腹膜透析患者微炎癥狀態及中醫藥干預的研究進展

陳坤 張琳

摘要：腹膜透析患者常見的長期存在微炎癥狀態是影響透析生存率的重要因素之一。C反應蛋白、白細胞介素、降鈣素原等是微炎癥狀態的主要標志物，也是判斷患者預后的重要指標。中醫藥的應用可以改善微循環、抗氧化等直接或間接的抑制腹膜透析患者微炎癥狀態。

關鍵詞：腹膜透析;微炎癥狀態;中醫藥治療

中圖分類號：R459.5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）01-0076-03

腹膜透析是以腹腔為交換空間，腹膜作為半透膜，清除過濾體內的毒素和過多的水分，以此達到治療的效果。由于它的安全、方便、簡單、快捷的特點，腹膜透析作為終末期腎病的一種替代治療方式，已顯示出卓越的療效。但隨著治療時間的延長，研究發現貫穿整個腹膜透析的治療過程中多數患者都具有不同水平的微炎癥狀態，這種通過多種炎癥因素作用的微炎癥狀態是影響腹膜透析患者生存率的重要因素之一。本文就導致腹膜透析患者微炎癥狀態的發病機理及中醫藥對其治療效果概述如下：

1 微炎癥狀態的定義

自2000年Schoming等[1]率先提出“微炎癥狀態”，指出“尿毒癥患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象，但是存在低水平、持續的炎癥狀態，表現為炎癥因子輕度升高”。這種狀態具有持續及相對隱匿性的特點。由于終末期腎病患者存在“慢性微炎癥狀態”，所以越來越深入的研究[2]表明，微炎癥是指在微生物、內毒素、各種化學物質、補體、免疫復合物等的刺激下，機體喚醒了單核巨噬細胞系統，促進了白細胞介素和腫瘤壞死因子等促炎癥細胞因子的釋放，從而逐漸產生輕微的炎癥反應，導致人體循環中的炎癥標志蛋白及炎性細胞因子持續輕度升高，卻在臨床上并沒有明顯體征和癥狀的表現。微炎癥反應狀態在慢性腎衰竭進展惡化中起著重要作用，其實質是免疫性炎癥[3]。

2 腹膜透析患者微炎癥狀態發生的原因

2.1 慢性腎衰竭是微炎癥狀態最基礎的原因 慢性腎衰竭自身可以導致炎癥因子的激活，誘發炎癥狀態[4]。Kaysen[5]研究認為：不論是慢性腎衰竭非透析患者、血液透析還是腹膜透析患者，都會有不同比例的患者出現C反應蛋白的增高，表明在腎臟損害和腎功能減低背景下機體免疫應答已發生改變，導致促炎癥狀，出現急性時相反應，刺激單核細胞/巨噬細胞釋放細胞因子，肝臟合成、分泌C反應蛋白。慢性腎衰竭伴隨著免疫功能的損傷，患者T細胞免疫功能處于低下或者紊亂狀態，從而導致白細胞介素和腫瘤壞死因子等作為參與免疫調節和炎癥反應的重要炎癥因子也因此處于紊亂狀態[6]。

2.2 腹膜透析對微炎癥狀態的影響因素 腹膜透析過程中本身存在多種因素可以激發微炎癥狀態。

腹膜透析過程中微炎癥狀態的產生可能與腹膜透析管以及透析通路的隱匿性感染有關。由于腹透患者需要長期透析，導致腹膜暴露于高濃度的葡萄糖腹透液中過長時間，葡萄糖降解產物會與體內多種蛋白質發生非酶促糖基化反應形成晚期糖基化終末產物（AGEs），研究證實AGEs在體外可以直接對接激發單核細胞產生炎癥反應。

由于透析時間的不斷延長，腹腔防御功能的不斷減退也是腹膜透析并發腹膜炎的重要機制[7]。腹透液中的各種分子顆粒物質、酸堿度、滲透壓、葡萄糖等都會產生對腹膜的刺激損傷;巨噬細胞和間皮細胞的功能也會因此受到抑制;透析時腹腔內的細胞數和調理素濃度降低，為腹膜炎發生提供了一定的基礎[8]。

作為腹膜透析患者常見并發癥，營養不良也是可能導致微炎癥狀態的影響因素。白蛋白是評價維持性腹膜透析患者營養不良最可靠的監測指標[9]。C反應蛋白是監控微炎癥狀態的重要指標之一。關毅標等[10]觀察腹膜透析患者的治療組與健康正常人的對照組，檢測C反應蛋白和白蛋白的變化，發現C反應蛋白與白蛋白呈負相關，提示腹膜透析患者的微炎癥狀態與營養不良有著緊密關聯。

