安神定志湯治療兒童多發性抽動癥的療效觀察

劉斌， 林曉潔

（廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405）

多發性抽動癥是一種神經精神運動障礙性疾病，以多數肌肉及發音肌抽搐為特點的綜合征，常在兒童時期發病，發病率約為2.4%，男孩多于女孩[1]。本院林曉潔教授從事中醫藥治療兒科疾病30余年，在臨床上治療多發性抽動癥上頗有心得。林教授從“恢復體內圓運動”理論出發，以滋水涵木、培土抑木為具體治法，總結出以安神定志湯加減治療兒童多發性抽動癥，取得良好療效。本研究進一步采用隨機對照試驗方法觀察安神定志湯加減治療兒童多發性抽動癥的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年1月～2018年3月在廣東省第二中醫院兒科就診的明確診斷為多發性抽動癥的60例患兒為研究對象。采用隨機數字表將患兒隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《美國精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）[2]中兒童多發性抽動癥的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫兒科常見病診療指南》（2012版）[3]及《實用中醫兒科學》[4]中關于多發性抽動癥的中醫診斷標準：以搖頭聳肩、頻繁眨眼、擠眉皺眉、肢體抽動、喉發異聲、心煩易怒等為主癥，或兼有納差、大便秘結或溏、喉中痰鳴等次癥。

1.3 納入標準 ①符合上述多發性抽動癥的中西醫診斷標準；②年齡在5～14歲之間；③耶魯抽動癥嚴重程度量表評分≥8分；④取得法定監護人知情同意者。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準者；②用其他疾病可以解釋的不自主肌肉抽動如舞蹈癥、肌陣攣、癲癇、肝豆狀核變性及其他椎體外系疾病等患者；③合并有其他嚴重疾病，如心腦血管疾病、遺傳代謝疾病、肝臟疾病等可能對本次研究的結果及患兒本身造成不良影響者；④不能獲得相關臨床資料或正在參與其他藥物臨床研究的患者；⑤對組方藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予中藥安神定志湯口服治療。安神定志湯的基本藥物組成：白術15 g、葛根15 g、山藥10 g、柏子仁15 g、遠志10 g、菖蒲10 g、麥芽30 g、麥冬15 g、甘草5 g。加減原則：因“土雍木陷生風”所致者，加郁金10 g、鹿角霜5 g、補骨脂10 g；因“水虧木強生風”所致者，加生地黃10 g、枸杞10 g、川楝子10 g；風動甚者，加羚羊角粉5 g，兌藥沖服；情緒躁動者，加蓮子心5 g、燈芯草5 g、茯神10 g。上述中藥采用等量顆粒劑（廣東一方制藥廠生產）沖服，每次100 mL，每天2次，6周為1個療程。

1.5.2 對照組 給予靜靈口服液口服治療。用法：靜靈口服液（主要成分：熟地黃、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、遠志、龍骨、女貞子、黃柏、知母、五味子、石菖蒲；功用：滋陰潛陽、寧神益智。遼寧東方人藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字Z10910056，規格：10 mL/支×10支）口服，每次10 mL，每天2次，6周為1個療程。

1.6 觀察指標及療效評定

1.6.1 耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分及療效評定 采用耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分，根據發作次數、頻率、強度、復雜性、干擾、損害幾方面的評分標準，觀察2組患兒在抽動次數、抽動頻率及抽動強度各維度評分的治療前后變化情況，并計算減分率。減分率的計算方法為：減分率＝（治療前量表評分－治療后量表評分）/治療前量表評分×100%。療效評定標準[5-7]：顯效：減分率在60%～75%；有效：減分率在30%～59%；無效：減分率＜30%。

1.6.2 血清微量元素含量測定 于治療前后分別采樣治療組患兒末梢血，通過原子吸收光譜法測定血清鐵（Fe）、鉛（Pb）、鋅（Zn）等微量元素的含量，并分析其意義。

1.6.3 隨訪療效觀察 經過半年的追蹤隨訪，觀察2組患兒的隨訪療效。隨訪評價以耶魯抽動嚴重程度量表評分的減分率為標準，減分率達無效的為復發，減分率達有效的為好轉，減分率達顯效的為顯效。

