李敬林教授治療消渴并胃痛經驗總結

趙慧 王莉

摘要：李敬林教授為全國老中醫藥專家學術經驗繼承及學位工作指導老師，從事內科臨床、教學、科研工作40余年，在消渴并胃痛治療方面有豐富的臨床經驗。李老臨床上結合了脾胃的關系，從胃為主要切入點治療消渴并胃痛，通過辨虛實來指導臨床用藥，靈活用藥，效果顯著。

關鍵詞：李敬林;消渴并胃痛;虛實

中圖分類號：R255.4?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0010-04

消渴并胃痛屬西醫的“糖尿病合并胃輕癱”范疇，現今社會糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]，而其中不乏有伴有合并癥的存在，其中伴有胃輕癱的占少數，但我們也不可以忽略它給人們生活帶來的影響。而西醫在治療糖尿病合并胃輕癱方面沒有對因治療，只有對癥治療，主要包括止吐、促胃動力、營養支持，對于難治性胃輕癱，胃電起搏治療、外科手術等方式也可作為一種選擇，但效果尚存爭議，方法單一而效果不理想[2]，故中醫辨證論治的重要性完全體現出來，現將李老就消渴并胃痛的臨床經驗以供讀者借鑒思考。

1?“藏象”學說

1.1?胃的功能及特性?胃的主要生理功能為受納腐熟水谷。胃的受納水谷之功是腐熟水谷的功能基礎，也是中醫角度的消化系統運化的功能基礎。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中言“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣[3]?！贝思凑f明脾胃運化之功作用基礎的重要性，如若胃出現病變，就會影響到胃受納腐熟水谷之功，從而出現胃脘部不適、納呆、厭食、呃逆等一系列癥狀。

《難經·三十一難》中“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”，即說明胃所處位置及功能的重要性，胃處于中焦且憑胃的腐熟作用，將從口中攝入的飲食物腐熟，并化為食糜，再依靠脾的運化功能，將食糜化為精微物質從而營養周身。若胃的腐熟功能受損或減弱，就會出現胃脘部疼痛不適，噯腐食臭，噯氣反酸等證候。

胃的生理特性為主通降且喜潤惡燥。《靈樞·平人絕谷》中言“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下[4]”?？梢钥闯鑫竿ń抵Φ闹匾?，上下通順從而使消化循環得以維持。若胃失于通降，就會出現胃脘脹悶、大便秘結等證候。而脾的生理功能為主升，喜燥惡濕。二者相表里，完成日常飲食物的消化與營養周身的循環。

胃喜潤惡燥指胃歡喜于滋潤，厭惡燥烈的特性。胃的受納腐熟需胃液的滋潤，胃中津液充足是消化飲食物的必要條件，在日常飲食與臨床用藥中要注意保護胃中陰液，不可顧此失彼，損傷陰液。

1.2?胃與脾?脾與胃在生理結構上同居中焦，以膜相連;在經絡上，足太陰經屬脾絡胃，足陽明經屬胃絡脾，兩者構成表里配合關系。

《素問》中“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”[5]。即脾主運化之功，胃主受納之能，二者同居于中焦，相互依賴為人體氣機升降的中樞。

《黃帝內經·素問·經脈別論》中言”飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行[6]”即飲食物先從口入于胃，受納腐熟后之精微物質輸于脾，脾之運化散精歸于肺，借由肺之宗氣輸布周身。此為飲食化物的循環通路，而脾與胃在其中存在重要作用。

2?從胃論治消渴

消渴的常見病因有飲食不節，情志失調;由此病因可引起胃痛，二者病因相合。故消渴合胃痛病因定存在飲食不節，情志失調?！兜は姆āは省分小熬泼鏌o節，酷嗜炙熔……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不自禁。”即言明飲食不節而至臟腑熱盛，出現口渴多飲的典型癥狀?！躲y海指南》云：“歲土不及，風反大行，民病善怒，其證餐泄，薄厥嘔血，胸脅痛，氣逆不下，喘渴煩心，消癉肺氣”，又如《黃帝內經靈樞集注》曰：“剛直多怒者消癉也”。此皆言情志不遂引起消渴。

消渴的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標[7]。主要病變臟腑為肺、胃、腎，我們從胃論治消渴，即為中消，中消病位在于脾胃，有虛實之分。

