中藥穴位貼敷輔助治療慢性心力衰竭的臨床觀察

黃火劍， 陳武君， 莊洪標(biāo)

（廣東省江門(mén)市五邑中醫(yī)院，廣東江門(mén) 529000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟病導(dǎo)致心功能不全的一種心臟循環(huán)障礙綜合征。主要表現(xiàn)為收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，臨床表現(xiàn)以呼吸困難和乏力、體液潴留為主，是大多數(shù)心臟病的終末階段和死亡的主要原因[1]。CHF堪稱(chēng)心血管領(lǐng)域難以攻克的堡壘之一，其患病率與死亡率仍然居高不下，治療目標(biāo)主要是延緩心肌重構(gòu)、改善心功能、提高生活質(zhì)量、降低死亡率[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CHF的方法及手段日新月異，但是對(duì)CHF的進(jìn)行性發(fā)展仍無(wú)重大突破。中醫(yī)藥在五診十綱[3]與辨證論治的指導(dǎo)下發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為治療CHF提供新思路。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥穴位貼敷治療CHF，探討中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)CHF患者心功能、生活質(zhì)量及安全性的影響，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療作比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 本研究所收集的臨床病例資料均為2017年3月～2018年3月江門(mén)市五邑中醫(yī)院心病科住院部收治的CHF患者，共128例，其中男性68例，女性60例，年齡55～86歲，平均年齡70歲。采用隨機(jī)數(shù)字表將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的128例CHF患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各64例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2016年ACC/AHA/HFSA指南中《新藥物治療心力衰竭》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸、肺部啰音、肺水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、第三心音奔馬律，靜脈壓＞16 cm H2O；②次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽、活動(dòng)后呼吸困難、踝部水腫、肝腫大、心率＞120次/min、治療后5 d內(nèi)體質(zhì)量減輕＞4.5 kg。符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為心力衰竭。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[5]，主癥：心悸、胸悶、乏力、形寒肢冷、胸脅疼痛、脅下痞塊；次癥：神疲，咳喘，面色蒼白或晦黯，唇甲青紫、咳嗽痰白，尿少浮腫。具備主癥、次癥均至少2項(xiàng)及以上者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CHF的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能III、Ⅳ級(jí)；③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；④年齡≥18歲；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非心源性病因所致心力衰竭或急性心肌梗死患者；②惡性心律失常或心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤患者；④存在認(rèn)知障礙等精神疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥使用中藥穴位貼敷出現(xiàn)過(guò)敏或不適的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①由于受試者本身或醫(yī)療方面等原因造成不依從者（包括觀察記錄不全）；②試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜繼續(xù)進(jìn)行研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。參照2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）制定的《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》[6]，常規(guī)使用“金三角”A[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）+B[β受體阻滯劑（β-blocker）]+ 醛固酮受體拮抗劑（必要時(shí)加用袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑）等藥物，療程14 d。

1.6.2 試驗(yàn)組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥穴位貼敷輔助治療。取穴：膻中、心俞（雙）、關(guān)元、氣海、血海（雙）、豐隆（雙）。用法：將穴位貼敷藥膏（藥物組成：黃芪、桂枝、白術(shù)、白芍、茯苓、郁金、丹參等，由本院制劑室統(tǒng)一制作）貼敷于上述穴位，每次貼敷時(shí)間約為20～30 min，每日1次，療程14 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 心功能評(píng)估 應(yīng)用左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血清腦鈉肽（BNP）水平以及6 min步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)估患者的心功能。

1.7.2 生活質(zhì)量評(píng)估 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括：身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、綜合領(lǐng)域及其他領(lǐng)域等4個(gè)維度，共21條，每條按6段計(jì)分法，即最好～最壞分別積分0～5，得分越低提示生活質(zhì)量越高。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線(xiàn)資料比較 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)128例患者中試驗(yàn)組有1例脫落，最終127例患者完成本臨床研究。試驗(yàn)組63例患者中，男32例，女31例；平均年齡（62.36±6.56）歲；心功能Ⅲ級(jí)32例（占50.79%），心功能Ⅳ級(jí)31例（占49.21%）。對(duì)照組64例患者中，男35例，女29例；平均年齡（61.88±7.78）歲；心功能Ⅲ級(jí)31例（占48.44%），心功能Ⅳ級(jí)33例（占51.56%）。2組患者的性別、年齡及心功能分級(jí)等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后心功能比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者LVEF、LVEDD、BNP及6MWT等各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者LVEF、LVEDD、BNP及6MWT等各項(xiàng)心功能指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.05）；治療后組間比較，試驗(yàn)組對(duì)LVEF、BNP、6MWT的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而2組LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of cardiac function indexes of the two groups before and after treatment (±s)

