中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究

徐洲發(fā)， 張儉， 肖智青， 朱錦忠， 王愛明， 王鳳龍， 陳煥文， 劉勇， 謝飛林

（河源市中醫(yī)院，廣東河源 517000）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，通過降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[1]。ERAS理念從2001年被提出后[2]，得到廣泛推廣，逐步從胃腸外科推廣到其他外科領(lǐng)域。骨科應(yīng)用最早、最成熟的是關(guān)節(jié)外科，2016年我國(guó)發(fā)布了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[1]。但目前國(guó)內(nèi)的加速康復(fù)方案中鮮有中醫(yī)中藥參與，而在圍手術(shù)期的康復(fù)里中醫(yī)中藥具有明顯的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此，本研究通過不同的康復(fù)方案應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的康復(fù)中，探討中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)理念的實(shí)際臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2015年5月至2018年5月在本院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者為研究對(duì)象，其中男21例，女39例；年齡在53～80歲，平均65歲。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組（A組）、加速康復(fù)組（B組）、中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)組（簡(jiǎn)稱中西醫(yī)結(jié)合組，C組），每組各20例。各組患者的性別、年齡、術(shù)前疼痛視覺模擬法（VAS）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 常規(guī)康復(fù)組（A組） 采用常規(guī)的術(shù)前檢查，控制基礎(chǔ)疾病后手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后按常規(guī)鎮(zhèn)痛康復(fù)處理。

1.2.2 加速康復(fù)組（B組） 根據(jù)《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》，采用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理。

1.2.3 中西醫(yī)結(jié)合組（C組） 在加速康復(fù)組的基礎(chǔ)上，于術(shù)前3 d在口服塞來昔布基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺內(nèi)麻點(diǎn)，提高痛閾，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛目的；術(shù)前耳穴壓豆，并囑患者交替按揉，調(diào)節(jié)臟腑功能，緩解術(shù)前焦慮情緒，改善患者睡眠質(zhì)量；術(shù)后中藥紅花油涂擦，改善循環(huán)，預(yù)防壓瘡；術(shù)后采用涌泉穴艾灸以預(yù)防肢體腫脹；中藥制劑泡足，以促進(jìn)循環(huán)、加速消腫和改善睡眠；大黃粉穴位敷貼、手指點(diǎn)穴、腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速患者排便；艾灸關(guān)元、氣海、中極、水道等穴以預(yù)防術(shù)后尿潴留；針刺足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等穴以預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生；運(yùn)用五子散中藥封包以改善止血帶捆扎處的不適；術(shù)后采用中成藥水蛭素提取物口服，起活血化瘀作用以預(yù)防深靜脈血栓形成，同時(shí)辨證口服中藥湯劑以潤(rùn)腸通便、活血止痛等。見表1。

表1 3組患者圍手術(shù)期處理對(duì)比Table 1 Comparison of perioperative management in the three groups

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、血中白細(xì)胞介素-6（IL-6）含量、下地時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用（不包括假體費(fèi)用）、術(shù)后并發(fā)癥和患者滿意度評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：B組與C組在術(shù)后6、12、24、48 h的VAS疼痛評(píng)分均明顯低于A組（P＜0.05），且B組與C組比較，C組的VAS疼痛評(píng)分更低（P＜0.05）。

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS pain scores in the three groups at different time points after operation（±s，s/分）

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS pain scores in the three groups at different time points after operation（±s，s/分）

①P＜0.05，與A組比較；②P＜0.05，與B組比較

組別A組B組C組F值P值N 20 20 20術(shù)后VAS評(píng)分6 h 4.88±1.56 3.55±1.32①3.19± 0.71①②9.682 0.000 12 h 3.90±1.25 2.84±1.06①2.55± 0.56①②24 h 3.51±1.12 2.56±0.95①2.29± 0.50①②48 h 3.16±1.01 2.30±0.86①2.07± 0.45①②

2.2 3組患者術(shù)后24 h血中IL-6含量比較 表3結(jié)果顯示：術(shù)后24 h，3組患者血中IL-6含量比較，B組和C組明顯低于A組（P＜0.05），且B組與C組比較，C組的含量更低（P＜0.05）。

表3 3組患者術(shù)后24 h血中IL-6含量比較Table 3 Comparison of IL-6 content in the three groups 24 hours after operation (±s)

表3 3組患者術(shù)后24 h血中IL-6含量比較Table 3 Comparison of IL-6 content in the three groups 24 hours after operation (±s)

①P＜0.05，與A組比較；②P＜0.05，與B組比較

組別A組B組C組F值P值IL-6[ρ/（ng·L-1）]89.47±17.01 48.36±8.90①38.55± 5.70①②23.830 0.000 N 20 20 20