2.1?胃實火?久食肥甘厚味，雍郁化火，邪火殺谷，繼而消谷善肌。明·戴元禮《政治要訣·大小府門·三消》中“…中消消脾，脾氣熱燥，皆作小便…”即言明中焦脾胃實火，熱燥化飲食為小便。此種病機實際上為脾胃的腐熟運化之功受損，不能使飲食物化為水谷精微營養于周身，從而出現消谷善饑，尿量頻多之癥。

中消之胃火熱燥，此之火可上炎于肺，使肺之津液耗傷，從而使上消之肺熱津傷愈盛;又可下傳于腎，使腎陰虧損，而使下消之腎陰虧虛之證愈重。故張景岳言“…火在上中二消者，亦無非胃火上炎使然…”此上中下三消都會耗傷陰液，故年久的消渴患者會出現諸多兼變之證，如雀目、瘡癤癰疽等病。

2.2?胃虛火

2.2.1?胃火久燔，灼傷其陰，陰虛則火旺，消渴愈重?中消之胃實火灼傷陰液之癥固然常見，但由于病情延綿，遷久不愈，而使胃火郁熱，自燔而傷陰液，陰液耗傷，氣亦隨之耗傷，故出現氣陰不足的虛證;而氣耗不能上沖于心肺，逐漸演為肺氣虛弱、脾胃空疲之態。故而出現口渴欲飲，多食易饑，疲乏無力等癥。

2.2.2?稟賦不足，勞欲過度，勞傷榮衛，發為虛熱?勞傷榮衛，若過于勞倦，榮衛之氣大傷，不能與水谷之氣并行周身，谷氣內郁，久則化熱化火而致消渴。此類型患者通常形體偏瘦，面色晦暗，常會出現多食易饑，疲乏無力等癥。

3?消渴合胃痛證型特點

脾胃虛寒[8]：素人嗜食肥甘厚味，以致脾虛納差，胃脘部隱痛，喜溫喜按，伴有口渴喜熱飲，多飲尿頻，疲乏無力，面色晦暗，身形偏瘦。

胃熱熾盛[9]：胃脘部偶有燒灼感，多食易饑，口干渴欲飲涼水，口中或有異味，刷牙漱口而不去，尿量頻多，大便干燥，身形消瘦。

肝氣犯胃[10]：胃脘部脹悶，或伴有噯氣、呃逆，心煩易怒，善太息[11]，或兼有兩脅肋脹悶不舒，伴有口渴多飲，尿量頻多，癥狀輕重隨心情舒緩而變化。

肝胃郁熱[12]：胃脘部脹痛，口干渴喜涼飲，尿量頻多，伴有脾氣暴躁，心煩易怒，善太息，夜寐差，睡中多夢，雙目泛紅。

肝郁脾虛[13]：胃脘部滿脹感，食欲減退，納呆，口干渴欲飲，尿量頻多，身形消瘦，大便溏薄，夜寐不佳。

胃陰虧虛[14]：胃脘部隱痛，時有胃脘部嘈雜，饑不欲食，口干咽燥而欲飲水，尿量頻多，大便秘結，夜寐不安。

濕熱中阻[15]：胃脘部脹悶不舒，食欲減退，納呆，時有泛酸，胃脘部嘈雜不爽，口中黏膩伴有異味，尿量頻多，大便秘結，身形偏胖。

4?消渴合胃痛治法方藥

胃痛之病機有“不通則痛，不榮則痛[16]”之分，固有虛實之分，李老認為臨床上消渴合胃痛以虛實夾雜，本虛標實為主，主之以百合湯和丹參飲加減，成方為百合烏藥丹參飲，主藥為：百合，烏藥，丹參，延胡索，砂仁，檀香[17]?；蛞詼啬憸訙p，主藥以半夏，化橘紅，茯苓，竹茹，甘草，枳殼1。

不通則痛主治以通利之法，人體中的濕濁、瘀血、痰涎等病理產物淤滯于血脈經絡中，造成通道狹窄，則通道中的物質運行不暢，故而產生痛癥[18]?！饵S帝內經》中云“經絡流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。

