戶外活動和體育鍛煉防控兒童青少年近視的研究進展

李 良，徐建方，路瑛麗，馮連世

近視是引起視力低下的最常見的屈光不正類型。過去幾十年中，近視的大規模流行已成為全球性的公共衛生問題（Bourne et al.，2013）。據調查，2010年全球范圍內的近視人群約19.5億人，其中高度近視約2.77億人。根據流行病學調查的結果預測，2050年全球近視人群規模將達到47.58億人，占全球總人口的49.8%，其中高度近視約9.38億人（Holden et al.，2016）。全球近視的發生情況呈現出明顯的區域特征，亞洲地區，尤其是東亞地區，近視發生率遠高于歐洲、美洲、非洲等國家和地區（Ding et al.，2017；Holden et al.，2016）。我國是世界上近視發生率最高的國家之一，尤其是兒童青少年的近視發生率呈現出持續增長的態勢，嚴重影響了兒童青少年的健康成長。據統計，2014年我國7～18歲兒童青少年的近視檢出率為57.2%，比2005年升高了9.8%，全國有10個省份屬于近視的高流行區（董彥會 等，2017）。我國大城市兒童青少年從小學至中學階段的年近視發生率甚至高達20%～30%，及早干預、正確引導是保護兒童青少年視力的重要手段（Wang et al.，2018b）。我國兒童青少年近視的持續高發態勢引起了黨和政府以及全社會的高度重視。2018年8月30日，教育部會同國家衛生健康委員會等8部門制定了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》并向社會公布（教育部 等，2018）。該方案明確提出，到2030年將我國6歲兒童近視率控制在3%左右，小學生近視率下降到38%以下，初中生近視率下降到60%以下，高中生近視率下降到70%以下。為實現此目標，該方案也從家庭、學校、學生等方面推出了諸多舉措，包括增加和強化兒童青少年的戶外活動和體育鍛煉、減輕課內、外學業負擔、控制電子產品的使用、養成健康用眼習慣等（教育部 等，2018）。

已有研究證據表明，缺乏足夠的體力活動是導致諸多慢性病的獨立高危因素，久坐不動行為與全因死亡風險增加存在密切聯系。積極進行體力活動對人體大有裨益，例如預防慢性疾病、改善身體機能、提高身體素質等（Piercy et al.，2018）。體力活動的概念非常廣泛，它囊括了任何由骨骼肌產生的需要消耗能量的身體動作。對于兒童青少年來說，戶外活動和體育鍛煉是他們日常體力活動的主要形式。近年來，研究者針對戶外活動和體育鍛煉在防控兒童青少年近視中的作用進行了探索。研究指出，東亞地區兒童青少年近視的高發率與學業壓力增大及生活方式改變密切相關，戶外活動和體育鍛煉時間的減少以及室內伏案學習負擔的加重是導致兒童青少年近視的重要因素（Morgan et al.，2012）。為了進一步探索和發現防控兒童青少年近視的有效途徑，本文主要圍繞戶外活動和體育鍛煉對兒童青少年近視的防控作用進行綜述。

1 兒童青少年近視的誘因及危害

1.1 兒童青少年近視的誘因

眼睛是人體感知外界信息的重要視覺器官，屈光系統會根據用眼情況調節眼球長度，使外界物體剛好在視網膜成像再由大腦進行辨識。如果長期存在用眼不當的行為（如超負荷近距離用眼、視屏時間過長等），會導致屈光系統功能失調，外界物體的成像落在視網膜之前，造成遠視力下降，從而形成近視（胥芹 等，2015）。通常情況下，當屈光度≤-0.50 D時被判定為近視，其中，屈光度在-3.00 D～-0.50 D之間為輕度近視，屈光度在-6.00 D～-3.00 D之間為中度近視，屈光度≤-6.00 D為高度近視（Zorena et al.，2018）。兒童青少年近視的發生通常是多因素共同作用的結果，主要包括以下幾方面：

1.1.1 遺傳因素

目前已發現大約30個基因位點與近視的發生有關，其中有13個基因位點與高度近視相關（Zorena et al.，2018），BICC1和RASGRF1位點的遺傳變異與高度近視密切相關，這也可能是引起中國漢族人群高度近視的潛在基因位點（Hepei et al.，2017）。研究發現，當父母雙方均近視時，其子女近視發生率為43.6%；當父母中有一人近視時，其子女近視發生率為14.9%；當父母均沒有近視時，其子女近視發生率僅為7.6%（Ip et al.，2007）。

