針刺運動療法治療小兒炎癥性斜頸的臨床研究

周捷， 李明， 龔東方

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.佛山市中醫院推拿科，廣東佛山 528000）

炎癥性斜頸，又稱Grisel綜合征，本病是由咽喉部的感染性炎癥病灶波及頸椎使韌帶等組織松弛而引致的斜頸[1]，在祖國醫學中屬于經筋病的范疇。該病多發于小兒，偶見于成年人，無性別差異，75%～80%的患者年齡不足13歲[2]。炎癥性斜頸表現為頸部肌肉疼痛，活動受限，頭部歪向健側。本病為臨床常見病，疼痛較甚，為患兒的生活和學習帶來諸多不便。在傳統治療中多使用手法治療，但臨床中發現該方法作用于局部，疼痛較甚，常引起患兒抗拒，難以配合治療。針刺運動療法包括針刺和運動兩個治療因素，即在針刺的同時或在針刺之后或在針刺之前運動患部，以達到治療的目的。針刺運動療法使用遠端取穴，不作用于局部，治療產生的不適感較輕，患兒易于配合，還具有取穴少，操作方法簡便等優點。本研究探討針刺運動療法和手法治療對小兒炎癥性斜頸的臨床療效，并對比兩種方法在治療過程中產生的疼痛程度，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

本研究病例均為2017年1月至2018年3月在佛山市中醫院就診的炎癥性斜頸患兒，共85例。采用隨機數字表法將患兒隨機分為治療組44例，對照組41例。

1.2 診斷標準

參照《實用骨科學》[1]關于“炎癥性斜頸”及《臨床骨傷科學》[3]關于“自發性寰樞椎脫位”的診斷擬定：（1）病史：發病時伴有上呼吸道感染癥狀，可見咽充血或扁桃體腫大，或有反復咽喉炎癥、扁桃體炎病史，且無明顯外傷史；（2）癥狀：頸部疼痛（WBFPS≥4分），頭部歪向健側，伴頸部活動受限；（3）X線片（頸椎正側位及張口位）見：寰齒間隙不對稱或頸椎椎體無異常。

1.3 納入標準

（1）患兒年齡3～10歲；（2）符合上述診斷標準；（3）患兒家長對本研究知情理解并簽署同意書。

1.4 排除標準

（1）先天性肌性斜頸、痙攣性斜頸、骨性斜頸、外傷性寰樞椎脫位等；（2）伴隨神經學陽性體征者；（3）推拿或針刺操作局部有皮損者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用針刺運動療法治療。患兒取坐位，取健側合谷穴（在手背，第1、2掌骨間，第2掌骨橈側的中點處），采用規格為0.25 mm×25 mm管針（生產廠家：蘇州針灸用品有限公司；批次代碼：170601C）垂直快速進針。根據患兒的年齡、體型不同，進針深度為0.3～0.5寸不等。進針后輕柔地施以捻轉手法，強度以患兒耐受為度，促使局部產生酸麻脹等得氣感。得氣后由家長引導或囑患兒自行行頸部前屈、后伸及左右旋轉的緩慢運動。逐漸擴大活動范圍，尤其加強患側的活動。留針20 min。每5 min行1次手法。每日1次，治療3次，如期間患兒治愈則結束治療。治療結束后評估療效。

1.5.2 對照組 采用手法復位治療。患兒取坐位，先放松局部肌肉，約15 min：使用撥法、揉法、拿法等手法作用于雙側頸肩部肌肉，尤其加強患側肌肉的松解，并著重點按風池、肩中俞、肩井，每穴3～5次。后囑患兒頭頸放松，雙手協調將患兒頭部向上方持續牽引5 s，并重復3次。最后使用頸部旋轉扳法進行復位。每日1次，治療3次，如期間患兒治愈則結束治療。治療結束后評估療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 頸部活動度[4]患兒的頸部活動度使用頸椎的主動關節活動度（AROM）進行測量。于治療前及每次治療后，使用通用測角器對患兒進行頸部主動前屈、后伸、（患側）側屈、（患側）旋轉角度的測量。正常活動范圍：前屈0°～60°，后伸0°～50°，側屈0°～ 50°，旋轉0°～ 70°。

