松緊帶結(jié)合舒筋洗藥治療陳舊性近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷

詹曉歡， 高峻青， 陳元榮， 曾燾， 張家盛， 羅樺杰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

手近指間關(guān)節(jié)為單軸性滑車關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性依賴于近指間關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)及其關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、副側(cè)副韌帶、掌板等。側(cè)副韌帶甚為堅(jiān)韌，無(wú)論指間關(guān)節(jié)屈伸，總有部分保持緊張，是維持關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)[1]。側(cè)副韌帶損傷，近指間關(guān)節(jié)易出現(xiàn)側(cè)偏運(yùn)動(dòng)。早期患者多未予重視而缺乏合理有效的治療，致使癥狀加重，表現(xiàn)為近側(cè)指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、梭形腫脹及局部疼痛等。若任其發(fā)展，晚期易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬[2]。近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷治療報(bào)道多以手術(shù)治療為主，主要包括側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)和側(cè)副韌帶重建術(shù)[3]。對(duì)于陳舊性近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者，保守治療亦可有效地緩解局部癥狀。本研究自2014年1月至2018年3月應(yīng)用自制松緊帶鄰指彈性固定結(jié)合佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑舒筋洗藥對(duì)50例陳舊性近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者進(jìn)行治療，取得較滿意效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2014年1月至2018年3月在佛山市中醫(yī)院門診就診的陳舊性近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者，共100例。其中男68例，女32例；年齡18～55歲，平均年齡31.52歲；病程1～3個(gè)月，平均1.44個(gè)月。損傷指別：示指27指，中指24指，環(huán)指38指，小指11指（拇指解剖結(jié)構(gòu)較其余指更為復(fù)雜，且不利于鄰指固定，故本研究以示、中、環(huán)、小指為研究對(duì)象；多指損傷患者，以較重患指為研究對(duì)象）。患者按就診先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《手外科學(xué)》[2]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定：①有明顯外傷史，病程超過(guò)1個(gè)月；②傷后近指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較健側(cè)減弱，呈梭形腫脹，伴局限性疼痛、壓痛；③傷側(cè)近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述陳舊性近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X線檢查未見(jiàn)指關(guān)節(jié)骨折；③患指皮膚條件良好，無(wú)疤痕攣縮，無(wú)肌腱黏連；④年齡為18～55歲；⑤病程為1～3個(gè)月；⑥同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有皮膚病的患者；②過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)本試驗(yàn)中所用藥物及其成分過(guò)敏者；③無(wú)自主行為能力，不能配合研究者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；⑥合并心、肺、腦等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組 采用松緊帶鄰指彈性固定結(jié)合舒筋洗藥熏洗治療。（1）松緊帶鄰指彈性固定。松緊帶呈“指套狀”，由佛山市中醫(yī)院修復(fù)重建外科提供，松緊帶長(zhǎng)度以不影響固定指近指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)為宜，松緊度以緊貼固定指皮膚而不引起皮膚壓痛、蒼白為宜。治療期間，采用松緊帶鄰指固定于近節(jié)指骨近端（小指損傷，與環(huán)指并指固定；環(huán)指損傷，與中指并指固定；中指橈側(cè)損傷，與示指并指固定，尺側(cè)損傷，與環(huán)指并指固定；示指損傷，與中指并指固定）。松緊帶的3種不同型號(hào)及鄰指固定方式見(jiàn)圖1和圖2。（2）中藥熏洗。舒筋洗藥（粵藥制字Z20070929）由佛山市中醫(yī)院制劑中心提供，由威靈仙、蘇木、鉤藤、透骨草、田基黃等組成，規(guī)格為6 g/包。用法：將一包舒筋洗藥置于盆中，加入1 200 mL開(kāi)水?dāng)噭颍妹戆柚埽乐拐羝馍ⅰＨ∠滤删o帶，先將患手置于盆上，利用熱氣進(jìn)行熏蒸，并適當(dāng)變換患手位置，注意防止溫度過(guò)高燙傷皮膚。待藥液溫度不燙手時(shí)，將患手浸于藥液中，浸泡期間避免側(cè)偏活動(dòng)患指近指間關(guān)節(jié)，每次30 min，每天2次。

1.5.2 對(duì)照組 采用膠布鄰指加壓固定治療。鄰指固定指別選擇同試驗(yàn)組，在患指?jìng)麄?cè)與其相鄰健指近指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端之間置放小塊棉墊，固定遠(yuǎn)近兩端以膠布加壓固定，使韌帶斷端相互靠攏，以不引起皮膚壓痛、蒼白為宜[5]。適當(dāng)屈伸指間關(guān)節(jié)，避免長(zhǎng)期制動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬。

