經穴推拿治療剖宮產術后缺乳的臨床研究

劉玉玲， 丁紅梅， 朱云飛， 雷友金

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

產后缺乳，是指分娩后乳汁分泌甚少，甚至無乳汁分泌的產后病[1]。缺乳病名始于隋·巢元方《諸病源候論》的“產后乳無汁候”，該病多發生于產后半月內，尤其是產后2～3 d，也可發生在整個哺乳期。據統計，我國產后1個月純母乳喂養率為47%～62%，產后4個月純母乳喂養率為16%～34.4%[2]，距離世界衛生組織（WHO）提出的80%的純母乳喂養率還有很大的差距。特別是隨著全面二孩政策的放開，高齡產婦的增多，剖宮產率的相對上升以及妊娠期精神的過度緊張、產后疲勞、乳腺疾病等諸多因素，導致產后缺乳增多，而這種缺乳的情況在剖宮產術后患者身上更為明顯[3，4]。正如我們所知，母乳是全球公認的最適合嬰幼兒身心發展的天然食品，母乳中所含有的多種人體必需的抗體，能提高嬰兒的免疫力，尤其是產后一周內的初乳，被稱為“黃金初乳”。我國傳統醫學認為，乳房的生長、發育、衰退，乳汁的分泌與經絡的循行與功能密不可分，因此，乳汁的通行取決于乳絡的通暢程度。本研究將中醫經絡學理論與產后缺乳相結合，根據經絡與乳房的關系進行分型，根據不同經型各自臨床特點選擇對應腧穴、循經手法和按摩次數等進行治療，以改善剖宮產術后缺乳患者的癥狀，為臨床產后缺乳患者的治療護理開拓新的思路和方法，從而提高純母乳喂養的成功率，促進母嬰健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 本次研究共納入2016年1月～2017年1月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科行剖宮產的術后產婦60例。采用隨機數字表法將60例產婦隨機分為試驗組和對照組，每組各30例。本研究符合醫學倫理要求并獲得醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）[5]中有關產后缺乳的診斷標準。①無乳：產后2～3 d，產婦自覺乳房無脹滿，擠壓無乳汁排出，體檢時乳房不充盈，擠壓無痛感；②少乳：產后2～3 d，產婦自覺乳房不脹，乳汁清稀，新生兒需頻繁長時間吸吮，持續超過20 min，間隔時間＜1 h，體檢時乳房充盈不明顯，用力擠壓有少量乳汁。

1.3 納入標準 ①剖宮產術后48 h被診斷為產后缺乳的產婦；②妊娠37周（含）以上住院剖宮產分娩的產婦；③年齡在18～40歲之間的青年初產婦；④新生兒健康，Apgar評分8～10分；⑤母嬰同室；⑥住院時間≥7 d；⑦產后愿意進行母乳喂養；⑧簽署知情同意書，愿意參加本研究者。

1.4 排除標準 ①因乳癰而致乳汁排出不暢者；②產前乳房發育差如乳頭凹陷等，或乳房嚴重疾病而致乳腺組織嚴重破壞者；③妊娠患有糖尿病、高血壓等合并癥者；④合并有心血管、肝、腎、甲狀腺疾病和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；⑤皮膚過敏、不耐受外力刺激的產婦。

1.5 研究方法

1.5.1 術后產科常規護理 參照2006年婦產科護理學第四章分娩期婦女的護理，2組產婦在術后均接受護士的健康教育，內容包括：母乳喂養的好處，早開奶和肌膚接觸、勤吸吮的重要性，如何保證有足夠的乳汁，正確的喂奶和含接姿勢等。產后與家屬多溝通，鼓勵家屬要為產婦創造一個溫馨和諧的氛圍，不能有性別歧視思想，讓產婦減少心理負擔，穩定情緒，保持精神愉快及充足的睡眠。其次，指導產婦多食湯水，如鯽魚木瓜湯、黃花菜排骨湯、花生豬蹄湯等。

