子宮疤痕憩室及其癥狀與中醫體質的相關性探討

伍庭鳳， 宗利麗， 劉玉潔， 田媛媛， 劉凌子， 李舒婷， 汪碧云

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

子宮疤痕憩室是指子宮前壁下段峽部因剖宮產術形成的切口，與宮腔相通而形成的憩室。據文獻[1]報道，有60%的患者存在剖宮產缺陷。有研究[2]顯示，1次剖宮產者子宮疤痕憩室的發生率為61%，2次的發生率為81%，3次的發生率為100%。也有研究發現，大的憩室（子宮疤痕殘留肌層最薄處厚度≤2.5 mm）和小的憩室（子宮疤痕殘留肌層最薄處厚度＞2.5 mm）發生子宮破裂的風險分別為42.9%和5.3%[3]；子宮疤痕剩余肌層最薄處厚度≤2.5 mm的患者再次妊娠時風險大，嚴重者影響孕婦的生命[4]。由于憩室結構的原因，致使里面的經血無法引流通暢，有癥狀的患者多表現為剖宮產后月經周期正常，月經經期延長，月經淋漓不凈，且不能由常見的出血原因如功能失調性子宮出血、子宮內膜息肉、宮頸炎癥等其他婦科疾病解釋。中醫學古籍中沒有“子宮疤痕憩室”的病名記載，根據其臨床表現，可歸屬于“經期延長”、“經事延長”的范疇。

中國一胎政策時期，剖宮產率非常高，現隨著二胎政策的開放，第一胎剖宮產的產婦，二胎多數需要剖宮產，剖宮產的人數必然上升，因此，子宮疤痕憩室的患病率也隨之上升。而因子宮疤痕憩室造成的月經淋漓不凈癥狀給患者的生活帶來很大的困擾。目前，除手術外尚無有效的治療手段，而經手術后，仍有部分患者月經淋漓不凈的癥狀得不到改善。臨床觀察發現，并不是所有有剖宮產史的患者均有月經淋漓不凈的情況，甚至檢查有子宮疤痕憩室的患者也可能沒有癥狀。那么出現月經淋漓不凈與患者的體質是否存在一定的關系，中藥治療子宮疤痕憩室經期延長方面的療效是否與患者的體質有關？本研究擬通過調查子宮疤痕憩室患者的中醫體質類型及其與臨床表現間的相關性，為臨床可能通過糾正患者的偏頗體質來治療因子宮疤痕憩室導致的經期延長提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年9月至2018年6月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科門診就診的明確診斷為子宮疤痕憩室的患者，共160例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 子宮疤痕憩室的診斷標準參照文獻[5]：①1次或多次子宮下段剖宮產手術史；②通過診斷學刮宮或其他方法排除了引起月經經期延長、月經淋漓不凈等癥狀的其他疾病，如異常子宮出血、子宮內膜息肉、婦科腫瘤等；③經陰道彩超、子宮輸卵管造影、宮腔聲學造影術、核磁共振成像（MRI）、宮腔鏡檢查等輔助診斷。其中經陰道三維彩超是最簡便、最常用的檢查方法，最佳檢查時機需在有臨床癥狀時，即月經經期或陰道不規則流血時。

1.2.2 中醫診斷標準 因中醫學古籍中沒有“子宮疤痕憩室”的病名記載，根據其臨床表現，可歸屬在“經期延長”范疇，又稱“經事延長”。具體參照羅頌平主編的《中醫婦科學》[6]中對于經期延長的診斷：月經周期正常，但月經經期延長，經期超過7 d以上，甚者2周方凈者，稱為經期延長。

1.3 納入標準 ①符合診斷標準，有剖宮產史者；②經陰道三維彩超提示子宮前壁下段子宮疤痕憩室的患者。

1.4 排除標準 排除由于黃體功能不全、盆腔炎性疾病、宮內放置節育器、子宮內膜息肉、輸卵管結扎術等所導致的經期延長。

1.5 中醫體質分類及判定標準 中醫體質分類及判定標準參考中華中醫藥學會2009年實施的《中醫體質分類與判定》[7]，分為平和質、氣虛質、陽虛質等9種體質類型。其中平和質為正常體質，其他為偏頗體質。

