過伸復位結合PKP治療骨質疏松性胸腰椎骨折的復位效果研究

廖江龍 王濤 趙龍龍 羅強 蘇燕 江波

摘要：目的 觀察手法復位結合PKP術治療老年骨質疏松性胸腰椎壓折的臨床療效。方法 回顧性分析2015年1月—2018年1月本科室采用手法復位結合PKP術治療的骨質疏松性胸腰椎骨折病例，共58例（共58個椎體），采集術前、術后3 d和3個月隨訪時的數據，根據X線片測量椎體壓縮恢復率，cobb角，評定VAS評分并比較。結果 觀測指標術前與術后對比差異具有統計學意義（P<0.05）;椎體后壁壓縮率術前術后對比，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 d與術后3月對比，差異無統計學意（P>0.05）。結論 手法復位結合PKP術治療老年骨質疏松性胸腰椎壓折，傷椎復位良好，操作安全。

關鍵詞：體外過伸牽引復位;骨質疏松;胸腰椎骨折;PKP術

中圖分類號：R683.2 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2019）01-0035-02

隨著我國人口老齡化的加劇，老年骨質疏松性脊柱骨折的發病率會越來越高，臨床上可采取保守治療與手術治療，臥床保守治療并發癥多，開放性釘棒內固定術因骨質疏松性會導致骨-內固定界面的固定不穩定，對于老年骨質疏松性患者較為少用，而經皮椎體后凸成形術臨床上常用，可使傷椎即刻穩定并緩解疼痛，減少臥床時間[1]。本科自2015年1月-2018年1月采用體外過伸復位手法使壓縮的椎體復位，再行經皮椎體后凸成形術（PKP）治療的方法診治58例患者（58個椎體），取得了良好的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自2015年1月—2018年1月，采用體外過伸牽引復位結合PKP術治療的骨質疏松性椎體骨折58例，男21例，女37例，平均年齡72歲，均為輕微外傷后新鮮骨折病例（病程小于2 周），根據臨床癥狀、查體和X.線片、CT片、MRI表現確定傷椎，傷椎后壁完整且后方韌帶復合體完整，臨床查體無下肢神經癥狀技體征，骨折部位：T11 椎體2個，T12椎體 13個，L1椎體18 個，L2椎體9個，L3椎體11個，L4椎體5個，能耐受手術，術前查相關檢查無明顯手術禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 術前手法復位 患者取俯臥位，先肌注帕瑞昔布鈉40 mg鎮痛，傷椎處采取局部麻醉并墊上厚實的小軟枕，囑咐患者放松，雙手抓住床頭，位于頭側的助手雙手牽引患者雙側腋下，足側助手長在高腳凳上操作，雙手緊握患者雙踝部，兩人同時逐漸用力牽引，維持牽引約3 min后，足側助手握住雙踝關節逐漸向上提，將雙膝及雙髖部懸空，使得患者脊柱處于過伸狀態，術者用肘關節頂住傷椎棘突處（傷椎棘突處墊小軟枕），此時術者用肘關節頂住傷椎棘突處（傷椎棘突處墊小軟枕）并垂直按壓3～5次（以患者耐受為度）;手法操作前需要熟悉患者影像學上傷椎壓縮程度、小關節突、椎弓根等損傷情況，復位操作要輕柔、力量平穩，做到穩準狠，做到與患者實時溝通，爭取患者的理解及配合，切記復位手法粗暴，生硬。

1.2.2 手術方法及術后功能鍛煉 患者擺好體位后C臂透視定位傷椎，標記穿刺點，常規消毒鋪巾，穿刺點局麻，將穿刺針穿刺至傷椎雙側椎弓根中，拔出穿刺針，植入導針至椎體后緣，拔出穿刺針套筒，植入球囊套筒，球囊套筒進入椎體2～3 cm，鉆頭擴鉆骨道，植入球囊行傷椎擴張復位并推入骨水泥（復位停止：擴張球囊達最大壓力或體積達到最大），推注骨水泥時反復透視，避免骨水泥滲漏，待體外未推注的骨水泥硬化后平臥休息10 min返回病房，術后第1 d佩戴腰圍下床活動，術后常規抗骨質疏松治療，術后腰背肌功能鍛煉鼓勵患者用5點式支撐法進行鍛煉，重點是最大程度的后伸脊柱，鍛煉時不追求速度，要求姿勢規范。