1.7 統計方法 運用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒基線資料比較 治療組30例患兒中，男23例，女7例；年齡5～10歲9例，11～14歲21例；病程＜1年12例，2～3年2例，3年以上16例。對照組30例患兒中，男24例，女6例；年齡5～10歲7例，11～14歲23例；病程＜1年14例，2～3年3例，3年以上13例。2組患兒的性別、年齡、病程等方面資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒治療后臨床療效比較 表1結果顯示：治療6周后，治療組的總有效率為96.67%，明顯高于對照組的66.56%，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患兒治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy of the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2組患兒治療前后耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分比較 表2結果顯示：治療前，2組患兒耶魯綜合抽動嚴重程度量表各維度評分（包括抽動頻率、抽動次數和抽動強度）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患兒的抽動頻率、抽動次數和抽動強度等各維度評分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組對各維度評分的降低作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 治療組患兒治療前后血清微量元素變化 表3結果顯示：治療后，治療組患兒血鉛含量下降，血鋅、鐵含量升高，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組患兒治療前后耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分比較Table 2 Comparison of the scores of the frequency，times，and severity of tics evaluated with Yale Global Tic Severity Scale（YGTSS）in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患兒治療前后耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分比較Table 2 Comparison of the scores of the frequency，times，and severity of tics evaluated with Yale Global Tic Severity Scale（YGTSS）in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組治療后1.46± 0.76①②1.82±0.82①N 30 30抽動頻率治療前4.46±0.68 4.51±0.73治療后1.43± 0.51①②1.57±0.61①抽動次數治療前4.27±0.76 4.16±0.78治療后1.323± 0.81①②2.13±0.87①抽動強度治療前4.67±0.91 4.73±0.89

表3 治療組患兒治療前后血清鐵、鉛、鋅元素含量變化Table 3 Comparison of serum ferritin，lead，and zinc in the treatment group before and after treatment[±s，c/（μmol·L-1）]

表3 治療組患兒治療前后血清鐵、鉛、鋅元素含量變化Table 3 Comparison of serum ferritin，lead，and zinc in the treatment group before and after treatment[±s，c/（μmol·L-1）]

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較

指標Pb Fe Zn治療后0.13±0.11①9.34±1.42②15.72±3.98②治療前0.48±0.17 5.66±2.99 6.37±1.62 T值7.128 8.321 6.012 P值0.015 0.003 0.002

2.5 2組患兒的隨訪療效比較 表4結果顯示：在治療1個療程后的半年追蹤隨訪中，共有48例有效病例獲得隨訪。治療組的復發率為7.1%，明顯低于對照組的25.0%，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患兒的隨訪療效比較Table 4 Comparison of follow-up therapeutic efficacy in the two groups n（p/%）

3 討論

兒童多發性抽動癥是一種神經精神運動障礙性疾病，臨床上表現多樣，以不自主、無目的、快速刻板的肌肉抽動為特點，多伴有其他共患病，部分患者病情遷延甚或終身。目前國內外針對本病的發病機制尚不明確[8]。治療上總以心理疏導為主，并輔以氟哌啶醇、硫必利等傳統藥物治療，雖取得了一定的療效，但因個體差異大，副作用明顯，服用時間長，停藥后癥狀易反復，難以被大多數患兒及家長接受[9]。這也是本次研究選用經多年臨床檢驗、效果顯著的靜靈口服液作為對照組的主要原因，其次靜靈口服液味甜、微苦，患兒易接受，藥物成分為臨床常見中藥組合，副作用小，作為長期服用家長依從性高。近年來，多項臨床研究[10-12]顯示，微量元素參與多種神經生化代謝過程，而鐵、鋅、鉛均與多巴胺循環有關，他們的變化也直接影響到一些酶的活性或酶的合成，從而導致大腦超微結構改變和功能障礙。本次研究觀察了治療組中臨床癥狀得到改善的患兒，治療后其血中微量元素表現為血鉛含量較治療前明顯下降，而血鐵、血鋅含量較治療前明顯上升。高血鉛在體內具有嚴重的神經毒性，可直接影響大腦皮層的功能，低鋅、低鐵在腦內不但影響相關酶類的活性，更直接導致腦內神經代謝紊亂[13，14]。我們通過觀察及文獻研究[15-18]推測，安神定志湯可能通過調節血中微量元素的含量和改善神經代謝酶的活性，從而改善了多發性抽動癥的臨床癥狀。

