吳克明教授治療卵巢早衰經驗總結

周慧 王雅琴 王靜 吳克明

摘要：卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指育齡期女性40歲之前出現閉經、月經紊亂、促性腺激素升高和雌激素水平降低，伴或不伴有圍絕經期癥狀的內分泌疾病。吳教授認為，卵巢早衰以腎虛為主要病機，與肝脾密切相關，其主要治法為補益腎精，養血活血，佐以疏肝健脾理氣、調養沖任，使殘留卵泡復蘇和發育，以恢復卵巢功能，助孕保胎。

關鍵詞：卵巢早衰;腎虛;助孕保胎;名醫經驗

中圖分類號：R271.9?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0001-03

吳克明教授，博士生導師，四川省名中醫，從事臨床工作30余年，擅長整合中西醫兩法診治月經病、不孕癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、復發性流產、閉經、痛經、絕經綜合征、盆腔包塊、產后缺乳等婦科病。尤其在卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、復發性流產、不孕癥等方面有獨到見解。筆者攻讀研究生期間，有幸跟隨導師臨診，現將導師治療卵巢早衰助孕成功經驗介紹如下。

1?病因病機

西醫學認為導致卵巢功能過早衰退的因素有：遺傳學因素、免疫因素、心理因素、外源性因素及其他因素，這些因素可能導致卵泡募集過多或凋亡過快，影響卵泡數量及質量，從而影響卵巢的功能，最終導致卵巢功能過早衰竭[1]。研究表明[2]多次人工流產、吸煙、不良情緒、蔬菜攝入不足、不良環境等是POF的主要因素。中醫學當中并無與卵巢早衰相對應的病名，根據其臨床癥狀可歸屬于“月經后期”、“月經過少”、“閉經”、“不孕癥”、“婦人臟躁”等范疇。吳師認為卵巢早衰的主要病機為腎虛精血不足，沖任虧虛，血海不能按時滿溢，以致胞宮無血可下?！澳I-天癸-沖任-胞宮軸”及臟腑、氣血在月經產生及調節中起重要作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”明確地指出了女子的生長發育、生殖與腎中精氣的盛衰有著密切關系。腎藏精，主生殖，為先天之本?！陡登嘀髋啤分幸嘀赋觯骸敖浰鲋T腎”。腎虛則胞宮虧虛，經無所下，進而影響女子月經及生殖功能。葉天士《臨證指南》曰：“女子以肝為先天”。指出肝與女子的關系，肝藏血，主疏泄，喜調達而惡抑郁，女子以血為本，以肝為養。沖脈為陰脈之海，為血海。而任主胞胎，沖任二脈與肝脈相通，肝血虧虛與肝之疏泄異常，可導致女子經、帶、胎、產的異常。精血同源，肝腎同源，在五行歸屬當中，腎屬水，肝為木，水生木，腎為肝之母，母病及子，子病及母，腎與肝往往可相互影響，故補腎與養肝密不可分。脾為后天之本，氣血生化之源，先天腎精的充盈有賴于后天脾土源源不斷的補充，后天脾土倚靠先天腎精的溫煦與滋養。脾虛則氣血生化乏源，而精血同源，先天腎精無所化生，則肝血亦無所生。從而可導致月經過少、月經后期等病。故吳師認為卵巢早衰主要責之于腎，亦與肝脾關系密切。

2?分期論治

吳師在臨證治療中，主張先立病，次辨證，再立法，后議藥。吳師認為卵巢早衰根據其病情嚴重程度可分為以下4期。

2.1?卵巢儲備功能下降期（DOR）?DOR患者主要以月經推后、月經量少或淋漓不凈等一系列月經紊亂的表現為主，基礎FSH10-25 mlU/mL，E2>40-80 pg。此期以補腎養血，疏肝理氣為治療原則，吳師主方以歸腎丸加減，該方藥物組成主要為熟地、山藥、山茱萸、茯苓、當歸、枸杞子、杜仲、菟絲子等。方中熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲補益肝腎精血，當歸養血活血，茯苓、山藥健脾益氣，后天補先天，補而不滯。

2.2?早發性卵巢功能不全期（POI）?月經停閉2～4個月，血清實驗室檢查FSH≧25～39 IU/L，E2>30～60 pg/mL，此期為已病早期，治以補腎益精，養血活血為主，主方為吳師自擬方“新加蓯蓉菟絲子丸”，該方主要由肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、巴戟天、枸杞子、覆盆子、山藥、香附、熟地、當歸、雞血藤等組成。方中肉從蓉、菟絲子、覆盆子、熟地、山茱萸等補養肝腎精血;當歸、雞血藤養血活血，山藥益氣健脾，香附理氣調經，為婦科調經之要藥，使諸藥補而不滯。吳師認為POF患者，治療時間長，病情易反復，為圖丸藥緩也及其廉便性，吳師在嚴格辨證的基礎上，往往配以地黃丸類為主的中成藥兩兩相配，加以通脈大生片、益血生膠囊、定坤丹、麒麟丸等藥補益肝腎精血、養血活血，以提高臨床療效。