表1 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of cardiac function indexes of the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，與本組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組N對(duì)照組6MWT（l/m）31.70±9.72 161.74± 16.40①②28.00±9.49 118.84±17.30①64 63 64 64時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEF（p/%）44.48±6.23 50.81± 5.96①②42.56±6.67 48.44±5.70①LVEDD（d/mm）60.97±6.07 55.57±4.85①62.81±7.23 53.97±5.19①BNP[ρ/（ng·mL-1）]1331.78±300.97 305.97± 107.16①②1378.08±308.89 461.03±114.72①

2.3 2組患者治療前后MLHFQ評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、綜合領(lǐng)域和其他領(lǐng)域等MLHFQ各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者M(jìn)LHFQ各維度評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）；治療后組間比較，試驗(yàn)組對(duì)身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和綜合領(lǐng)域評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而其他領(lǐng)域評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)“心衰”病名，與心衰相關(guān)的病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》之“心脹者，煩心短氣，臥不安”，可見(jiàn)“心脹”就其表現(xiàn)而言可歸入“心衰”范疇。除此之外，仲景在《金匱要略》中提及：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，其所述證候更接近于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的之心力衰竭。仲景之后多以臨床表現(xiàn)命名，其中與心衰病相關(guān)的中醫(yī)病名有“喘證”、“心悸”、“水腫”等。另外，心衰病機(jī)的論述最早可見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如：“心者，五臟六腑之大主”、“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”和“（心）主血脈”等，可見(jiàn)推動(dòng)血液運(yùn)行，乃心之最重要功用。心氣不足，血行不暢，水氣不化，瘀水互結(jié)，損及心之陰陽(yáng)，故心氣虛是心衰的發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血痰飲是最終的病理產(chǎn)物。

表2 2組患者治療前后MLHFQ評(píng)分比較Table 2 Comparison of MLHFQ scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后MLHFQ評(píng)分比較Table 2 Comparison of MLHFQ scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與本組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組N對(duì)照組其他領(lǐng)域59.05±7.15 42.61±6.63①58.44±7.17 44.43±5.60①64 63 64 64時(shí)間治療前治療后治療前治療后身體領(lǐng)域54.98±9.16 33.81± 6.25①②54.44±10.27 42.19±5.52①情緒領(lǐng)域58.89±8.36 38.45± 5.76①②57.28±8.91 41.35±4.87①綜合領(lǐng)域58.59±8.02 41.27± 5.45①②56.48±9.99 45.62±6.72①

本研究所用的穴位貼敷膏由黃芪、桂枝、白術(shù)、白芍、茯苓、郁金、丹參等中藥組成。方中黃芪為補(bǔ)氣之要藥，稟天春升少陽(yáng)之氣，稟地和平之土味，氣味俱升，陽(yáng)也。《神農(nóng)本草經(jīng)》提及“黃芪主養(yǎng)命以應(yīng)天，無(wú)毒，多服、久服不傷人”，體現(xiàn)其治療慢性消耗性疾病安全可靠；另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣在內(nèi)，邪不可干”，黃芪補(bǔ)養(yǎng)五臟之氣，使臟腑協(xié)調(diào)有序，發(fā)揮正常生理功能，提高機(jī)體抗邪能力，以除病疾。白術(shù)、茯苓、白芍合用乃真武湯之法，此用桂枝代附子，取“少火生氣”[7]之意，益氣溫陽(yáng)利水；丹參味苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品之列，書(shū)中提及“主心腹邪氣，破散除瘕，止煩滿(mǎn)”，另有《本草綱目》曰：“丹參，活血，通心包絡(luò)”，且有“一味丹參功同四物”[8]之“丹參代替四物湯”之說(shuō)，可知丹參是一味非常重要并常用的活血化瘀藥。郁金味辛苦、涼，歸心、肺、肝經(jīng)，有行氣解郁、活血通絡(luò)、涼血清心之功，《本草匯言》提及：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也”和“治郁遏不能散”，可見(jiàn)其為順氣解郁之品。以上諸藥以黃芪為君，益氣為要，治心衰之根本；其他藥物共奏活血、利水、行氣之效，使痰飲自除，療心衰之標(biāo)實(shí)。全方標(biāo)本兼顧，用之可達(dá)陰平陽(yáng)秘之效。