1.1.2 不良用眼習慣

長時間近距離用眼使屈光系統無法得到充分放松，睫狀肌長期處于收縮狀態，眼部的疲勞無法恢復，最終導致視力下降（Ramamurthy et al.，2015）。近距離工作的持續時間，而不是近距離工作的累積時間，更可能是導致近視的重要原因（Giloyan et al.，2017）。電子產品的大量使用導致兒童青少年將越來越多的時間花費在看電視、玩手機、打電子游戲等方面，視屏時間顯著增多，每天使用電腦、手機的時間大于3 h是導致兒童青少年產生屈光不正的重要危險因素（郭志麗 等，2016），而減少視屏時間是延緩近視發展的主要方法之一（易軍暉 等，2011）。

1.1.3 維生素D的缺乏

人體90%以上的維生素D都是基于皮膚合成的維生素D3轉化而來，充足的戶外活動和日曬可提高人體內的維生素D水平（翟露露 等，2016），而維生素D水平的改變可能與近視的發生有內在聯系（Tideman et al.，2016）。在一些橫斷面調查研究中發現，維生素D缺乏人群的近視發生率顯著高于維生素D水平正常的人群（Mutti et al.，2011；Yazar et al.，2014）。尤其在低齡兒童中，研究發現，維生素D水平與眼軸長度呈負相關，進一步說明維生素D可能在近視的致病機制中有直接的作用（Tideman et al.，2016）。

1.1.4 體力活動的減少

20世紀90年代就有研究者發現，近視程度發展較快的學生每天戶外活動時間顯著少于近視程度發展較慢的學生（P?rssinen et al.，1993）。我國兒童青少年身體活動指南建議，兒童青少年每天應進行累積時間不少于60 min的中高強度身體活動，并且每天視屏時間應控制在2 h以內（張云婷 等，2017）。但大樣本調查數據發現，我國兒童青少年每天進行中高強度身體活動的平均時間為45.4 min，僅有29.9%的兒童青少年能夠達到身體活動推薦量的標準（Fan et al.，2017）。國外有研究發現，新加坡6～7歲華裔兒童近視發生率為29.1%，遠高于悉尼的3.3%；同時，新加坡兒童每周進行約3.05 h的戶外活動，而悉尼兒童每周戶外活動時間長達13.75 h（Rose et al.，2008b）。我國學者同樣發現，近視兒童的戶外活動時間明顯少于視力正常兒童（郭寅 等，2014），增加戶外活動時間及減少視屏時間等行為是視力的保護因素（黃劍輝 等，2016）。

1.2 兒童青少年近視的危害

兒童青少年時期是身體生長發育的關鍵階段，也是學習任務最為繁重的階段，近視不僅會影響兒童青少年的健康成長，還會干擾他們的正常學習和生活，高度近視者通常表現出較低的生活質量（郭立云 等，2016）。近視還會妨礙兒童青少年心理、社會適應能力等方面的發展，甚至還會對國防建設產生嚴重影響，比如視力下降導致征兵困難（張欣，2018）。另外，睡眠時間與近視之間呈負相關，近視會導致兒童青少年出現睡眠困難，而睡眠不足本身也會影響視力發展，長此以往易形成惡性循環（張娟娟等，2013；Jee et al.，2016）。研究表明，兒童青少年時期的近視易導致成年后發展成高度近視，而早期近視也是青光眼、白內障等眼部疾病的重要誘因，這些疾病會對家庭和社會造成沉重的經濟負擔。據統計，美國每年用于治療屈光不正引起的視力障礙的直接經濟費用高達39～72億美元（Vitale et al.，2006），每年在全球范圍內由于近視而導致的經濟負擔高達2020億美元（Smith et al.，2009）。

2 “戶外活動”和“體育鍛煉”的概念界定

為便于對各類文獻研究進行綜述，本文對“戶外活動”和“體育鍛煉”的概念進行說明和界定。“戶外活動”的概念相對寬泛，從研究報道來看，包括散步、野餐、玩耍、上學來回路途、課間休息、體育課、室外運動等內容（胥芹 等，2015；易軍暉 等，2011）。雖然很多研究并未將戶外活動的具體內容一一列出，但大多數研究都將戶外休閑活動和室外體育運動作為戶外活動的兩大核心內容（Dirani et al.，2009；Guo et al.，2017；Low et al.，2010）。因此，本文在進行文獻綜述時將“戶外活動”界定為：在戶外進行的且有體力活動特征的所有娛樂休閑活動和體育運動的集合。

