胎盤穿透性植入合并出血一例報導

吳亞妮 銀慶蘭

【中圖分類號】R365【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）09-223-01

病史回顧

患者，女，40歲，教師，因“停經21+2周，腹痛3天，伴昏厥1小時”于2018-8-218時急診入院。患者平素月經規律，末次月經：2018-3-25，停經40天時自測尿HCG（+）。停經后無腹痛及陰道流血等癥狀，定期在我區某醫院產檢， 2018-5-26彩超示：早孕（約8周，胚囊外緣緊鄰子宮底部漿膜層，建議密切隨訪）;之后分別于孕10周、孕13周時彩超檢查均提示胎兒正常，子宮底狀況未描述及提示;孕16周馬拉松10公里，孕17周無創基因檢測無異常。入院前3天，患者無明顯誘因出現飯后劍突下疼痛，持續十多分鐘后自行緩解，無腹脹、腹瀉，無頭痛、嘔吐，無昏厥，無發熱，以為胃痛未予重視，當天繼續戶外運動2小時，入院前1小時早飯后又突發劍突下疼痛，伴暈厥、大汗淋漓，呼之能應，無頭痛、嘔吐，無畏寒、發熱，急呼120送入我科。患者平素體健，患有“低血壓”，余無特殊。孕3產1，順產1次，妊娠分娩經過順利，人流1次;入院時查體：T：36.6℃ P：100 次/分 R：19次/分 BP：91/73mmHg。中度貧血貌，心肺未見異常，腹部膨隆，妊娠腹型，肝脾肋緣下未及，肝區無叩痛，上腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音（+），雙下肢無水腫。產科檢查：宮底平臍，胎位不清，胎心率142次/分，音響律齊。

入院后立即完善三大常規、凝血功能、肝腎功、血糖、電解質、淀粉酶、腹部彩超、產科彩超等檢查，吸氧、建立靜脈通道補液。腹部彩超示：腹腔內見不規則液性暗區，近右側髂窩處最大深度約8.0cm。右側胸腔內查見間距約1.9cm的液性暗區。提示：胸腔積液，腹腔積液。產科彩超示：胎先露：頭;雙頂徑：5.0cm;胎心搏動：119次/分;胎盤：子宮體部前壁，厚1.2cm;羊水指數：3.8cm;胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口，提示：宮內單活胎，胎盤前置。入院后患者血壓進行性下降，腹部進一步膨隆，考慮診斷：1.腹腔內出血待診：（1）肝、脾破裂？（2）子宮破裂？2、失血性休克 3、妊娠20+2周，孕3產1宮內活胎。快速補液輸血同時，請外科會診協助了解有無肝脾破裂出血等病情可能，急診在全麻下行剖腹探查術，術中見：腹腔內大量暗紅色積血，約3500ml，血凝塊約1000克，子宮體增大約5月孕大小，宮底部隆起，表面包膜完整，見血管怒張，未見明顯活動性出血，子宮后壁、雙側闊韌帶后葉未見出血點或出血灶，雙附件外觀未見異常，肝、膽、脾、腸系膜及后腹膜等未見出血灶，在反復探查過程中，子宮底部逐漸呈現破裂征兆，肌層菲薄，漸見羊膜囊突起，可見胎盤組織及怒張的血管，術中考慮診斷：1.子宮破裂;2.穿透性胎盤植入 ;3急性腎功衰。經與患方溝通病情，患方同意簽字后，予子宮次全切術，術中同時予補液、輸血、預防感染治療，監測生命，無尿，手術順利，術畢尿量50ml，術后轉ICU治療，患者恢復好，住院7天痊愈出院，術后病檢回示：胎盤植入。

討論

我國《2015胎盤植入診治指南》明確定義的胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，依據胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）;依據植入面積分為完全性和部分性胎盤植入，近年來，其發生率已高達1/533，較前升高20倍。已經成為導致產后出血、圍產期緊急子宮切除和孕產婦死亡的重要原因，是產科醫師必須面臨的臨床問題。

胎盤植入可發生于子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，但多發生于子宮前壁下段，常與子宮內膜創傷、子宮內膜發育不良等因素有關。前次剖宮產史以及前置胎盤為胎盤植入最常見的高危因素，其他高危因素還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產史等;主要依據高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和/或MRI征象，最終確診需要根據手術中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷。

該患者于孕8周時超聲提示：胚囊外緣緊鄰子宮底部漿膜層，建議密切隨訪，之后超聲檢查均未見異常。致首診醫生并未認識到位，所以未告知病人孕期禁止劇烈運動，致妊娠持續，甚至還會去跑馬拉松，直到發生休克仍渾然不覺。如果認識到位，及時采取措施，及早終止妊娠，結局是不一樣的。

隨著二胎政策的開放，高齡產婦妊娠較多，以及近年來剖宮產率的上升，胎盤植入的發生率大幅上升。產科醫生面臨嚴峻的挑戰，應盡量減少無指征剖宮產，剖宮產術中采取雙層縫合子宮切口，避免術后子宮憩室的形成，降低瘢痕妊娠及穿透性胎盤植入的發生;其次，醫務人員應加強基礎理論學習，加強基本功的訓練，對于胎盤植入做到早識別，做好有效的醫患溝通，對于生育愿望強烈者，權衡利弊，嚴密隨訪，對于胎盤植入后確實不宜妊娠者，提前終止妊娠，避免發展到子宮破裂、失血性休克這樣嚴重的程度。