1.2.3 觀察指標 （1）疼痛的評估，采用視覺模擬疼痛評分VAS（Visual Analogue Scale）表評定手術前、術后腰痛的緩解程度。（2）拍攝以傷椎為中心得正側位X線片，在X線片上測量所需要的數據，但是X線片存在著放大倍數的問題，如果直接測量數據，數據的一致性難以保證，此次研究采用比值代替的方法，正常的椎體高度與椎體次序存在著直線方程關系，傷椎傷前高度就等于其上下等距正常椎體高度的平均值，測定壓縮率及恢復率方法如下，在側位X線片上測量傷椎椎體前壁高度C2、中間高度B2和后壁高度N2，同時測量相應部位上位椎體前壁高度C1、中間高度B1和后壁高度N1，下位椎體前壁高度C3、中間高度B3和后壁高度N3。壓縮骨折椎體前壁高度C=（C1+C3）/2，中間高度B=（B1+B3）/2，后壁高N=（N1+N3）/2，椎體前壁高度壓縮率=（C-C2）/C，中間高度壓縮率=（B-B2）/B，椎體后壁高度壓縮率=（N-N2）/N。（3）傷椎后凸角的測量，復位前后傷椎終板位置可能發生不平行的變化，拍攝側位X線片并測量cobb角時會造成數據的不準確，測量時以傷椎上一個椎體的上終板及傷椎下一個椎體的下終板為測量基線，其延長線的垂線夾角即為cobb角，術前及術后分別測量。

1.2.4 隨訪時間及統計學方法 患者隨訪時間為術后3～6個月，采集患者術前、術后1 d及術后3個月的數據，數據記錄方式為均數±標準差，統計學方法應用SPSS17.0統計軟件，統計方法為t檢驗，檢驗水準為0.05，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

完成診療及隨訪的58例患者均為出現骨水泥滲漏等并發癥，患者術前術后VAS疼痛評分數值下降明顯，X線片上對比，椎體前緣及中間高度恢復明顯，椎體后壁不明顯，具體結果見表1。

由表1可見，VAS評分、傷椎前緣、中間壓縮率、Cobb角指標對比，術前與術后對比差異具有統計學意義（P<0.05）;椎體后壁壓縮率術前術后對比，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 d與術后3月對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

經皮椎體后凸成型術（percutaIleous kyphoplasty，PKP）治療老年骨質疏松性胸腰椎壓折，可以立即強化并固定骨折的椎體，起到了即刻止痛的作用，避免了諸多的臥床并發癥，對于改善老年骨質疏松患者的生活質量起到了較好的療效[4-5]，PKP復位傷椎靠術中球囊擴張，術中球囊擴張會導致骨小梁壓縮塌陷，嚴重骨質疏松患者骨小梁傳導復位應力更差，所以PKP僅有部分復位作用，筆者在實踐發現，傷椎兩側交替進行球囊擴張復位，一側抽出擴張的球囊時會明顯的發現終板再次向下塌陷的情況，經體位復位后的患者此種情況得到明顯的改善;筆者在穿刺過程中發現，經過體位復位后的患者，穿刺阻力低，穿刺通過性好，擴張球囊及推入骨水泥的過程相對順利，阻力低，患者的疼痛感相對較輕，在實際操作中，筆者認為術前手法復位，可以使手術過程更加的順暢，降低推注骨水泥的阻力，也相對降低了骨水泥滲漏的概率，減少了脊髓、神經損傷的機會[6]。

過伸牽引正骨手法在我國古代醫籍中已有記載，元代《世醫得效方》記載了“雙踝懸吊法”法，明代《普濟方》中的“攀門拽伸法”，清代《醫宗金鑒》記載了“攀索疊磚法”法，其復位機制可用Denis提出的脊柱“三柱”理論來闡述，脊柱處于過伸位時，手法施加的過伸外力及肌肉背伸的力量（豎脊肌等）主要以后柱關節突為支點，產生一種彈性過伸張力，中柱受到的彈性張小，產生的應變也較小，前柱受到的彈性張力最大，產生的應變最大，此種應變即促使壓縮骨折復位的應變，理論上越大越好，但是超過一定的限度會造成破壞性效應，即前縱韌帶斷裂等后果，與治療背道而馳，骨手法復位需要有經驗的醫師來操作，單純的手法復位后傷椎呈現空心化改變，沒有支撐，椎體結構沒有獲得即可的穩定性，存在脊柱肌肉韌帶的收縮作用，復位的椎體存在二次塌陷的可能，且患者不能下床活動，仍然需要臥床，也沒解決患者的疼痛問題，而PKP中推注到傷椎中的骨水泥凝固后可以使骨折的椎體獲得即刻的穩定性，骨水泥發熱及骨水泥的毒性效應，可以使骨水泥周圍的末梢神經壞死，同時破壞疼痛因子，阻斷了疼痛的傳導，達到即刻的止痛效果[7-9];結合本研究，患者術后VAS評分明顯降低，止痛效果顯著，術后功能鍛煉可加速患者的康復，減少晚期慢性腰痛的發生率[10]。

因此，手法復位結合PKP治療老年骨質疏松性胸腰椎壓折安全性良好，傷椎復位滿意，但是也存在著過伸復位手法操作缺乏統一的規范，研究病例數過少，隨訪期過短等不足之處，有待進一步深入研究。

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