中醫學雖無多發性抽動癥的病名，但根據其臨床表現，可歸屬于“肝風”、“目劄”、“抽搐”等范疇[19]。人體內的圓運動遵循著“水升火降”的原則，首先腎水上承，溫暖脾土，滋潤肝木，而后脾氣升清，肝木舒發，肺金斂降，心火下炎，溫暖腎水，從而形成完整的圓運動[20]。圓運動從左邊上升，有3個主要的機制：腎水上承，脾氣上升，肝木舒發。而兒童多發性抽動癥主要在肝木升發上出現異常，肝屬木，木的特性是調達舒暢，肝木的調達，關鍵在于水，樹木沒有水，樹就不能正常生長，就如肝陰不足肝風就會內動，人體就會表現出肢體異常動作，如擠眉弄眼、搖頭聳肩等動作，此為“水虧木亢”之證，在治療上我們采用滋腎水、健脾土、暢肝木之治法，使后天脾土生化之源得以助養先天腎水，腎水得脾土滋養而濟濟上承，則肝木自潤，心火得安，疾病可愈。此外，正如樹木的正常生長，需要有良好的土壤，水濕過剩，樹木不能很好地根植地下，就容易出現隨風擺動。同樣的道理，在人體內脾土水濕過重，陽氣不振也同樣會引起肝風內動。水濕過重，脾失健運，肝木由濕所困，升發不利，則出現土虛木搖之象，我們稱之為“土雍木陷”之證，治法上以扶陽氣、健脾運、舒肝氣為治則，這里所說的扶陽氣并不是單純的補陽氣，而是通過助陽以恢復驅動“圓運動”的功能，使得脾健濕化，肝木自舒，則抽動可制。

安神定志湯是以培護脾胃、健運中氣為基本方義，方中君以山藥、白術、葛根健運中焦，升清降濁，恢復中軸始動之力，運軸以行四輪。其中白術為補健脾胃土氣之首藥，《本草經解》曰：“白術氣溫，秉天陽明燥氣，入足陽明胃經；味甘無毒，秉地中正之土味，入足太陰脾經。氣味皆升，陽也”[21]。宋厚盼等[22]研究發現，白術提取物可調節細胞內外的鈣離子分布，而鈣離子在多巴胺循環中具有重要的生化調節作用；劉本娟等[23]在對葛根素的藥理作用進行總結后得出葛根素在保護中樞神經系統中發揮著重要作用的結論。臣以麥芽舒郁滯不暢之肝木，同時調和肝脾之氣機，《本草新編》曰：“麥，春長、夏成，得木火之氣，故為肝之谷；透發其芽，能達木氣，以制化脾土”[24]。遠志、菖蒲交通心腎，定驚安神，遠志通腎水之關，菖蒲開心火之竅，二者并用，水火互濟，心腎相交。唐洪梅等[25]經總結后認為，石菖蒲對中樞神經系統有鎮靜與興奮的雙重藥理作用。柏子仁養心益血，蘊上炎之君火，少佐麥冬，潤肺清心，防上炎心火傷金，甘草調和諸藥，臣佐共助，四輪并行，運輪以復行其軸，輪軸驅動，則體內圓運動得以恢復正常運轉。具體加減上，因“土雍木陷生風”所致者，加郁金以加強舒達肝木之力，進而發揮清利郁滯肝火之功效，加鹿角霜、補骨脂助火補土，以土制水；因“水虧木強生風”所致者，加生地黃、枸杞滋腎水、潤肝木，加川楝子入厥陰肝經，清肝火，堅腎水；風動甚者，加羚羊角粉平熄肝風；情緒躁動者，加蓮子心、燈芯草、茯神清心火，安心神。諸藥合用，以復圓軸動力為根本，運四輪之機為輔，二者相輔相成，使得軸運輪行，輪運軸靈，進而恢復“五氣朝元之象”。

綜上，安神定志湯從恢復體內圓運動理論出發，以滋水涵木、培土抑木為具體治法，在治療兒童多發性抽動癥上具有良好療效，值得臨床上推廣應用。但同時也由于缺少現代藥理作用及具體實驗室數據的臨證支持，需要進一步深入研究以明確其現代藥理作用機制。