李老在臨床上根據患者性別、年齡、癥狀、舌脈等四診合參予以百合烏藥丹參飲并加以活血化瘀藥。如青年患者，因工作環境、家庭因素等多會兼有心煩易怒，善太息，嚴重者甚至感兩脅肋脹痛不適，故多予以郁金、川楝子、乳香、沒藥等以疏肝解郁;中年女性患者常伴有更年期綜合征，出現心煩易怒、手足心熱、汗出過多等癥，常加入郁金、川楝子、麻黃根、浮小麥等以疏肝解郁，止汗固表;中年男性患者常伴有汗出過多、夜尿頻多等癥，常加入麻黃根、浮小麥、山茱萸、桑螵蛸等藥物以固精縮尿止汗。

不榮則痛主治以補益之法?！夺t宗金鑒》中云“傷損之證，血虛作痛，不榮”。機體功能的正常發揮需要精、氣、血、津液等物質的榮養作用，若人體上述物質不足或運行不暢導致機體榮養失司，則會產生一系列感覺異常和功能障礙，臟腑經絡筋骨皮毛因不榮而產生疼痛或不痛的癥狀[19]。

李老在臨床上長以溫膽湯加以補益之劑以治療消渴合并胃痛，如青年患者因飲食不節伴有脾氣虛弱出現食欲減退，納呆，便溏等癥，故常予山楂、神曲、麥芽以健脾益胃;中年女性常伴有疲乏無力，食欲減退等癥，常予黃芪、焦三仙以脾氣健脾益胃;中年男性常伴有夜尿頻多，夜寐不佳，故常予山茱萸、茯神、柏子仁、遠志等養心安神，固精縮尿。

5?病案舉隅

李老曾治療一45歲男性患者，患糖尿病十余年，近二年來出現食欲減退，食后胃脹，納呆，腹瀉，大便溏薄，汗出過多，渾身無力，面色晦暗等消渴合并胃痛并腹瀉的情況。查該患舌質淡暗，齒痕（+），苔薄白，脈沉弦。隨機血糖：6.8mmol/L。處方以清半夏15 g，化橘紅20 g，竹茹15 g，茯苓25 g，甘草片10 g，黃芪50 g，白術30 g，白芍30 g，升麻15 g，麻黃根10 g，五味子10 g，訶子15 g，枳實10 g，薏苡仁25 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。7劑，日3次，水煎服。1周后復診患者自述腹瀉便溏，汗出過多之癥好轉，出現四肢麻涼之癥。處方改為：地黃30 g，麥冬20 g，黃芪50 g，白術30 g，澤瀉20 g，五味子10 g，訶子15 g，菊花25 g，桑葉15 g，茯苓25 g，砂仁15 g，人參15 g。7劑，日3次，水煎服。1周后三診患者患者自述腹瀉便溏，汗出過多，四肢麻涼之癥均有好轉，處方如下：白芍20 g，白術15 g，桂枝15 g，黃芪50 g，菊花25 g，雞血藤20 g，肉桂10 g，升麻15 g，酒黃精30 g，姜黃15 g，人參10 g。7劑，日3次，水煎服。1周后四診患者食欲減退，食后胃脹，腹瀉便溏，汗出過多，四肢麻涼等癥狀均有好轉，因該病為慢性疾病，故囑患者定期復查觀察。

按：患者中年男性，病情延綿，體型偏胖，舌質淡暗有齒痕，脈沉弦，屬痰濕體質，予溫膽湯為基礎方加減。李老選《宣明論》卷九中白術黃芪散取之主藥黃芪、白術用以溫中散寒，益氣補中以治四肢痿劣無力，食欲減退;《神農本草經》中枳實“…止痢，長肌肉，利五臟，益氣輕身[20]?！崩罾先≈袣庵ε湟匝a氣藥，并升麻之善引清陽之氣之功，《本草綱目》：“升麻引陽明清氣上行[21]……此乃稟賦素弱、元氣虛餒，乃勞役饑飽生冷內傷，脾胃引經最要藥也。”已達事半功倍之效。予以收澀藥，麻黃根以固表止汗，五味子、訶子以澀腸止瀉，并佐以煅龍骨、煅牡蠣以加強收澀之功了;并取之薏苡仁的健脾止瀉之功。

本文僅總結李老臨床治療消渴合并胃痛出現一系列癥狀、體征予以方劑的經驗，用以總結自己并分享給醫者以提供臨床的治療觀點。

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