3 腹膜透析患者微炎癥狀態的主要標志物

3.1 C反應蛋白 C反應蛋白是一種對人體全身與局部炎癥損傷均高度敏感的特殊蛋白質，一方面可以參與機體的防御功能，另一方面還可以限制炎癥反應。通常在炎癥發生數小時后即可檢測到其升高，是反應體內炎癥狀態可靠、精確的炎癥標志之一。目前認為腹膜透析患者C反應蛋白的升高與氧化應激、代謝性酸中毒、尿毒素等有關。唐雯等[11]發現持續C反應蛋白增高可以作為腹膜透析患者判斷生存及預后的檢測指標。

3.2 白細胞介素（IL） 白細胞介素是多功能的細胞因子，能夠活化T淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞、血管內皮細胞等，并參與到炎癥免疫中[12]。通常認為與腹膜透析微炎癥狀態關系密切的是IL-6、IL-10等。胡琳等[13]通過調查61例長期腹膜透析的終末期腎病患者的IL-6水平變化，發現IL-6高水平提示與腹膜透析微炎癥狀態有關。

3.3 降鈣素原 降鈣素原在生理、病理狀態下的起源有所不同。生理狀態下，降鈣素原主要通過甲狀腺細胞產生，在體內穩定，不釋放入外周血，亦不會被降解為激素活性的降鈣素。健康人體內，PCT水平極低，通常為 0.1 ～ 0.5ng/L。病理狀態下，PCT存在異位分泌現象，除甲狀腺外，肺、腸道組織、肝臟的巨噬細胞及單核細胞都是PCT的合成場所。目前小樣本研究發現未出現感染跡象的長期腹透患者，血漿 PCT水平較健康受試者有所升高，其平均范圍約在0.32～1.18ng/mL[14]。國外研究將28例無感染的腹膜透析患者與健康對照組進行研究，結果表明腹透患者PCT水平比健康組升高，說明無感染的腹透患者降鈣素原水平升高與微炎癥狀態有著緊密聯系[15]。

4 中醫藥對微炎癥狀態干預的研究進展

腹膜透析患者的病理階段在中醫病種中屬于“溺毒”、“關格”范疇，很多醫家認為腹膜透析后患者主要以脾腎氣虛證、陽虛證居多。脾腎虧虛日久，氣化失司，代謝產物在體內潴留，可見血瘀和濁毒。濁毒血瘀病邪聚集于人體，導致了免疫系統紊亂，從而引發各種炎癥反應[16]。中醫沒有微炎癥狀態的病名，依據其發病機制及表現，故認為微炎癥狀態屬于中醫學“濁毒”“血瘀”等討論范疇。

4.1 中藥復方干預微炎癥狀態 王文文[17]通過對腹膜透析患者加用以活血化瘀中藥成分為主尿毒清顆粒，同時觀察CRP及腎功能等指標，推測尿毒清顆?？梢砸种聘鼓ね肝龌颊叩奈⒀装Y反應狀態。田曉等[18]將尿毒清顆粒對糖尿病腎病腹膜透析患者患者進行灌腸治療，發現尿毒清具有抗炎、抗氧化作用，抑制機體慢性炎癥狀態的同時下調VEGF的表達，提高透析的充分性。有研究證明在使用前列地爾治療的基礎上加服益氣養陰方治療氣陰兩虛證腹膜透析患者，可以顯著降低IL-6、hs-CRP和IL-10等炎癥因子水平，有效改善微炎癥狀態[19]。黃琳等[20]將百令膠囊聯合尿毒康合劑治療腹膜透析患者，通過比較治療前后腫瘤壞死因子、超敏C反應蛋白、白細胞介素等炎癥因子改善情況，對比超氧化物歧化酶（SOD）等指標，發現冬蟲夏草可顯著提高SOD酶活力，抑制氧化應激反應，降低炎癥因子。王金象等[21]通過將在古方大黃蟄蟲丸基礎上研制的排毒保腎丸應用于腹膜透析患者，對比氯沙坦鉀治療組，發現炎癥因子降低，認為祛瘀瀉濁可作為微炎癥的有效治法。

4.2 中藥注射劑干預微炎癥狀態 張鴻雁等[22]發現對腹膜透析患者給予腎康注射液治療4周后，可以降低腹膜透析患者的C反應蛋白值，減輕微炎癥反應。鄧聲京等[23]將腹膜透析液加入參麥注射液后發現可以顯著降低腹膜透析患者的炎性因子表達，調節腹膜透析患者體內的微炎癥狀態。還有研究[24]將腹膜透析患者分為治療組和對照組，治療組靜脈滴注參麥注射液，檢測發現治療組炎癥指標CRP、IL-6下降均明顯優于對照組。

5 小結

腹膜透析微炎癥狀態的發病機制復雜，多種因素膠結，隨著中醫藥防治的應用，對腹膜透析患者微炎癥狀態的干預有一定顯著效果。但是由于診斷及辨證難以統一，相關文獻報道較少，后續還仍進行更多的中醫藥應用的臨床觀察和歸納總結，完善中醫藥的特色治療以提高腹膜透析患者生存率及生活質量。

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