相對而言，“體育鍛煉”更側重于就某一項或某一類運動項目進行有目的的鍛煉，它有比較明確的計劃性、規律性和目的性，目前研究大多圍繞球類運動與兒童青少年近視的關系展開討論（張澤宇，2014；趙青峰，2011）。鑒于此，本文將“體育鍛煉”界定為：以身體練習和運動負荷為手段，為增強身體素質、促進身心健康而進行的一類體育運動。

3 戶外活動對兒童青少年近視的防控作用

3.1 戶外活動與兒童青少年近視的關聯性

關于戶外活動與近視關聯性的討論由來已久，較早的一項國外研究對514名視力正常的兒童從小學三年級跟蹤調查到八年級，發現在八年級時有111名兒童近視（近視率為21.6%），近視兒童每周參加戶外活動時間為7.98±6.54 h，顯著低于視力正常兒童的11.65±6.97 h，較少的戶外活動時間可能增加了患近視的概率（Jones et al.，2007）。新加坡近視危險因素隊列研究（SCORM）的結果也顯示，患有近視的青少年每天戶外活動時間為3.09±1.92 h，顯著低于視力正常者的3.59±2.03 h；在調整其他影響因素并進行分析后發現，戶外活動時間與近視高度負相關，該研究認為，參加較多戶外活動的青少年更不容易產生近視（Dirani et al.，2009）。此外，基于荷蘭、澳大利亞、印度等國家樣本人群進行的研究也指出，戶外活動時間的減少與兒童青少年近視的發生與發展密切相關（French et al.，2013；Saxena et al.，2017；Tideman et al.，2019）。很多研究者也針對我國不同地區兒童青少年的近視情況與影響因素進行了調查研究，大部分研究都發現，兒童青少年的戶外活動時間與近視密切相關（Guo et al.，2013，2017；Sun et al.，2018；Tsai et al.，2016；You et al.，2016）。Guo等（2017）對北京城區及郊區的382名小學一年級學生進行4年的跟蹤研究后發現，男生的眼軸長度在此期間增長了1.15±0.56 mm，女生增長了1.10±0.63 mm，學生每天戶外活動時間為1.7±0.8 h，多變量回歸分析發現，眼軸長度的增加與較少的戶外活動時間、較多的室內學習時間均顯著相關。Sun等（2018）對青島市3 753名10～15歲的中小學生進行了橫斷面調查，隨著年齡的增長，學生從事近距離學習的時間越來越多，而進行戶外活動的時間越來越少，增加戶外活動時間是防控近視的重要手段。我國臺灣地區的研究者指出，每天參加補習班超過2 h是導致兒童近視的危險因素，這可能與較多的視近作業時間和較少的戶外活動時間有關（Ku et al.，2019）。有意思的是，研究發現，我國鄉村學生的近視率低于城市學生，推測產生這種現象的原因是鄉村學生比城市學生有相對較低的課業負擔、較少的視屏時間以及較多的戶外活動（董彥會 等，2017；Pan et al.，2018），進一步佐證了戶外活動時間與兒童青少年近視之間存在關聯。將國內外相關研究進行對比后發現，我國兒童青少年戶外活動時間明顯低于歐美等國家的水平，這也可能是我國兒童青少年近視高發的原因之一（French et al.，2013；Guo et al.，2013；Jones et al.，2007）。

然而，也有研究報道，戶外活動時間與兒童青少年近視的關聯性不強。研究者對我國廣東地區998名青少年（14.6±0.8歲）進行了調查，調整年齡、性別等混雜因素后發現，近距離工作時間和戶外活動時間與青少年近視的相關性不顯著（Lu et al.，2009）。對新加坡3 009名華裔學齡前兒童進行調查后同樣發現，近距離工作時間和戶外活動時間與近視的相關性并不顯著（Low et al.，2010）。Lin等（2017）對我國邯鄲農村的572名兒童青少年（10.6±2.5歲）進行調查后發現，患有近視的兒童青少年與視力正常者在戶外活動時間上并無顯著差異（2.8±1.3 h vs. 3.0±1.4 h）；進行多因素回歸分析后，該研究發現，戶外活動時間對視力僅有微弱的保護作用。經過比較分析，以上研究對于戶外活動時間與近視關聯性報道不一致的原因可能包括：1）不同研究中研究對象的近視率有較大差異，從22.4%到83.1%不等（Deng et al.，2010；Lu et al.，2009），近視率的較大差異可能會造成多因素回歸分析的結果出現偏差；2）對近視的判斷標準不同，大多數研究中以屈光度≤-0.50 D為近視的判斷標準，但也有研究中以屈光度≤-0.75 D或≤-1.00 D為近視的判斷標準，在判定近視時的微小差異（±0.25 D）都會顯著影響流行病學的調查結果，造成特定風險因素與近視之間出現假陽性或假陰性的結果（Cumberland et al.，2018）；3）用于評估兒童青少年參加戶外活動情況的調查工具（大多是問卷調查）不同，可能會在評估戶外活動水平時得出偏高或偏低的結果（Wang et al.，2018a）。