1.5.3 療程 2組患者均在治療6周后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) （1）2組患者均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]進(jìn)行臨床疼痛評(píng)分。（2）測(cè)量患指近指間關(guān)節(jié)腫脹程度：在患指近指間關(guān)節(jié)背橫紋最腫處測(cè)量手指周徑，同一水平下測(cè)量健側(cè)對(duì)應(yīng)同名指周徑，兩指周徑之差為患指腫脹程度[7]。（3）指關(guān)節(jié)功能評(píng)定：參照Saetta等[8]的標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：患指關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，能輕易完成開(kāi)啟瓶蓋之類動(dòng)作；良：患指關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，開(kāi)瓶蓋時(shí)局部輕微不適，但仍能夠完成，并可完成持筆、持筷及開(kāi)啟門鎖等精細(xì)動(dòng)作；可：患指活動(dòng)中度受限，不能完成開(kāi)啟瓶蓋動(dòng)作，雖可持筆、持筷，但伴局部疼痛；差：患指活動(dòng)嚴(yán)重受限，治療后癥狀無(wú)改善或加重。（4）治療6周后，記錄2組患者擇期手術(shù)情況。

圖1 3種不同型號(hào)松緊帶Figure 1 Three types of elastic bands

圖2 松緊帶鄰指固定方式Figure 2 Illustration of the flexible fixation of the wounded finger with the elastic band to the adjacent finger

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。2組患者患指腫脹程度、VAS評(píng)分等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的失訪和退出情況 研究過(guò)程中，試驗(yàn)組3例患者失訪，結(jié)果納入47例；對(duì)照組2例患者失訪，2例因療效不顯著而中途退出研究，結(jié)果納入46例。

2.2 2組患者基線資料比較 試驗(yàn)組47例患者中，男30例，女17例；年齡18～55歲，平均年齡（30.83±10.12）歲；病程1～3個(gè)月，平均病程（1.49±0.62）個(gè)月；損傷指別：示指14例，中指9例，環(huán)指18例，小指6例。對(duì)照組46例患者中，男33例，女13例；年齡18～55歲，平均年齡（32.34±10.58）歲；病程1～3個(gè)月，平均病程（1.37±0.57）個(gè)月；損傷指別：示指11例，中指13例，環(huán)指17例，小指5例。2組患者的性別、年齡、病程和損傷指別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.3 2組患者治療前后患指功能評(píng)定結(jié)果比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的患指功能評(píng)定結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的患指功能評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后患指近指間關(guān)節(jié)腫脹程度比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患指近指間關(guān)節(jié)腫脹程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患指近指間關(guān)節(jié)腫脹程度均較治療前明顯改善（P＜0.001），且試驗(yàn)組對(duì)患指近指間關(guān)節(jié)腫脹程度的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 2組患者治療前后患指功能評(píng)定結(jié)果比較Table 1 Comparison of functional assessment of the wounded proximal interphalangeal joints of the two groups before and after treatment n

表2 2組患者治療前后患指近指間關(guān)節(jié)腫脹程度比較Table 2 Comparison of the degree of swelling of the wounded proximal interphalangeal joints of the two groups before and after treatment （±s，l/mm）

表2 2組患者治療前后患指近指間關(guān)節(jié)腫脹程度比較Table 2 Comparison of the degree of swelling of the wounded proximal interphalangeal joints of the two groups before and after treatment （±s，l/mm）

①P＜0.001，與治療前比較；②P＜0.001，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組N t P 47 46 40.462 33.556＜0.001＜0.001 t P治療前10.11±1.45 10.02±1.41 0.286 0.776治療后1.97± 0.82①②2.85±0.89①-4.887＜0.001

2.5 2組患者治療前后臨床疼痛VAS評(píng)分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者臨床疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者臨床疼痛VAS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.001），且試驗(yàn)組對(duì)臨床疼痛VAS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 2組患者治療前后臨床疼痛VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of VAS pain scores of the wounded proximal interphalangeal joints of the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表3 2組患者治療前后臨床疼痛VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of VAS pain scores of the wounded proximal interphalangeal joints of the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.001，與治療前比較；②P＜0.001，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組N t P 47 46 13.584 11.264＜0.001＜0.001 t P治療前5.34±1.55 5.22±1.66 0.370 0.713治療后1.91± 0.75①②2.46±0.81①-3.357 0.001

2.6 2組患者擇期手術(shù)情況比較 表4結(jié)果顯示：治療后，試驗(yàn)組的患指擇期手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=4.573，P=0.032）。