1.6.2 疼痛程度 患兒的疼痛程度采用Wong Baker面部表情疼痛量表評分法（WBFPS）[5]和改良面部表情評分法（FLACC評分法）[6]。其中，治療前后的頸部疼痛程度使用WBFPS評分。WBFPS中包括從笑到哭泣的6張程度不同的臉譜，分別記0、2、4、6、8、10分，0分為無痛，10分為劇痛。由試驗者向患兒解釋后，患兒自主選擇最能表達其感受的臉譜，治療前及每次治療后進行療效評估。治療過程中的疼痛程度則使用FLACC評分量表評價。FLACC是一種行為學評估，由試驗者根據患兒首次治療過程中的行為，從面部表情、腿、活動、哭鬧及可安慰度5個角度進行評分，評估患兒的不適程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～9分為重度疼痛，10分為劇痛。該評分用于評價治療方法給患兒帶來的疼痛不適感。

1.7 療效判定標準

治愈：頸部無歪斜，活動自如，局部無明顯疼痛；有效：頸項歪斜好轉，局部疼痛減輕；未愈：頸項仍歪斜，活動受限及疼痛無改善。總有效率（%）=[（治愈例數+有效例數）/總病例數]×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組內兩兩比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒基線資料比較

治療組44例患兒中，男18例，女26例；年齡最小者3歲2個月，最大者9歲10個月，平均年齡（6.21±1.67）歲；病程2 h～14 d，平均病程（2.45±2.89）d。對照組41例患兒中，男25例，女16例；年齡最小者3歲，最大者9歲10個月，平均年齡（6.29±1.86）歲；病程3 h～10 d，平均病程（2.20±2.47）d。2組患兒的性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒臨床療效比較

表1結果顯示：經過治療后，治療組總有效率為95.45%，對照組為97.56%，治療組與對照組療效相當，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患兒臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2組患兒治療前后各角度活動度比較

表2結果顯示：治療前，2組患兒各角度活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。經過治療后，2組患兒前屈、后伸、側屈、側旋角度均有明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組患兒治療前后疼痛程度比較

表3結果顯示：治療前，2組患兒WBFPS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒WBFPS評分均明顯降低，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前后頸部各角度活動度比較Table 2Comparisons of cervical range of motion in the two groups before and after treatment[±s，φ/（°）]

表2 2組患者治療前后頸部各角度活動度比較Table 2Comparisons of cervical range of motion in the two groups before and after treatment[±s，φ/（°）]

①P＜0.01，與同組治療前比較

組別治療組對照組治療后61.48±13.70①62.48±18.16①N 44 41前屈治療前33.07±8.01 32.56±9.88治療后55.80±12.10①55.98±8.08①后伸治療前12.93±8.51 16.14±6.55治療后45.00±11.36①45.24±10.78①側屈治療前15.91±8.15 13.68±8.58治療后48.86±15.36①46.83±8.57①旋轉治療前18.98±8.60 20.12±11.81

表3 2組患兒治療前后WBFPS評分比較Table 3 Comparison of WBFPS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2組患兒治療前后WBFPS評分比較Table 3 Comparison of WBFPS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與同組治療前比較

組別治療組對照組治療后0.95±1.60①0.80±1.35①N 44 41治療前6.30±1.25 6.12±1.27

2.5 2組患兒FLACC評分比較

表4結果顯示：與對照組比較，治療組FLACC評分分值較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組患兒治療過程中FLACC評分比較Table 4 Comparison of FLACC scores during treatment in the two groups （±s，s/分）

表4 2組患兒治療過程中FLACC評分比較Table 4 Comparison of FLACC scores during treatment in the two groups （±s，s/分）

①P＜0.01，與對照組比較

組別治療組對照組N 44 41 FLACC評分3.98±1.00①7.34±0.94 t值15.967 P值0.00

3 討論

炎癥性斜頸亦有“非創傷性寰樞椎半脫位”、“自發性寰樞關節脫位”、“寰樞關節旋轉固定”、“寰樞椎旋轉半脫位”等命名。本病的具體機制仍存在爭議，一般認為是患者發生上呼吸道感染后，咽后壁的炎癥性滲出液由血源性途徑向寰樞關節轉移，其炎癥性介質引起滑膜充血，使韌帶出現炎性水腫，從而導致韌帶的延展和松弛[2]。本病好發于小兒，因小兒寰樞關節發育尚不完善，關節韌帶較為松弛，頸部肌肉力量薄弱，且頭身比例大，不能較好地維持關節穩定而致。而寰樞關節是人體最活躍的關節，由于沒有椎間盤結構，寰樞關節僅由橫韌帶和翼狀韌帶維持關節的穩定，一旦韌帶受到炎癥影響，關節周圍的組織出現水腫和充血，極易引起翼狀韌帶及橫韌帶松弛，造成寰樞關節不穩定，從而引起頸部肌肉防御性痙攣[7]。本病的發病率逐年上升，發病年齡亦向低齡轉移，可能與電子產品日漸向低齡化普及有關，但目前的文獻報道中暫無本病流行病學的相關研究資料。