當前研究大都關注于戶外活動的持續時間與近視的關聯性，而活動水平與兒童青少年近視之間是否也存在關聯性呢？Guggenheim等（2012）針對這個問題進行了初步探討，在研究中分別利用加速度計記錄體力活動水平，利用問卷調查戶外活動情況。結果發現，戶外活動時間對近視的影響更大，戶外活動時間是近視發生的獨立因素，不受體力活動水平的影響。近年來，丹麥歐登塞大學附屬醫院的研究團隊也針對這個問題進行了探討，同樣利用加速度計記錄研究對象的體力活動水平。在進行7年的追蹤研究后發現，體力活動水平與兒童青少年眼軸長度和屈光度漂移之間并無顯著相關性（Lundberg et al.，2018b）；而且，在14～17歲青少年中，體力活動水平與脈絡膜厚度也無相關性（Lundberg et al.，2018b）。通過對文獻研究進行系統綜述發現，目前還沒有證據顯示體力活動水平是近視的獨立影響因素，戶外活動時間依然是影響近視的重要因素（Thykjaer et al.，2017）。但需要引起注意的是，以上研究的樣本人群均來自英國、丹麥等歐洲國家，其樣本人群近視率的基線水平較低［Guggenheim等（2012）的研究為13.6%，Lundberg等（2018a）的研究為17.9%］，加之樣本人群較高的體力活動基線水平，這可能是未觀察到體力活動水平與兒童青少年近視存在相關性的原因之一。而在近視高發的東亞國家和地區，如中國，兒童青少年較高的近視率及較低的體力活動水平可能會對研究結果產生不同的影響，這也是后續研究應該關注的問題之一。另一方面，以上研究在評價體力活動水平時并未嚴格區分室內活動和戶外活動，不同環境下的體力活動水平對近視或許有不同的影響，后續研究也應通過更嚴謹的實驗設計對此問題進行試驗和論證。

綜上所述，目前多數研究證據表明，兒童青少年參加戶外活動的時間與近視的發生和發展呈負相關，增加戶外活動時間是兒童青少年視力的保護因素。基于目前的研究證據，戶外活動時間似乎是影響兒童青少年視力水平的主要因素，但現有研究證據存在地域局限性，還需通過多樣化的樣本人群分析體力活動水平對兒童青少年近視的影響作用。此外，目前大多數研究強調戶外活動的時間而較少關注活動的類型、強度等，這都需要后續研究進行深入探索和分析。

3.2 戶外活動防控兒童青少年近視的干預研究

目前，有關戶外活動對兒童青少年近視的防控作用研究大都以中國兒童青少年為樣本人群（表1），這可能與我國兒童青少年近視的持續高發態勢有關。研究證據表明，通過增加戶外活動時間可在一定程度上預防兒童青少年近視的發生，并能減緩屈光度的下降速度。在一項隨機對照實驗中，He等（2015）以小學一年級學生為研究對象，進行了長達3年的干預跟蹤研究，其中，實驗組學生在每天放學后增加一節40 min的戶外活動課。在3年的干預期間，實驗組學生的累積近視率為30.4%，顯著低于對照組的39.5%；實驗組學生的屈光度累積下降1.42 D，顯著低于對照組的1.59 D。該研究證實，每天增加40 min的戶外活動可顯著降低兒童的近視發生率，并能減緩屈光度的下降速度。Jin等（2015）的研究中，實驗組的1 735名中小學生在每個教學日的上、下午各增加一次20 min的戶外活動，而對照組的1 316名學生不進行干預。干預1年后發現，實驗組學生的裸眼視力下降速度顯著低于對照組。另外，該研究對實驗組的214名學生、對照組的177名學生進行全面的眼科檢查發現，實驗組學生的新生近視率為3.7%，顯著低于對照組的8.5%；實驗組學生每年屈光度下降0.10±0.65 D，低于對照組的0.27±0.52 D。該研究也證實增加戶外活動時間（每天40 min）對于降低兒童青少年的近視發生率、減緩屈光度的下降速度都有較好的作用（Jin et al.，2015）。此外，有研究指出，中小學生在課間增加60 min（金菊香 等，2014；李靜一 等，2018）或80 min（Wu et al.，2013）的戶外活動均能有效降低近視的發生率，并減緩屈光度的漂移。