3 討論

近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，多由側(cè)偏暴力所致，以橈側(cè)側(cè)副韌帶損傷居多。側(cè)副韌帶完全斷裂或伴有撕脫骨折者，手術(shù)治療是首選方法，如側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位韌帶修復(fù)術(shù)、肌腱移植韌帶重建術(shù)、微型骨錨韌帶重建術(shù)等[9，10]。手術(shù)治療可恢復(fù)近指間關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，去除關(guān)節(jié)內(nèi)的嵌入物，避免關(guān)節(jié)軟骨受擠壓而變性壞死。側(cè)副韌帶不全斷裂者，早期往往未引起重視而缺乏合理治療，多發(fā)展為陳舊性損傷。陳舊性近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷治療臨床報(bào)道亦多以手術(shù)治療為主，其需采用關(guān)節(jié)側(cè)方切口顯露損傷的側(cè)副韌帶，且費(fèi)用相對(duì)較高，較多患者不易接受。對(duì)于陳舊性近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，保守治療如膠布固定、溫和灸、電磁波治療等，亦可以有效緩解癥狀[11，12]。

表4 2組患者治療后擇期手術(shù)情況比較Table 4 Comparison of the incidence of selective surgery in the two groups after treatment n（p/%）

近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶主要是維持關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定，手指屈伸活動(dòng)時(shí)受力很小[13]。損傷后，保守治療多利用膠布將傷指與一側(cè)健指加壓固定。固定期間，患指近指間關(guān)節(jié)可屈伸活動(dòng)，而無(wú)側(cè)偏活動(dòng)。然而，膠布鄰指加壓固定，易出現(xiàn)局部皮膚壓瘡或膠布過(guò)敏等不良反應(yīng)，且纏繞和拆除膠布過(guò)程較麻煩，不利于配合中藥熏洗治療。根據(jù)患者受傷指別及患指腫脹程度，本研究利用服裝輔料，制作成“指套狀”松緊帶，取材方便，制作簡(jiǎn)單。松緊帶彈性固定于相鄰兩指近節(jié)指骨近端，在防止近指間關(guān)節(jié)側(cè)偏活動(dòng)的基礎(chǔ)上，亦可自主屈伸活動(dòng)指間關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬。患者佩戴過(guò)程中無(wú)明顯不適，佩戴及脫取松緊帶也較為方便。

近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇。《諸病源候論》云：“卒然致?lián)p，故氣血隔絕，不得周榮”，《正體類要》載“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)”，兩者均以氣血損傷作為筋傷的切入點(diǎn)。故本研究試驗(yàn)組在松緊帶鄰指彈性固定的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥熏洗治療，以促使患指氣血流通而有利于損傷指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的恢復(fù)。中藥熏洗作為中醫(yī)外治法的特色療法，具有促進(jìn)血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進(jìn)炎癥吸收，改善關(guān)節(jié)周圍功能狀態(tài)等作用，通過(guò)中藥配伍，發(fā)揮活血化瘀、舒筋活絡(luò)、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)的功效[14]。但中藥熏洗過(guò)程中，亦存在中藥材成本較高，攜帶、儲(chǔ)存、煎煮不方便等問(wèn)題，使患者治療的依從性大大降低，顆粒制劑研發(fā)應(yīng)用的成熟，為患者治療的持續(xù)性提供了可能。

本研究所使用的佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑舒筋洗藥，由威靈仙、蘇木、透骨草、田基黃、鉤藤等組成。蘇木為骨傷科常用藥，具有活血療傷、消腫止痛之效，《本草綱目》載：“蘇枋木，少用則和血，多用則破血。”透骨草、田基黃亦能活血，聯(lián)合使用以加強(qiáng)活血之功，使瘀血去而新血生，促進(jìn)近指間關(guān)節(jié)周圍軟組織生長(zhǎng)愈合。《本草綱目》載：“（透骨草）治筋骨一切風(fēng)濕、疼痛攣縮、寒濕腳風(fēng)。”《藥品化義》載：“靈仙……主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)之中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木。”透骨草、威靈仙合用具有祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)之功效。此外，威靈仙亦有抗炎鎮(zhèn)痛和松弛平滑肌作用，有利于避免因疼痛而減少指間關(guān)節(jié)功能鍛煉而導(dǎo)致筋急攣縮[15]。肝強(qiáng)則筋急，鉤藤清熱平肝以舒筋，《本草述》載：鉤藤可用于“一切手足走注疼痛，肢節(jié)攣急”。諸藥合用，共奏舒筋活絡(luò)、消腫止痛的功效[16]。

本研究結(jié)果表明，松緊帶鄰指彈性固定結(jié)合舒筋洗藥熏洗治療陳舊性近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，可促進(jìn)患指腫脹消退、疼痛減輕，防止側(cè)副韌帶進(jìn)一步損傷。其方法簡(jiǎn)單、成本低廉、安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。