1.5.2 對照組 產婦在術后回病房后接受產科常規護理，指導產婦翻身，觀察尿量及傷口情況；指導產婦與嬰兒早接觸，早吮吸。

1.5.3 試驗組 在對照組的基礎上加以經穴推拿。根據產婦的不同經型，選取相應的推拿穴位和手法，具體如下：（1）足陽明胃經證。患者仰臥位，醫者以掌根緊貼胃經，從缺盆穴平推向乳中穴，再從乳根穴平推向乳中穴，反復操作20遍；醫者再以拇指指腹緊貼體表，沿著足陽明胃經循行通路從足三里穴推至內庭穴，點按屋翳、足三里、上巨虛、豐隆穴，每穴15 s，反復操作20遍。（2）足厥陰肝經證。患者仰臥位，醫者以掌根緊貼肝經，從期門平推至乳頭，點按期門穴15 s，反復操作20遍。醫者再以拇指指腹緊貼體表，沿著足厥陰肝經循行通路從行間穴推至膝關穴，點按太沖、蠡溝穴，每穴15 s，反復操作20遍。（3）足少陰腎經證。患者仰臥位，醫者以掌根緊貼腎經，從步廊穴平推至俞府穴，再從俞府穴平推至步廊穴，如此反復操作20遍；醫者再以拇指指腹緊貼體表，沿著足少陰腎經循行通路從太溪穴推至陰谷穴，點按涌泉、太溪、復溜、陰谷穴，每穴15 s，反復操作20遍。（4）沖、任脈證。患者仰臥位，醫者以掌根緊貼任脈，從鳩尾穴平推至天突穴，再從天突穴平推至鳩尾穴，反復操作20遍；以拇指指腹點按膻中、關元、公孫、三陰交，每穴15 s，反復操作20遍。以上手法要求和緩有力，以患者有酸脹感為度。

1.6 療效評價

1.6.1 缺乳證候評分標準[6，7]①泌乳量。正常（0分）：完全滿足嬰兒需要量，每天可有效哺乳8～10次，喂奶時乳房有脹滿感，嬰兒吮吸時可聽到吞奶聲，2次喂奶之間嬰兒睡眠安靜，哺乳前母親乳房充盈，哺乳時有下乳感，哺乳后乳房柔軟；輕度（2分）：滿足嬰兒需要量的2/3，每天可有效哺乳6～7次，嬰兒吮吸時聽到吞奶聲，2次喂奶之間嬰兒睡眠比較安靜，哺乳前母親乳房充盈，哺乳時有下乳感，哺乳后乳房柔軟；中度（4分）：滿足嬰兒需要量的1/3，喂奶時未聽到嬰兒吞奶聲，2次喂奶之間嬰兒哭鬧，主要使用代乳品，哺乳前母親乳房無充盈感，哺乳時無明顯下乳感；重度（6分）：幾乎沒有乳汁，不能喂養嬰兒，完全依靠代乳品，乳房空虛。②乳房充盈度。正常（0分）：乳房飽滿，有輕度脹痛感，乳汁自溢；輕度（2分）：乳房明顯充盈，乳汁輕用力擠壓即出；中度（4分）：乳房充盈但不脹滿，乳汁需用力擠壓方出；重度（6分）：乳房無明顯充盈或脹滿感，擠壓無乳汁外溢。③乳汁粘稠度。0分：乳汁濃稠；1分：乳汁清稀；2分：無奶水。④乳汁淤積程度。0分：無乳汁淤積；2分（輕度）：有脹奶感，哺乳后仍無緩解；4分（中度）：乳房觸痛；6分（重度）：有泌乳感，但無乳汁排出，乳房持續疼痛。

1.6.2 缺乳的療效評定標準[6，7]痊愈：乳汁分泌完全滿足嬰兒需要，可以正常哺乳，新生兒完全由母乳喂養，哺乳后不哭不鬧，安靜入睡。好轉：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，能滿足嬰兒需要量的2/3，哺乳后新生兒偶見哭鬧，需額外添加奶粉，每次量不超過20 mL。無效：乳汁分泌無改變，完全不能滿足新生兒的喂養需求，完全依靠奶粉喂養。

1.6.3 觀察的時間點 泌乳量與乳房充盈度評定量表于產后第3～7天的上午8∶00進行評定，連續5 d。缺乳的療效評定于患者產后第7天即患者出院的當天上午8∶00進行評價。