那么，增加戶外活動時間能否改善已近視者的視力水平呢？易軍暉等（2011）以7～11歲患有近視的小學生為研究對象，實驗組的學生每周增加戶外活動時間至14～15 h，同時控制近、中距離工作時間至每周30 h以內，對照組不進行干預。干預2年后發現，實驗組學生每年屈光度下降0.38±0.15 D，顯著低于對照組的0.52±0.19 D。多因素回歸分析發現，增加戶外活動時間是延緩小學生屈光度下降的主要因素之一，但增加戶外活動時間并沒有改善這些小學生的視力水平，近視程度依然在逐步加深。在一項縱向追蹤研究中，研究者對50名9～14歲患有近視的兒童青少年進行了17～55個月不等的追蹤調查，結果發現，近視程度的發展與戶外活動時間之間并無顯著關聯（?ner et al.，2016）。從目前有限的研究證據來看，增加戶外活動時間能夠減緩屈光度的漂移，但并不能有效改善已經產生近視的兒童青少年的視力水平。

綜合來看，增加戶外活動時間能夠對兒童青少年的視力起到一定的保護作用，可在一定程度上降低兒童青少年近視的風險并能減緩屈光度的漂移。一項系統綜述研究指出，增加兒童青少年的戶外活動時間并追蹤觀察3年，屈光度漂移可減少0.3 D（Xiong et al.，2017）。但是，對于已患有近視的兒童青少年來說，增加戶外活動時間并不能顯著改善他們的視力水平。當前大多數研究并未將已經近視和未近視的樣本人群進行區別干預和分析，而從對文獻研究的分析來看，近視與否及近視程度可能對戶外活動時間有不同的“量-效”反應，這也是后續實驗應當關注和研究的問題之一。另外，目前的干預研究大多關注于將研究對象的戶外活動時間增加至某一水平而忽略了其本身的戶外活動基線水平，戶外活動時間對近視的防控作用可能存在閾值，后續研究需要對有效防控近視的戶外活動閾值水平進行探索，以便更為科學地指導兒童青少年通過參加戶外活動來防控近視的發生和發展。

4 體育鍛煉對兒童青少年近視的防控作用

4.1 體育鍛煉與兒童青少年近視的關聯性

適宜的體育鍛煉可提高多方面的身體素質已得到諸多研究的證實，體育鍛煉與近視的關聯性也得到研究者的關注并進行了一些探索性研究。我國學者在20年前就曾對體育鍛煉和近視的關聯性進行了探討，通過對初一學生進行長達6年（初一到高三）的跟蹤觀察后發現，那些在初一就參加體育興趣小組學生的視力低下檢出率從32.5%（初一）上升至47.5%（高三），但無顯著性差異；而參加文學和數學興趣小組學生的視力低下檢出率分別從33.3%、33.6%（初一）上升至80.9%、64.1%（高三），均表現出顯著性差異（陳維格，1994）。同時，該研究還發現，每天參加體育鍛煉1.5 h以上的學生視力低下率為43.0%，遠低于每天體育鍛煉時間不足0.5 h學生的84.5%（陳維格，1994）。近幾年的研究發現，體育鍛煉，尤其是中等強度的體育鍛煉（諶丁艷 等，2015），在保護兒童青少年視力方面具有重要作用（王燕 等，2017；許鳳鳴 等，2017；楊汴生 等，2013），每天進行至少60 min的體育鍛煉與較低的近視發生率顯著相關（Theophanous et al.，2018）。許韶君等（2016）的研究指出，每天參加60 min以上的體育鍛煉可顯著降低學生患疑似近視的風險，按年齡分層后發現，每天參加60 min以上的體育鍛煉對8～12歲小學生的視力水平有較好的保護作用，而在13～18歲學生中的保護效果并不明顯。該研究提示，針對不同年齡階段學生的近視防控工作重點應有所不同，小學生尤其要注意通過積極參加體育鍛煉來預防近視的發生。