2.3?卵衰早衰期?患者月經停閉4個月以上，或伴有失眠、潮熱盜汗、情緒障礙等一系列軀體精神癥狀;血清FSH≥40～80 IU/L，E2<10～30 pg/mL;此期提示卵巢中卵泡即將耗竭，但部分患者并非不可逆，盡早予中醫藥干預，可提高卵巢對促性腺激素的反應性，使殘余卵泡復蘇發育，從而延緩卵巢衰退[3]，仍以“新加蓯蓉菟絲子丸”為主方，并加以補益肝腎精血之中成藥，并酌情加以根據患者臨床表現酌情加減。

2.4?早發絕經?發展為此期的患者以月經停閉1年以上，伴有失眠、潮熱盜汗、骨質疏松等絕經期癥狀，實驗室檢查FSH>80 IU/L，E2<5 pg/mL。此期腎中陰精耗竭，精虧血少，陰損及陽，真陰真陽不足，陰陽偏頗，沖任氣血失衡。主要以滋腎養陰清熱、調和臟腑陰陽為主要治療原則。吳師強調臨證治療時“能中不西、衷中參西、中西診合、提高療效”。在掌握適應癥，排除絕對禁忌癥的情況下，根據激素水平，采用激素替代（HRT）療法，以緩解患者精神軀體癥狀及泌尿生殖道萎縮癥狀，預防心血管疾病、骨質疏松等遠期并發癥，并輔以少量中成藥或中藥湯劑，改善臨床癥狀、降低并發癥。

3?典型病案

吳某，四川成都人，女，25歲，初診（2011年5月21日）：主訴：人流后月經量少3年，未避孕未孕1+年，發現POF1年。月經史：初潮年齡不詳，7 d/25 d，訴2008年人流術后月經量逐漸減少，2010年始月經周期紊亂伴量少明顯，（2011年1月20日華西附二院查）：FSH：65.5IU/L，LH：46.5IU/L，E2：7.80 pg/mL，P：0.15 ng/mL;B超：子宮大小約3.7 cm×4.5 cm×3.4 cm，內膜居中，單層厚約0.15 cm，雙卵巢未見發育卵泡。華西醫院診斷為“POF”，曾服“克齡蒙”1年?；橛罚阂鸦?，G1P0+1，2008年行人流手術，有生育要求，未避孕。LMP：9/5，至今未凈，d1-d2量中，余量少（護墊即可），色淡紅，夾少許血塊，經前乳脹。PMP：2/4，7 d凈，量少（少于平素1/3），色暗。白帶：量少。現癥見：口干喜溫飲，口苦，怕冷，手足心易出汗，性情急躁易怒，納可，眠差，二便調，舌暗邊有齒痕，苔微黃膩，脈弦數。輔助檢查：今日B超：子宮前后徑3.7 cm，內膜0.2 cm（單），右側卵巢大小約1.7 cm×1.2 cm×1.0 cm，左側卵巢大小約2.5 cm×1.7 cm×1.4 cm，探及數個小卵泡，最大約1.2 cm×1.1 cm。診斷：①經后淋漓。處理：①定經湯合壽胎丸7劑，久煎，2日1劑;②通脈大生片+益血生膠囊;③3-4天再監測卵泡。二診（2011年6月2日）：病史同前?，F癥見：口干口苦，怕冷，服藥后手足心出汗好轉，性情急躁，納可，眠差（不易入睡），二便調，舌紅苔黃膩，脈數。輔助檢查：（2011年5月24日）B超示：雙側卵巢探及最大卵泡約1.2 cm×0.8 cm。（2011年5月28日）B超示：雙側卵巢未探及明顯卵泡。診斷：①診斷同前;②繼發性不孕。處理：①餓血測激素4項;②中藥及中成藥守前方。三診（2011年6月4號）：病史同前。白帶：近幾日白帶量增多，有少量呈拉絲狀。現癥見：口干口苦，喜溫飲，無怕冷怕熱，性情急躁，眠差，二便調，舌淡苔薄白，脈弦數，今日性激素：FSH：6.82 mIU/mL，LH：9.41 mIU/mL，P：0.25 ng/mL，E2：171.8 pg/mL;B超：子宮前后徑約3.7 cm，內膜0.35 cm（單），右側卵巢探及最大卵泡約1.6 cm×1.2 cm。診斷：①POF？②卵泡發育中。處理：①中成藥守前;②新加蓯蓉菟絲子丸（肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、淫羊藿、烏藥、茺蔚子、路路通、澤蘭、山藥、生地黃、山茱萸、桑寄生各15 g，當歸10 g），7劑，水久煎，2日1劑;③后天晚同房試孕，勿接觸有害物。四診（2011年6月16日）：病史同前。癥見：乳房脹，小腹脹，口淡，眠差，小便正常，大便不成形，1～2次/日，易疲乏，舌紅紫，苔薄白，脈弦。輔助檢查：今日P：21.13 ng/mL，E2：163.3 pg/mL，HCG<0.1 mIU/mL，查體雙乳無明顯結節、包塊及壓痛。診斷：①排卵后激素水平;處理：同前。五診（2011年7月6日）：病史同前。現癥見：乳脹，惡心，腰酸，口淡，口干，喜熱飲，納眠差，舌紅苔薄白，脈細。今日P：30.98 ng/mL，E2：644.10 pg/mL，HCG：39100.00 mIU/mL。今日B超：子宮前后徑4.7cm，宮內探及2.0 cm×1.7 cm孕囊回聲，囊內未見明顯胚芽。雙附件（-）。診斷：①早早孕？②惡阻-肝胃不和。處理：①多休息，勿接觸有害物質;②黃體酮0.1 bid×24;③維生素E 0.1+葉酸0.4 mg qd;④蘇葉黃連溫膽湯 4-6劑。六診（2011年7月20號）：病史同前。現癥見：厭食油膩，腰酸，小腹偶有牽扯通，納差，舌紅苔薄白，脈滑。診斷：妊娠惡阻--肝胃不和。處理;①守前方，5-6劑。②黃體酮 0.1 bid×1盒。七診（2011年8月3日）：孕87 d，服藥后惡心緩解。LMP：9/5?，F癥見：偶見下腹隱痛，無腰酸，無陰道出血，晨起惡心，無嘔吐，小便色黃，大便干難解，納差，眠可，舌紅苔薄少，脈細滑。脹尿B超：子宮側后徑7.0cm，宮內孕囊5.7 cm×3.5 cm，內見胚芽2.7 cm，胎心搏動正常。診斷：惡阻-肝胃不和。處理：守前。八診（2011年9月6日）：孕13-周。現癥見：無陰道流血，偶有小腹脹痛，無惡心嘔吐，小便頻數，大便較難排解，舌暗，苔薄微黃，脈細滑。診斷：妊娠腹痛--肝脾不和。處理：①柴芍香砂異功散合壽胎丸 7劑;②黃體酮 0.1 bid;③維生素E 0.1+葉酸0.4 mg qd。九診（2011年9月28日）：孕15-周，欲調理?，F癥見：小腹脹痛明顯緩解。診斷：早中期孕。處理：①產科建卡，勿擠壓乳房;②中藥守前方。患者今預調理身體就診，得知于2012年2月剖宮產一女嬰，發育健康。