1.7 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計分析。對于連續性定量資料，采用均數±標準差(±s)進行描述，采用兩獨立樣本t檢驗比較組間差異，采用重復測量方差分析比較不同時間各指標的變化情況；對于計數資料，采用率或百分比進行描述，采用Kruskal-Wallis H檢驗比較組間的療效差異。本研究所有檢驗均為雙側檢驗，結果以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及可比性分析 本研究60例剖宮產術后產婦中，試驗組2例產婦因急性乳腺炎剔除，其余28例完成觀察；對照組30例產婦全部完成觀察，無脫落剔除病例。試驗組28例產婦中，足陽明胃經證8例（28.57%），足厥陰肝經證7例（25%），足少陰腎經證10例（35.71%），沖、任脈證3例（10.71%）。對照組30例產婦，其中足陽明胃經證4例（13.33%），足厥陰肝經證8例（26.67%），足少陰腎經證12例（40.00%），沖、任脈證6例（20.00%）。經統計學分析，2組產婦的經型、年齡、孕周、生育及流產次數、文化程度、付費方式、情志、手術麻醉及持續時間等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者干預后泌乳量評分比較 表1結果顯示：干預前（第1天），2組患者的泌乳量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組從干預后的第3天開始，患者的泌乳量評分顯著降低（P＜0.01）；而對照組從干預后的第4天開始，患者的泌乳量評分也有所降低（P＜0.01）；組間比較，試驗組從干預后的第3天開始，患者的泌乳量評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 2組患者干預后乳房充盈度評分比較 表2結果顯示：干預前（第1天），2組患者的乳房充盈度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組從干預后的第3天開始，患者的乳房充盈度評分顯著降低（P＜0.01）；而對照組從干預后的第4天開始，患者的乳房充盈度評分也有所降低（P＜0.01）；組間比較，試驗組從干預后的第3天開始，患者的乳房充盈度評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組患者干預后泌乳量評分比較Table 1 Comparison of the scores of lactation volume in the two groups after intervention （±s，s/分）

表1 2組患者干預后泌乳量評分比較Table 1 Comparison of the scores of lactation volume in the two groups after intervention （±s，s/分）

①P＜0.01，與第1天比較；②P＜0.01，與對照組同時間點比較

組別試驗組對照組N F P 28 30 141.535 58.167＜0.001＜0.001 t P第1天5.79±0.63 5.73±0.69 0.301 0.765第2天4.93±1.27 5.13±1.14-0.647 0.521第3天2.86± 1.27①②4.33±1.40-4.202 0.001第4天1.79± 1.47①②3.53±1.46①-4.540 0.000第5天0.86± 1.15①②2.80±1.54①-5.420 0.000

2.4 2組患者干預后乳汁粘稠度評分比較 表3結果顯示：干預前（第1天），2組患者的乳汁粘稠度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組從干預后的第3天開始，患者的乳汁粘稠度評分顯著降低（P＜0.01）；而對照組從干預后的第4天開始，患者的乳汁粘稠度評分也有所降低（P＜0.01）；組間比較，試驗組在干預后的第5天，患者的乳汁粘稠度評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組患者干預后乳房充盈度評分比較Table 2 Comparison of the scores of breast filling in the two groups after intervention （±s，s/分）

表2 2組患者干預后乳房充盈度評分比較Table 2 Comparison of the scores of breast filling in the two groups after intervention （±s，s/分）

①P＜0.01，與第1天比較；②P＜0.01，與對照組同時間點比較

組別試驗組對照組N F P 28 30 136.209 58.167＜0.001＜0.001 t P第1天5.79±0.63 5.73±0.69 0.301 0.765第2天5.14±1.01 5.13±1.14 0.034 0.973第3天2.71± 1.36①②4.33±1.40-4.470 0.001第4天1.86± 1.43①②3.53±1.46①-4.415 0.000第5天1.07± 1.15①②2.80±1.54①-4.812 0.000

2.5 2組患者干預后乳汁淤積程度評分比較 表4結果顯示：在干預前，2組患者的乳汁淤積程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組在干預后的各個時間點患者的乳汁淤積程度評分均較干預前無明顯升高（P＞0.05）；而對照組從干預后的第3天開始，患者的乳汁淤積程度評分均較干預前明顯升高（P＜0.01）；組間比較，試驗組從干預后的第3天起，患者的乳汁淤積程度評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組患者干預后乳汁粘稠度評分比較Table 3 Comparison of the scores of milk viscosity in the two groups after intervention （±s，s/分）