此外，國外研究同樣發現，體育鍛煉與兒童青少年近視之間存在關聯。美國Orinda近視縱向追蹤研究（OLSM）對366名13.7±0.5歲的學生進行了橫斷面調查，發現近視學生每周參加體育鍛煉的時間為7.4±6.7 h，顯著低于視力正常學生的9.7±6.2 h，較多的體育鍛煉與較低的近視發生率顯著相關（Mutti et al.，2002）。Khader等（2006）的研究也報道了類似的發現，12～17歲的學生中已近視者每天體育鍛煉時間為1.87±2.33 h，而視力正常學生每天體育鍛煉時間長達4.04±2.82 h，體育鍛煉與近視發生率呈顯著負相關。近年來的研究進一步發現，近視者的戶外體育鍛煉時間顯著低于非近視者（Dirani et al.，2009），較少的戶外體育鍛煉時間與近視的發生密切相關（Guo et al.，2013）。在戶外進行籃球、棒球、壘球等鍛煉與近視發生率的下降顯著相關（Dirani et al.，2009），但室內體育鍛煉對屈光不正的影響似乎并不顯著（Rose et al.，2008a）。

表1 戶外活動防控兒童青少年近視的干預研究Table 1 The Intervention Studies of Outdoor Activities Protecting and Controlling Myopia in Children and Adolescents

從目前研究可以看出，體育鍛煉是兒童青少年視力的保護因素之一，尤其是對于年齡尚小的兒童，積極參加體育鍛煉對于視力有較好的保護作用。需要注意的是，相對于室內體育鍛煉，在戶外進行的體育鍛煉與兒童青少年視力水平的關系更為密切，這說明除體育鍛煉本身的作用外，鍛煉的場所或環境也會對視力產生影響。

4.2 體育鍛煉防控兒童青少年近視的干預研究

體育鍛煉除了能增強兒童青少年的體質外，研究者也發現一些運動項目，比如乒乓球、羽毛球等，可預防兒童青少年近視的發生，并能延緩近視的發展進度（表2）。宋紹興等（2002）對從事乒乓球運動不同年齡階段的業余及專業兒童青少年運動員進行了視力水平對比實驗及跟蹤觀察，發現早期從事乒乓球鍛煉可提高睫狀肌的調節能力，從而有效預防兒童青少年近視的發生，并能改善近視者的視力水平。趙青峰（2011）在研究中發現，乒乓球聯合羽毛球運動干預（每周運動不少于3次，每次不少于1 h）也可在一定程度上預防近視的發生，并能有效改善已發生近視的青少年的視力水平。張澤宇（2014）在研究中發現12周的乒乓球運動干預有效改善了小學1～2年級近視學生的視力狀況；該研究在實驗結束后3個月又對學生的視力水平進行了復測，結果發現，能夠堅持乒乓球鍛煉的學生雙眼視力水平仍在繼續改善，而放棄乒乓球鍛煉的學生雙眼視力水平比實驗剛結束時顯著下降。兒童青少年時期正是身體各器官系統發育的關鍵階段，產生屈光不正的兒童青少年中有相當一部分為假性近視。研究發現，乒乓球或中長跑運動干預對兒童青少年假性近視有較好的改善作用（肖柏娟，2012；張建生 等，2010），并且乒乓球運動改善假性近視的效果更佳（肖柏娟，2012）。這些研究結果也提示，應盡早對兒童青少年進行正確地用眼指導，并督促其進行適宜的體育鍛煉，這可在一定程度上避免假性近視發展為真性近視，對兒童青少年成長過程中的視力保護具有重要意義。近視者通常有較高的眼壓，這在高度近視中尤為顯著，研究發現，體育鍛煉是降低健康人群、近視患者，甚至青光眼患者眼壓的有效手段（Zhu et al.，2018）。

綜上所述，體育鍛煉（特別是球類運動）可在一定程度上預防兒童青少年近視的發生，并且對已近視者（尤其是假性近視者）的視力水平有一定的改善作用。從目前研究結果來看，小球運動，如乒乓球、羽毛球等，在防控近視中的作用尤為顯著。在此類運動中，球類的運動速度快、方向變化多，需要參與者的眼睛密切注視球類的運動軌跡以做出正確判斷，對眼睛屈光度的調節、睫狀肌的收縮等都能起到很好的鍛煉作用，有效預防了視力水平的下降。然而，如果不能長期堅持鍛煉，體育鍛煉在防控近視中的作用就會大打折扣。因此，不僅要從小引導兒童青少年積極參加體育鍛煉，更要培養他們養成自覺參加體育鍛煉的生活習慣，這才是保護視力的關鍵所在。目前有關體育鍛煉防控近視的文獻報道幾乎全部來自于國內學者的研究，國際高水平期刊中鮮見類似報道，還未形成比較全面和系統的研究體系。當前研究中，大多利用“E”字型視力表對研究對象進行視力檢查，缺乏專業眼科檢查（睫狀肌麻痹驗光檢查等），在判定近視時易出現假陽性結果，而兒童青少年中假性近視的情況非常普遍，這都會影響最終的實驗結果，后續應通過更為嚴謹、科學的實驗設計來進一步論證體育鍛煉在防控近視中的潛在作用。此外，目前研究多以乒乓球鍛煉為干預手段來探討體育鍛煉對近視的防控作用，后續研究也應對不同的運動類型、運動強度、運動頻率等的干預效果進行探索，系統闡述體育鍛煉在防控近視中的作用及應用。

