指推大腸經結合腹部按摩治療腦卒中急性期實證便秘的臨床觀察

王志杰， 劉朝暉， 閆平慧， 楊敏， 吳群強

（1.空軍軍醫大學第二附屬醫院康復醫學科，陜西西安 710038；2.陜西中醫藥大學，陜西咸陽 712046）

腦卒中后便秘是指患者在腦血管意外后出現的排便困難或排便障礙，該病是腦卒中后常見的并發癥[1]。據國外文獻[2-5]報道，腦卒中后便秘的發生率為30%～60%。國內研究[6]顯示，臨床上有40%～65.38%的腦卒中急性期患者伴有便秘癥狀。腦卒中后便秘，不僅影響患者的生活質量，用力排便還可能導致顱內壓增高，加重原發病，影響預后[3，7]。目前對腦卒中后便秘患者的治療臨床上多采用緩瀉劑或者其他通便藥物，雖然見效較快，但易導致腹痛、腹瀉等不良反應，且長期使用還可使自主排便反射減弱，反而加重便秘[8]。另外，吞咽障礙是腦卒中患者急性期的常見并發癥[9]，此類便秘患者若采用口服藥物治療就顯得尤為不便，且有增加誤吸的風險。因此尋找一種安全有效的治療方法顯得尤為重要。中醫推拿按摩作為治療便秘行之有效的手段已被證實[10]。我們采用指推大腸經結合腹部按摩治療腦卒中急性期實證便秘取得了較好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 本研究選擇2017年6月～2018年5月在空軍軍醫大學第二附屬醫院住院的腦卒中急性期實證便秘患者，共80例。按隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準 ①腦卒中的診斷參照我國1996年第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[11]中腦出血、腦梗死的診斷標準；②便秘的診斷參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[12]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]中實證便秘的診斷標準。

1.3 納入標準 ①發病在2周以內且入院前1周排便正常；②患者生命體征平穩、神經學癥狀未再發展≥48 h；③患者及其家屬愿意接受治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①有嚴重認知障礙不能配合治療和評估者；②存在直腸、結腸器質性病變者；③既往有慢性便秘病史者；④有嚴重的心、肺、腎臟及血液疾病者；⑤其他不適合本研究的患者。

1.5 剔除標準 ①不服從本試驗安排，自行服用通便藥物者；②自行退出或因出院、病情變化不能繼續治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規處理 2組患者均給予常規的健康宣傳教育。包括：①向患者及家屬講解預防便秘的重要性。②指導患者進行科學飲食，適當地增加新鮮蔬菜、水果等富含粗纖維、潤腸通便食物的攝入。③為患者提供安靜舒適的排便環境，指導患者養成定時排便的習慣，必要時給予開塞露輔助排便。

1.6.2 對照組 采用腹部按摩治療[14]。操作：在晚餐前1 h內進行，按摩前囑患者排空膀胱，脫去過多衣物（無需暴露皮膚），松開腰帶，取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松；操作者立于患者右側，左手掌心向下置于患者腹部，右手掌心疊放于左手背上，大魚際和掌根著力，以臍為中心，掌心緊貼臍周，自右沿結腸解剖位置和降結腸走向順時針循環按摩，使腹部下陷約1 cm，動作由輕至重，緩慢柔和，以患者舒適為宜。按摩頻率約為5～10圈/min，20 min/次，1次/d，連續治療2周。

1.6.3 治療組 在對照組操作的基礎上配合指推大腸經治療。操作：在腹部按摩之后進行，患者取仰臥位，上肢自然伸直，肩關節外展約30°，暴露前臂皮膚；操作者坐于患者床旁，分別選取左、右兩側手陽明大腸經陽溪穴至溫溜穴段，用拇指橈側面自溫溜穴推向陽溪穴，推拿之前，在需要操作的皮膚局部涂抹適量潤滑油，以免皮膚擦傷。推拿時要求用力均勻，力度適中，以患者感覺局部困脹且能忍受為宜。推拿頻率約為35～40推/min，10 min/側，共計20 min/次，1次/d，連續治療2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 Bristol大便性狀分型[15]Ⅰ型為分離的硬團；Ⅱ型為團塊狀；Ⅲ型為干裂的香腸狀；Ⅳ型為柔軟的香腸狀；Ⅴ型為軟的團塊；Ⅵ型為泥漿狀；VII型為水樣便。其中Ⅳ型和Ⅴ型為正常，其余為異常。

1.7.2 排便困難程度積分[16]采用計分法評價排便的困難程度。無困難計0分；用力才能排出計1分；非常用力才能排出計2分；需按摩肛周，甚至用手摳等輔助方式排便計3分。

1.7.3 便秘癥狀及療效評估問卷[17]主要包括6項內容：①排便困難；②糞便性狀；③排便時間；④下墜、不盡、脹感；⑤排便頻度；⑥腹脹。每項內容評分均采用4級標準，分別計0～3分，得分越高代表該項內容癥狀越重，6項內容得分相加之和即為便秘癥狀總分。

1.7.4 不良反應 觀察2組患者發生不良反應的情況。

1.8 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]的療效評價標準制定。痊愈：大便正常，其他癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質接近正常，或大便稍干而排便間隔時間在72 h以內，其他癥狀大部分消失，且便秘癥狀及療效評估問卷積分減少≥2/3；有效：排便間隔時間縮短1 d，或便質干結改善，其他癥狀均有好轉，便秘癥狀及療效評估問卷積分減少≥1/3，而＜2/3；無效：便秘及其他癥狀均無改善，或便秘癥狀及療效評估問卷積分減少＜1/3。