2.3 3組患者下地時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后住院費(fèi)比較 表4結(jié)果顯示：B組和C組的下地時(shí)間和住院時(shí)間均較A組明顯縮短（P＜0.05），術(shù)后住院費(fèi)（不包括假體費(fèi)用）均較A組明顯減少（P＜0.05），但B組與C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 3組患者下地時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后住院費(fèi)比較Table 4 Comparison of time for leaving the bed，hospitalization time and postoperative ospitalization expenses in the three groups （-x ± s）

2.4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 表5結(jié)果顯示：B組和C組的尿潴留或尿路感染、術(shù)后惡心嘔吐、肢體腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率比A組少（P＜0.05），且C組比B組的術(shù)后肢體腫脹、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率更少（P＜0.05）。

表5 3組患者并發(fā)癥情況比較Table 5 Comparison of the complications in the three groups n（p/%）

2.5 3組患者滿意度評(píng)分比較 表6結(jié)果顯示：A組滿意度評(píng)分最低，B組次之，C組滿意度評(píng)分最高，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理方案[3]，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，貫穿圍手術(shù)期的全過程，涉及臨床、護(hù)理、麻醉、康復(fù)等多學(xué)科的資源整合，其關(guān)心的重點(diǎn)與臨床醫(yī)師以往僅僅關(guān)心手術(shù)的方式和技巧不同，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，如微創(chuàng)技術(shù)等，只是ERAS的一小部分，其更多的是通過臨床上證實(shí)有效的方法改進(jìn)以往的圍手術(shù)期處理，特別是重點(diǎn)關(guān)注減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、加快康復(fù)時(shí)間，使患者盡快回歸社會(huì)，從而降低醫(yī)療成本及社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。ERAS最先由胃腸外科醫(yī)師提出，取得了巨大的成功，減少了胃腸外科手術(shù)的胃腸道反應(yīng)和術(shù)后疼痛，使患者能夠快速康復(fù)出院。

表6 3組患者平均滿意度評(píng)分比較Table 6 Comparison of average patients’satisfaction scores

骨科領(lǐng)域目前應(yīng)用最廣泛的是關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，通過ERAS的實(shí)施，達(dá)到無痛、無血、無栓、快速康復(fù)的目的。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院開展了ERAS與常規(guī)康復(fù)的對(duì)照研究[5]，認(rèn)為ERAS在髖膝關(guān)節(jié)置換中，具有疼痛減輕、并發(fā)癥減少、住院天數(shù)減少、費(fèi)用下降的優(yōu)點(diǎn)。但目前國(guó)內(nèi)的ERAS方案中，都是按照現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)下給出的西醫(yī)方案，缺乏中醫(yī)元素的參與，而中醫(yī)臨床治病注重整體觀念和辨證論治的思想與ERAS的理念不謀而合[6]，且臨床實(shí)踐證明中醫(yī)參與在圍手術(shù)期管理中具有明顯的特色優(yōu)勢(shì)，因此，在ERAS方案中充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效，促進(jìn)快速康復(fù)，給患者更滿意的醫(yī)療服務(wù)就顯得很有現(xiàn)實(shí)意義。

本研究設(shè)計(jì)了常規(guī)康復(fù)組作為空白對(duì)照組，研究單純加速康復(fù)組與中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)組的實(shí)際應(yīng)用效果。研究結(jié)果表明，單純加速康復(fù)組與中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)組在各方面均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，證明了加速康復(fù)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。通過對(duì)單純加速康復(fù)組與中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)組進(jìn)一步的比較顯示，中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)組的術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和血中IL-6含量均更低。手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎性因子過度表達(dá)是導(dǎo)致疼痛的重要原因[7]，因此，在術(shù)前針刺內(nèi)麻點(diǎn)聯(lián)合塞來昔布超前鎮(zhèn)痛能明顯降低術(shù)后疼痛。在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況中，中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)組在術(shù)后肢體腫脹、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率上更少。艾灸、穴位敷貼、中藥泡足等的應(yīng)用，能夠溫陽利水，行氣健脾，運(yùn)化水谷，改善循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)等[8]。患者出院時(shí)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)組的滿意度最高，患者住院的不適感最低。但在術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)上，單純加速康復(fù)組與中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，加速康復(fù)外科在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能加快康復(fù)速度，降低住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥。而融入中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)方案對(duì)比單純加速康復(fù)方案具有更低的疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率，具有更高的滿意度評(píng)分，而且并不增加患者的住院費(fèi)用，但無法進(jìn)一步縮短下地時(shí)間及住院時(shí)間。研究結(jié)果表明，將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)融入加速康復(fù)方案值得臨床推廣應(yīng)用和進(jìn)一步深入研究。