表2 體育鍛煉防控兒童青少年近視的干預研究Table 2 The Intervention Studies of Physical Exercises Protecting and Controlling Myopia in Children and Adolescents

5 戶外活動或體育鍛煉防控兒童青少年近視的潛在機制

5.1 戶外環境視野開闊、光照充足

兒童青少年平時視近作業較多，而戶外環境視野開闊，通過視遠可調節睫狀肌的緊張狀態，緩解眼部疲勞；同時，視遠作業對屈光系統的調節要求更低，眼部不易產生疲勞（金菊香 等，2014；Flitcroft，2012）。研究發現，近視兒童每天可見光的暴露量為915±519 lux，顯著低于視力正常兒童的1 272±625 lux，并且近視兒童暴露于強光（＞1 000 lux）下的時間更短（Read et al.，2014）。戶外的光照強度遠遠高于室內，在高照度環境的刺激下會引起瞳孔縮小、景深增加，進而延緩近視的發生和發展（Norton et al.，2013）。無論是在強光照（＞1 000 lux）還是在更強光照（＞10 000 lux）條件下進行戶外活動，非近視者的視力水平都能得到一定程度的保護（Wu et al.，2018）。此外，更多的日曬也有助于人體合成維生素D，這可能對視力也有一定的保護作用（翟露露 等，2016）。

5.2 “光-多巴胺”假說

“光-多巴胺”假說認為，在光照的刺激下，視網膜能夠釋放更多的多巴胺，多巴胺作為一種重要的神經遞質可抑制眼軸長度的增加（Feldkaemper et al.，2013），從而起到保護視力的作用（翟露露 等，2016）。Cohen等（2012）以雛雞為研究對象，分別在連續照明及“光-暗”周期照明條件下給予不同強度的光照，研究結果發現，隨著光照強度的增加，雛雞視網膜釋放多巴胺的速度幾乎呈對數線性增高。另有研究指出，通過向雛雞的玻璃體內注射多巴胺受體激動劑可抑制近視程度的加深（McCarthy et al.，2007）。由此推測，在戶外強光照的刺激下，視網膜上多巴胺的大量釋放可能在一定程度上預防了兒童青少年近視的發生。

5.3 鍛煉眼部肌肉、緩解眼部疲勞

兒童青少年長時間近距離作業及過度用眼使眼睛得不到充分休息，導致屈光系統的調節能力下降，從而形成近視。在進行體育鍛煉時，尤其是在球類運動中，隨著視線的不斷移動及眼睛視近、視遠的變化，眼部的晶狀體、睫狀肌以及周圍的韌帶和肌肉等隨之收縮和舒張，可顯著緩解眼部疲勞（杜進榮 等，2012；趙青峰，2011）。尤其是對于乒乓球運動來說，乒乓球在擊球過程中不停地改變速度和方向，眼睛需要緊盯乒乓球以做出正確的擊球判斷。在此過程中，眼睛與乒乓球的距離從幾十厘米到幾米不斷變化，睫狀肌的收縮和舒張交替進行，既緩解了眼部的疲勞又增強了屈光系統的調節能力，從而實現對近視的防控作用（宋紹興 等，2002；肖柏娟，2012；張澤宇，2014）。

5.4 促進眼部對營養物質的吸收

經常參加戶外活動或體育鍛煉可使身體的骨骼、肌肉群及各器官系統得到充分的刺激和鍛煉，能夠增強兒童青少年的體質并提高身體機能。研究發現，體育鍛煉可在一定程度上降低眼壓，并能提高脈絡膜的血流速度，為視網膜提供充足的血液供應（Wyl?ga?a，2016）。兒童青少年時期是生長發育的關鍵階段，眼睛的發育需要有充足的營養供應，進行體育鍛煉能夠促進血液循環，有助于將營養物質輸送到身體各部位包括眼睛，促進視神經、眼部肌肉及眼球的正常發育，從而有效預防和改善近視狀況（張澤宇，2014）。