人體十二經(jīng)脈能夠聯(lián)系內(nèi)外，溝通全身，運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)。古醫(yī)籍中有記載“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下”。穴位貼敷療法是一種建立在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上的中醫(yī)外治法，通過(guò)將藥物貼敷于相關(guān)穴位孔竅，使藥力透過(guò)肌表，傳于經(jīng)絡(luò)、臟腑，從而發(fā)揮藥物、經(jīng)絡(luò)雙重治療作用，起到疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、治療疾病的效果。心俞穴為心之背俞穴，內(nèi)應(yīng)心臟，是心臟精氣轉(zhuǎn)輸、輸注之所，有調(diào)理氣血、養(yǎng)心安神、寧心定志之功，主治心經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病。膻中穴為心包經(jīng)之募穴，同時(shí)亦是八會(huì)穴之氣會(huì)和任脈主要穴道之一，一身之氣匯聚之處，刺激此穴位可激發(fā)元?dú)膺\(yùn)行。兩穴一前一后、一陰一陽(yáng)、俞募相配，疏通經(jīng)絡(luò)，理氣暢中，為治心之要穴。實(shí)驗(yàn)及文獻(xiàn)研究提示，此二穴輔助治療慢性心力衰竭安全有效[7-10]。關(guān)元為肝、脾、腎三經(jīng)與任脈交會(huì)穴，屬先天之本，是人體內(nèi)元陰元陽(yáng)相交之處，具有培腎固本、調(diào)氣回陽(yáng)、理氣和血、通調(diào)沖任等作用。氣海為任脈的經(jīng)穴，乃“生氣之源，聚氣之所”，主一身氣機(jī)，具有益氣固本、理氣回陽(yáng)的功效。兩穴位配合，調(diào)理人體氣機(jī)升降，分利水濕，促進(jìn)氣血運(yùn)行及水液運(yùn)化[11]。豐隆穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)之絡(luò)穴，是臨床上公認(rèn)的清化痰濁的要穴。“百病多因痰作祟”，痰濁作為臨床上常見(jiàn)的病理因素之一，被歷代醫(yī)家所重視。脾胃受納運(yùn)化失調(diào)，水濕運(yùn)化障礙，聚濕生痰，痰濁痹阻心脈，導(dǎo)致胸痹。心系疾病多因邪犯心包，擾亂心神或氣血陰陽(yáng)虧虛，心神失養(yǎng)所致。豐隆穴可健脾和胃，祛濕化痰，補(bǔ)益氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，養(yǎng)心安神，故心系疾病多選取豐隆穴為干預(yù)穴位。既往研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)刺激豐隆穴，可顯著降低高血壓患者的血壓及血脂水平，從而起到對(duì)心功能的保護(hù)作用[12，13]。血海為足太陰脾經(jīng)要穴，該穴善治一切血證，具有調(diào)血?dú)狻⒗硌摇⑹寡獨(dú)鈿w流、導(dǎo)血?dú)w海之功效。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刺血海具有保護(hù)心血管、改善心功能等作用[14]。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，因本穴位于大指及次指交合處凹陷中，故名，具有通調(diào)氣血之功效。研究表明，刺激合谷穴，對(duì)血流速度等指標(biāo)有顯著改善作用，具有一定的活血化瘀及保護(hù)缺血心肌組織的作用[15]。

本研究結(jié)果提示，相對(duì)于對(duì)照組，試驗(yàn)組可進(jìn)一步提高LVEF、6MWT水平，降低BNP水平，從而更好地改善患者的心功能；而對(duì)于LVEDD試驗(yàn)組的療效并不優(yōu)于對(duì)照組，這可能與干預(yù)時(shí)間相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。另外，在生活質(zhì)量方面，試驗(yàn)組在身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域及綜合領(lǐng)域等維度評(píng)分的改善作用均優(yōu)于對(duì)照組，其中綜合領(lǐng)域包括自我感受效能、負(fù)擔(dān)感評(píng)估等，提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥穴位貼敷，可以通過(guò)減輕軀體癥狀、改善情緒及降低因疾病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)感，從而提高患者的生活質(zhì)量。

由此可見(jiàn)，在治療慢性心力衰竭時(shí)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥穴位貼敷，可進(jìn)一步提高患者的心臟左室射血分?jǐn)?shù)，降低心衰血清標(biāo)記物，改善患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量；這也再次證明了中醫(yī)藥在五診十綱、辨證論治的指導(dǎo)下對(duì)于慢性消耗性疾病的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究可為中醫(yī)藥干預(yù)慢性心力衰竭提供依據(jù)，但因其樣本量較小，干預(yù)時(shí)間有限，尚需要大量客觀的臨床實(shí)踐與觀察工作等待我們進(jìn)一步完成。