1.9 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數 ±標準差(±s)表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組40例患者中，男性22例，女性18例；年齡35～75歲，平均（54.15 ± 16.28）歲；病程6～14 d，平均（10.04±3.47）d；腦梗塞23例，腦出血17例。對照組40例患者中，男性24例，女性16例；年齡37～74歲，平均（53.15±14.46）歲；病程7～14 d，平均（9.95±3.29）d；腦梗塞25例，腦出血15例。2組患者的性別、年齡、病程、卒中類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后Bristol大便性狀分型比較表1結果顯示：治療前，2組患者Bristol大便性狀分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2周后，2組患者Bristol大便性狀分型正常例數均較治療前明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后Bristol大便性狀分型比較Table 1 Comparison of Bristol stool traits in the two groups before and after treatment n（p/%）

2.3 2組患者排便困難程度積分、便秘癥狀及療效評估問卷積分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者排便困難程度積分、便秘癥狀及療效評估問卷積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療2周后，2組患者排便困難程度積分、便秘癥狀及療效評估問卷積分均較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后主癥積分比較Table 2 Comparison of main symptom scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后主癥積分比較Table 2 Comparison of main symptom scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后5.26± 2.79①②7.13±3.12①組別N治療組對照組40 40排便困難程度積分治療前2.32±0.43 2.29±0.38治療后0.98± 0.67①②1.35±0.49①便秘癥狀及療效評估問卷積分治療前10.89±3.69 11.27±3.47

2.4 2組患者臨床療效比較 表3結果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為80.0%，對照組為62.5%，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 不良反應觀察 2組患者在治療過程中及治療結束后均未出現惡心、嘔吐、暈厥、血壓明顯升高、心率明顯加快、按摩部位皮膚破損、腹瀉等不良反應。

3 討論

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy of the two groups after treatment n（p/%）

現代醫學認為，中樞神經的急性損傷往往影響植物神經功能，導致胃腸蠕動失常，腸內容物積留[18]。由于腦卒中后患者長期臥床，排便姿勢改變導致排便反射紊亂，過多的水分吸收使糞便變得干硬，不易排出[19]。中醫學認為，腦卒中多因陽氣亢逆所致，急性期患者多陽火亢盛、胃腸積熱[20]，導致陽明熱盛，無水行舟，腸失傳導，糟粕滯留；同時腦卒中后患者易產生焦慮、悲觀等不良情志，使氣機郁滯，通降失職，糟粕內停。因此，腦卒中急性期便秘病位在大腸，主要病機為腸道積熱、腑氣不通、傳導失司，故治療應以清熱、通腑、導滯為法。

根據《靈樞·經脈》記載：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……循臂上廉……下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸。”可知，手陽明大腸經循行于上肢外側的前緣，絡肺屬大腸。由于經脈和經穴可以治療本經所屬臟腑疾病，因此手陽明大腸經的經脈和腧穴可以治療病位在大腸的病證。有文獻記載，古代醫家在論述針灸治療時，往往只選取有關經脈而不列舉具體穴名，即所謂“定經不定穴”，如《靈樞·雜病》記載：“齒痛，不惡清飲，取足陽明；惡清飲，取手陽明”；后世醫家亦有“寧失其穴，勿失其經”之說，可見經脈本身對疾病治療的重要性。根據經絡學說“標本根結”理論，位于肘、膝關節以下的經脈和腧穴可以治療遠隔臟腑的疾病，因此指推大腸經肘關節以下的溫溜穴至陽溪穴段，不僅可以治療手陽明經遠隔臟腑大腸的疾病，而且方便操作。同時針灸學“迎隨補瀉”理論認為，逆著經脈循行的方向針刺（推拿）為“迎”、為“瀉”；順著經脈循行方向針刺（推拿）為“隨”、為“補”，即《靈樞·九針十二原》曰：“往者為逆，來者為順……逆而奪之，惡得無虛；追而濟之，惡得無實。”故本研究采用由溫溜穴推向陽溪穴，即逆著大腸經循行的方向推，以瀉大腸邪熱，通大腸腑氣，而利于大腸糟粕排出。

按摩屬于中醫物理療法，腹部按摩是通過手掌的直接作用力促進胃腸管腔發生形態改變和運動，促使胃腸蠕動加快加強，從而加快胃腸內容物的運動排泄過程；同時，腹部按摩還可以通過神經、經絡的反射傳導作用，間接增強胃腸的蠕動和消化功能，進而緩解患者的便秘癥狀[15]。從生理學的角度看，輕微、緩和、連續的局部刺激有興奮周圍神經和抑制中樞神經的作用；當中樞神經處于抑制狀態時，副交感神經處于優勢，腸道蠕動增加，肛門內括約肌松弛，有助于排便[21]。

本研究結果顯示，經過治療，2組患者的便秘癥狀較治療前均有所改善（P＜0.05），且治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。提示，在腹部按摩的基礎上配合指推大腸經治療能進一步改善腦卒中急性期實證便秘患者的臨床癥狀，且兩種治療方法均操作簡便、無痛無創、無明顯不良反應，在臨床實踐中可以結合使用，以提高療效。