6 小結

6.1 當前研究的主要發現

縱觀近十幾年的研究，我國學者針對兒童青少年近視的防控工作進行了大量研究，近幾年在各類期刊發表的中文文獻數量顯著多于英文文獻，并且在英文文獻中，來自中國的發稿量也高居世界首位（鄔聞文 等，2017）。相比來看，國外研究更側重于調查兒童青少年近視的流行病學現狀，而國內研究除描述我國兒童青少年近視的流行趨勢外，還在戶外活動、體育鍛煉防控近視的作用方面進行了探索性研究，這也折射出我國兒童青少年的近視狀況異常嚴重，已成為亟需預防和干預的疾病之一（鄔聞文 等，2017）。

目前多數研究證據表明，持續近距離工作以及缺乏足夠的戶外活動或體育鍛煉是導致兒童青少年近視的重要危險因素。在一項系統綜述研究中，對來自9個不同實驗研究的17 634名研究對象進行了系統分析，發現較多的戶外活動與較低的近視發生率之間高度相關，戶外活動的持續時間被證實是影響近視的重要因素，不受體力活動水平的影響（Thykjaer et al.，2017）。研究者在一系列干預研究中發現，通過增加戶外活動時間可在一定程度上預防兒童青少年近視的發生，并能減緩屈光度的漂移。在一項Meta分析研究中發現，如果兒童青少年每周的戶外活動時間增加1 h，其近視發生率可下降約2%，增加戶外活動時間可顯著降低近視風險（Sherwin et al.，2012）。但是，增加戶外活動時間并不能顯著改善已產生近視的兒童青少年的視力水平。另一方面，研究發現，經常參加體育鍛煉的兒童青少年通常表現出較低的近視發生率，通過規律性的體育鍛煉（特別是球類運動），不僅能在一定程度上預防近視的發生，還對已近視者（尤其是假性近視者）的視力水平有一定的改善作用。但是，只有堅持進行體育鍛煉才能最大程度的發揮對近視的防控作用，如果不能堅持鍛煉，這種防控作用就會明顯削弱。

6.2 對我國兒童青少年近視綜合防控工作的思考與建議

兒童青少年近視的大規模流行已成為全球性的公共衛生問題，如何有效防控近視也成為了一個重要的研究議題。眼睛的結構和功能一般在7歲左右完成發育，9歲之前為視力發展敏感期，整個兒童青少年時期都為視力發展的可塑期。有研究指出，戶外活動和體育鍛煉對屈光系統的發育有重要影響，尤其對于年齡較小兒童（6～12歲）的視力保護作用更加顯著（許韶君 等，2016；French et al.，2013）。因此，對于兒童青少年近視的防控工作要從小抓起。結合本文對相關研究的綜述情況，著重從戶外活動和體育鍛煉方面對我國兒童青少年近視綜合防控工作提出以下措施和建議：

一是在政府層面，要建立健全防控近視的規章制度。基礎教育階段繁重的課內、課外學業負擔是我國近視發生率逐年攀升的主要原因之一，要進一步優化教育考試、考核的方式方法，切實減輕學生的學業負擔；堅決避免“幼兒教育小學化”等錯誤的教育方式，深入推行“素質教育”，為兒童青少年營造樂于參加并能長期堅持體育鍛煉的良好氛圍，促進他們身心的健康成長和全面發展。

二是在學校層面，要優化課程設置，嚴格落實“陽光體育一小時”制度。學校要杜絕“重智育、輕體育”，甚至“無體育”現象，按要求設置充足的體育課程；豐富體育課內容，適當增加球類運動（尤其是小球運動）課程，緩解因長時間學習產生的眼部疲勞；鼓勵學生在課間活動時走出教室、走向戶外，到操場進行休閑活動或體育運動，保證學生每天至少有1 h的校園體育運動。

三是在家庭層面，家長要以身作則，引導孩子積極進行戶外活動和體育鍛煉，充分利用周末或假期帶領孩子多參與戶外活動或運動；家長切莫盲目為孩子安排各種補習班，嚴格控制電子產品的使用，鼓勵孩子從室內走向戶外參加豐富多樣的活動，如乒乓球、羽毛球、放風箏等；利用視力表定期（3～6個月）檢查孩子的視力，發現視力下降后應就醫做詳細檢查。

四是在學生層面，要注意糾正不正確的讀、寫姿勢，連續近距離學習30～40 min，要遠眺或到戶外進行活動和休息，防止視疲勞；積極走向戶外參加各種活動或運動，尤其是對于已近視者，應多進行一些球類運動，保證每天的戶外活動和體育鍛煉時間在2 h以上；合理使用電子產品，每天的視屏總時間應少于2 h；合理膳食、均衡營養，按時休息不熬夜，保證每天有充足的睡眠，養成健康的生活習慣。