表3 2組患者干預后乳汁粘稠度評分比較Table 3 Comparison of the scores of milk viscosity in the two groups after intervention （±s，s/分）

①P＜0.01，與第1天比較；②P＜0.01，與對照組同時間點比較

組別試驗組對照組N F P 28 30 149.598 95.624＜0.001＜0.001 t P第1天1.82±0.39 1.87±0.35-0.468 0.642第2天1.14±0.80 1.47±0.73-1.608 0.113第3天0.61±0.63①0.93±0.78-1.739 0.088第4天0.29±0.46①0.53±0.51①-1.949 0.056第5天0.04± 0.19①②0.30±0.47①-2.864 0.007

2.6 2組患者的最終療效評定結果比較 表5結果顯示：干預后，試驗組的總有效率為96.43%，對照組為50.00%，組間比較（卡方檢驗），試驗組的療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組患者干預后乳汁淤積程度評分比較Table 4 Comparison of the scores of galactostasis in the two groups after intervention （±s，s/分）

表4 2組患者干預后乳汁淤積程度評分比較Table 4 Comparison of the scores of galactostasis in the two groups after intervention （±s，s/分）

①P＜0.01，與第1天比較；②P＜0.01，與對照組同時間點比較

組別試驗組對照組N F P 28 30 0.547 18.818 0.703＜0.001 t P第1天0.14±0.52 0.07±0.37 0.646 0.521第2天0.32±0.72 0.60±0.93-1.276 0.207第3天0.25±0.65②1.20±1.00①-4.337＜0.001第4天0.21±0.63②1.47±0.90①-6.174＜0.001第5天0.14±0.52②1.47±0.90①-6.901＜0.001

表5 2組患者的最終療效評定結果比較Table 5 Comparison of the final clinical efficacy in the two groups n（p/%）

3 討論

3.1 經絡與乳房的關系 傳統醫學認為，乳房的生長、發育、衰退，乳汁的分泌與經絡的循行與功能密不可分。乳房疾病由人體氣血、津液、經絡臟腑功能失調引起，乳汁的通行取決于乳絡的通暢程度。乳房為“宗脈之所”，多條經絡均循行于乳房，其中足陽明胃經貫乳中；足厥陰肝經上膈，布脅肋繞乳頭而行；足少陰腎經上貫肝膈而與乳聯系；任脈循腹里，上關元至胸中；沖脈夾臍上行，至胸中而散。肝主疏泄，通達情志，對經脈的舒暢，乳汁的泌出有調節作用；而肝氣郁結，疏泄不暢，胃失和降，是乳汁不行的主要因素。《靈樞·經脈》指出，與乳房關系最密切的是肝、胃兩經和沖任兩脈。《丹溪心法》認為，乳房屬于足陽明胃經，而乳頭屬于足厥陰肝經[8，9]。正所謂“經絡所過，主治所及”，由此可看出，足厥陰肝經、足陽明胃經、足少陰腎經及沖任二脈是影響乳房疾病的中醫經絡，其中任何一條出現不暢通，都會互相影響，從而導致乳絡不通而出現缺乳。

