliability of the classification and diagnosis for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine[J]. Eur Spine J， 2013， 22（1）： 205-210.

[16] Ito K， Yukawa Y， Ito K， et al. Dynamic changes in the spinal cord cross-sectional area in patients with myelopathy due to cervical ossification of posterior longitudinal ligament[J]. Spine J， 2015， 15（3）： 461-466.

[17] Pham MH， Attenello FJ， Lucas J， et al. Conservative management of ossification of the posterior longitudinal ligament. A review[J]. Neurosurg Focus， 2011， 30（3）： E2.

[18] Matsunaga S， Sakou T， Taketomi E， et al. Clinical course of patients with ossification of the posterior longitudinal ligament： a minimum 10-year cohort study[J]. J Neurosurg， 2004， 100（3 Suppl Spine）： 245-248.

[19] Zeidman SM， Ducker TB， Raycroft J. Trends and complications in cervical spine surgery： 1989-1993[J]. J spinal disord， 1997， 10（6）： 523-526.

[20] Iwasaki M， Okuda S， Miyauchi A， et al. Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament： Part 1： Clinical results and limitations of laminoplasty[J]. Spine（Phila Pa 1976）， 2007， 32（6）： 654-660.

[21] Yamaura I， Kurosa Y， Matuoka T， et al. Anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Clin Orthop Relat Res， 1999， （359）： 27-34.

[22] Fujimori T， Iwasaki M， Okuda S， et al. Long-term results of cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament with an occupying ratio of 60% or more[J]. Spine（Phila Pa 1976）， 2014， 39（1）： 58-67.

[23] Iwasaki M， Kawaguchi Y， Kimura T， et al. Long-term results of expansive laminoplasty for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine： more than 10 years follow up[J]. J neurosurg， 2002， 96（2 Suppl）： 180-189.

[24] Chen Y， Guo Y， Chen D， et al. Long-term outcome of laminectomy and instrumented fusion for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Int Orthop， 2009， 33（4）： 1075-1080.

[25] Li H， Dai LY. A systematic review of complications in cervical spine surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Spine J， 2011， 11（11）： 1049-1057.

[26] Hannallah D， Lee J， Khan M， et al. Cerebrospinal fluid leaks following cervical spine surgery[J]. J Bone Joint Surg Am， 2008， 90（5）： 1101-1105.

[27] Tokuhashi Y， Matsuzaki H， Oda H， et al. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine： usefulness of the ossification-kyphosis angle on MRI[J]. Spine（Phila Pa 1976）， 2006， 31（1）： E26-30.

[28] Tian W， Weng C， Liu B， et al. Intraoperative 3-dimensional navigation and ultrasonography during posterior decompression with instrumented fusion for ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine[J]. J Spinal Disord Tech， 2013， 26（6）： E227-234.

[29] Kawahara N， Tomita K， Murakami H， et al. Circumspinal decompression with dekyphosis stabilization for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Spine（Phila Pa 1976）， 2008， 33（1）： 39-46.

[30] Baaj AA， Smith DA， Vale FL， et al. Surgical approaches to thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. J Clin Neurosci， 2012， 19（3）： 349-351.