按：吳師運用中醫中藥治療的同時，善于借助西醫檢查，密切監測排卵，適時指導同房，提高受孕機會。此患者生育要求強烈，求而不得，性情急躁，肝氣不舒，郁而化火，根據患者癥狀體征辨證為“腎虛肝郁血熱證”，予中藥定經湯合壽胎丸加減以補腎疏肝，清熱調經，并配合通脈大生片及益血生膠囊填補腎精，養血調經。二診時患者癥狀好轉。三診借助超聲檢查，監測患者有一優勢卵泡，處方以“新加蓯蓉菟絲子丸”加減，全方以補肝腎，填精血為主，佐以養血活血，健脾疏肝之藥，以助卵泡發育及排出。四診時患者已排卵，繼續指導患者在超聲監測有大卵泡時同房。五診時，患者已成功受孕，吳師采用天然黃體酮、地屈孕酮、葉酸片及維生素E保胎，然患者伴有乳脹，惡心，口干等癥，此屬肝胃不和之癥，予中藥“蘇葉黃連溫膽湯”調和肝脾，降逆止嘔。六至七診時，患者服藥后癥狀好轉。八診時，患者出現小腹脹痛，小便頻數，大便較難排解等癥，結合患者情志不暢，肝氣郁結，孕后頻頻嘔吐，傷及脾土，以致肝脾不和，孕后腎虛不足以養胎，出現胎動不安之癥，以“柴芍香砂異功散合壽胎丸”補腎疏肝健脾，固沖安胎。九診，患者腹痛癥狀明顯好轉，故繼續予前方調理安胎。吳師對POF患者經治療成功懷孕后，重視中西藥聯合保胎治療，認為首先應當重視患者孕酮水平，密切監測孕三項，適當給予充足的黃體支持，并結合中藥保胎治療，則可達事半功倍的效果。

參考文獻：

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[3]邸文淑，谷云，吳克明，等.吳克明教授“治未病”思想在防治卵巢早衰中的運用[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14（5）：152-153.