本病診斷標準尚未完全統一，一般采用癥狀、體征與影像學結果相結合的方法進行判斷。影像診斷常采用X線檢查。CT及MRI雖可更好地診斷，卻因價格較昂貴未能作為常規檢查。然而炎癥性斜頸是一個漸進的發病過程，Kraft和Tschopp[8]提出在初始有斜頸癥狀的同時可無寰樞關節脫位的影像學改變。這導致本病易漏診，造成疾病進展。在臨床上，小兒的炎癥性斜頸還易與小兒肌性斜頸相混淆，診斷時應注意鑒別：小兒肌性斜頸是由于患側胸鎖乳突肌攣縮導致，故頭部歪向患側，下頦旋向對側。而炎癥性斜頸則是由健側胸鎖乳突肌攣縮以糾正畸形，故頭部歪向健側。從癥狀及體征可以區分二者。

炎癥性斜頸在祖國醫學中屬于經筋病的范疇，《靈樞·經筋》云：“手陽明之筋……其直者從肩髃上頸……其病當所過者支痛及轉筋，肩不舉，頸不可左右視”。本病病機為邪犯肺衛，衛表失和，氣機不暢以至氣血停滯，經筋不通，故見頸項拘急疼痛。患者于發病初期就診，病尚在表淺，雖經氣不暢脈絡不通，但血瘀初步形成，治療效果較好。

本病一般首選保守治療，如治療失敗則根據具體情況選擇手術治療。現代醫學在保守治療的基礎上一般采用抗生素消除咽部感染，配合頜枕帶牽引、頸圍制動，療效尚可，但兒童過多使用抗生素，易產生各種不良反應、增大耐藥風險[9]，且牽引制動的治療周期長，一般需要1～4周；如3周仍未能復位，會引起局部韌帶慢性改變，導致較高的畸形及復發的可能；中醫療法則以手法治療為本病的基礎治療方法[10]，相比之下手法復位可直接糾正關節關系，見效迅速。研究表明[11]，手法整復比枕頜牽引能更好地改善基底動脈血流量和調整齒狀突的偏移，恢復或接近正常解剖關系。但在臨床應用中發現，疾病本身疼痛較甚，而手法治療作用于局部，治療過程更加疼痛，常造成患兒的抗拒，難以配合治療。本研究中FLACC分值明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明使用針刺運動療法遠端取穴，可避免手法局部治療所造成的疼痛不適感，更易于患兒接受。

針刺運動療法，又稱互動式針法，是以針刺遠端穴位得氣的同時要求患者主動活動患處的一種療法。研究[12-15]顯示，針刺運動療法對于治療各種經筋病具有獨特的優勢。《靈樞·九針十二原》云：“刺之要，氣至而有效。”針刺后使用捻轉法促使患兒得氣，使得氣至病所，調動機體自我調節的能力。但值得注意的是，為防止患兒哭鬧影響后續治療，手法應輕柔，捻轉至有針感即可，切不可追求強烈的得氣感。得氣后要求患兒主動（或在家長引導下）行頸部活動，尤其是加強向患側的旋轉運動。該操作可引導患兒“守神”，引導自身經氣趨向患處，有助于進一步加強局部經絡的疏通，起到行氣活血，通絡止痛的效果[16]，從而解除局部筋膜、肌肉組織的痙攣、粘連、攣縮狀態，減輕關節之間的壓力和張力，改善循環，使寰樞椎復位。小兒生機蓬勃，具有臟器清靈，經氣旺盛的特點[17]，對針刺的反應也較成人更加靈敏。合谷穴具有鎮靜止痛，通經活絡，清熱解表的作用。《針灸大成》云：“合谷主治破傷風，痹痛筋急針止痛”。選用合谷穴，一方面是因為合谷為大腸經之原穴，肺與大腸相表里，而原穴能與三焦原氣通達，調節臟腑經絡功能從而維護正氣、抵御外邪，故合谷可治療由外感邪熱或肺胃郁熱上壅而引起的咽喉不適，解決炎癥性斜頸的誘發因素；另外，陽明經是多氣多血之經，而原穴為臟腑原氣留止之穴，針刺作為陽明經原穴的合谷可以起到行氣活血，緩急止痛之功效。

綜上所述，使用手法治療和針刺運動療法治療小兒炎癥性斜頸均可取得較好的療效。且相對于手法治療，針刺運動療法不作用于局部，治療過程中的疼痛較手法治療輕，可避免患兒因疼痛而抗拒治療。本療法還具有方法簡便，取穴少，見效快的特點，可操作性強，值得臨床借鑒。