3.2 經穴推拿促進產后泌乳的機制 經穴推拿是以按法、點法、推法、叩擊法等手法作用于經絡腧穴，通過刺激局部穴位，調節人體的垂體分泌和神經內分泌系統，通過刺激下丘腦—垂體—性腺軸，激活腦內多巴胺系統，調整腦—垂體—卵巢的功能，促進糖皮質激素的升高，從而降低泌乳素抑制激素的釋放，進而促進乳汁的合成與分泌。中醫認為，乳房的生長、發育及乳汁的分泌與經絡循行密切相關，若經絡臟腑功能失調，則乳汁不通。本研究根據經絡與乳房的關系，將中醫經絡學理論與產后缺乳相結合，選取了與乳房關系最密切的足厥陰肝經、足陽明胃經、足少陰腎經及沖任二脈，以這4條經絡上的膻中穴、乳根穴、期門穴、屋翳穴、復溜穴和足三里為主穴，并配以輔穴，循經進行手法按摩。產后缺乳主要分為兩種證型：一是氣血虛弱型，二是肝郁氣滯型。正所謂“經絡所過，主治所及”。《針灸大成》中記載：“無乳以膻中為奇效”。膻中穴屬任脈，為治療產后缺乳的經驗穴位，任脈可以調節陰經氣血，為“陰脈之海”，按摩此穴位可以達到調和氣血的作用。乳根、屋翳、足三里屬足陽明胃經，局部按摩可以發揮疏導經氣，調理脾胃，補血益氣作用，氣血足則乳生，故針對氣血虧虛型產婦治療效果甚佳。期門屬肝經，肝主疏泄，條達情志，對乳脈的舒暢，乳汁的泌出有調節作用，揉按期門穴，可以疏肝理氣、寬胸利氣，經絡通暢則乳汁順達。復溜穴屬腎經，史書記載，女子津液上為乳汁，下為月水，腎經調節人體精氣，按摩期門穴可以達到溫陽利水、補中益氣的效果。運用合適的推拿按摩手法，既能促進氣血的合成，又可加強氣血的固攝、氣化、營養、滋潤等作用，治療產后缺乳效果確切[10]。

3.3 經穴推拿可有效改善剖宮產術后產婦的缺乳癥狀 從表1可見，試驗組患者在接受經穴推拿治療后，其泌乳量評分從干預的第3天起顯著低于對照組，即試驗組的泌乳量從第3天開始逐漸高于對照組，產婦泌乳時間提前，保證產婦在住院的1周時間內可以盡早開奶，早期建立正常的泌乳機制，為日后的正常哺乳奠定基礎；同時，新生兒也可以及早吮吸珍貴的初乳，避免養成依賴奶瓶而在日后拒絕吮吸母乳的習慣，保證新生兒的健康發育。根據經穴推拿的機理可以發現，通過按摩與乳汁分泌密切相關的穴位，刺激相應的經絡，可以達到調理脾胃、疏肝理氣的功效；同時，按摩通過皮膚接觸產生熱能，促進了乳房周圍的血液循環，加速營養物質的吸收，促進乳汁的分泌。這一研究結果與李錫蓉[11]、冉娟[12]等的研究結果相一致。

從表2可見，在研究的最初兩天，2組患者的乳房充盈度幾乎持平，差異甚微，但從研究的第3天開始，試驗組患者的乳房明顯充盈，可以達到輕輕擠壓乳頭即有乳汁分泌的程度，到研究的第5天，試驗組患者乳房充盈幾乎可以達到乳汁自溢的程度；而與此同時對照組產婦乳房充盈的速度較慢，到第5天才勉強可以達到試驗組第3天的水平，這表明經穴推拿可以有效刺激乳腺，疏通經絡，加快乳汁分泌。這與張玉宇[13，14]、胡玉芳[15]等的研究結果相一致。

從表3可以看出，即使對于試驗組患者，其乳汁的粘稠度也是在第4天才勉強接近濃稠的程度，這一結果表明可能乳汁的粘稠程度與外治方法關聯不大，主要與產婦的內在營養有關。為保證產婦產后營養充足，應補充高能量、高蛋白質、高維生素飲食，并通過乳汁傳遞給嬰兒，從而保證嬰兒的營養攝取。從表4可直觀地看出，試驗組患者的乳汁淤積程度持續走低，而對照組患者的乳汁淤積程度逐漸加深，說明在早期對患者乳房相關經絡穴位進行按摩疏通，有利于乳腺的通暢，減少乳汁淤積。陳曉紅等[16]在臨床研究中通過揉按膻中、屋翳、云門、中府、乳根、天池穴以觀察產婦乳汁淤積程度的緩解情況，結果顯示：在配合微波治療儀的情況下，患者乳汁淤積程度的緩解率為100%。表明通過按摩經絡穴位的方法，可以調節人體組織器官的生理和免疫功能，達到疏經通絡、通達氣血、平衡陰陽的目的；同時，通過穴位按摩可以疏通乳腺管，增加局部血液循環，促進乳汁分泌，改善乳汁淤積。手法按摩力度適當可使產婦精神放松、心情愉快，在按摩的過程中得到充分的休息，從而有利于乳汁的分泌。