1.6 臨床調查 門診收集子宮疤痕憩室患者的年齡、剖宮產次數、經期、慢性盆腔痛、性交痛、痛經等臨床資料，以及經陰道三維彩超的檢查結果。參考《中醫體質分類與判定》[7]中的問卷內容，通過調查問卷及通訊工具方式對子宮疤痕憩室患者進行體質調查。

1.7 統計方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料數據用均數±標準差(±s)表示，計數資料數據用百分比或率表示，根據變量類型及分析目的的不同，分別采用描述性分析、卡方檢驗及Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 調查問卷的發放和回收情況 本次研究共發放調查問卷160份，回收160份，有效調查問卷回收率為100%。

2.2 子宮疤痕憩室患者主要中醫體質類型分布情況 160例子宮疤痕憩室患者中，年齡23～45歲，平均32.8歲；剖宮產次數1～3次，平均1.4次；前位子宮79例，后位子宮77例，平位子宮4例；部分患者合并2～3種體質，以轉化分最高為主要體質類型。其中氣虛質57例（占35.62%），氣郁質36例（占22.50%），陽虛質29例（占18.12%），其他依次為濕熱質、陰虛質、血瘀質、痰濕質、平和質。結果見表1。

表1 子宮疤痕憩室患者主要體質類型分布情況Table 1 Distribution of main constitution types in the uterine scar diverticulum patients

2.3 經期延長在不同體質類型子宮疤痕憩室患者中的分布情況 表2結果顯示：出現經期延長的

表2 經期延長在不同體質類型子宮疤痕憩室患者中的分布情況Table 2 Occurrence of prolonged menstruation in the uterine scar diverticulum patients with various constitution types n（p/%）

121例患者中，以氣虛質為最多，共44例（占36.36%），其次為氣郁質，共25例（占20.66%），其他從高到低依次為陽虛質、濕熱質、血瘀質、痰濕質、陰虛質、平和質。各體質類型間的經期延長情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 慢性盆腔痛在不同體質類型子宮疤痕憩室患者中的分布情況 表3結果顯示：出現慢性盆腔痛的16例患者中，以氣虛質和濕熱質為最多，各有6例（各占37.50%），其次為陽虛質3例（占18.75%）和氣郁質1例（占6.25%），而陰虛質、血瘀質、痰濕質、平和質無慢性盆腔痛患者。各體質類型間的慢性盆腔痛情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 慢性盆腔痛在不同體質類型子宮疤痕憩室患者中的分布情況Table 3 Occurrence of chronic pelvic pain in the uterine scar diverticulum patients with various constitution types n（p/%）

2.5 剩余肌層最薄處厚度在不同體質類型患者中的分布情況 表4結果顯示：在剩余肌層最薄處厚度≤2.5 mm的58例患者中，也是以氣虛質為最多，共17例（占29.31%）；其次為氣郁質14例（占24.13%）和陽虛質13例（22.41%）；其他從高到低依次為濕熱質、血瘀質、陰虛質、痰濕質、平和質。各體質類型間剩余肌層最薄處厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其他臨床表現如痛經、性交痛等，各體質類型間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 剩余肌層最薄處厚度在不同體質類型患者中的分布情況Table 4 Distribution of the thinnest remained myometrium in the uterine scar diverticulum patients with various constitution types n（p/%）

2.6 經期延長時間與憩室容積和剩余肌層最薄處厚度的相關性 經Logistic回歸分析：子宮疤痕憩室患者經期延長與憩室容積和剩余肌層最薄處厚度的相關性分析結果表明，子宮疤痕憩室患者出現剖宮產后經期延長與剩余肌層最薄處厚度和憩室容積相關（均P＜0.01），且剩余肌層最薄處越薄，憩室容積越大，經期延長時間越長。結果見表5。

表5 經期延長時間與憩室的容積和剩余肌層最薄處的相關性Table 5 Correlation of prolonged menstruation with the volume of the diverticulum and the thinnest remained myometrium

3 討論

3.1 子宮疤痕憩室的中醫體質分類研究 中醫學古籍中沒有“子宮疤痕憩室”的病名記載。根據其臨床表現，可歸屬于“經期延長”范疇，又稱“經事延長”。古代醫家對于經期延長的論述，早在《內經》中就提到：“悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕，則陽氣內動，發則心下崩，數溲血也。”說明情志太過會導致經血淋漓不斷。其發病機制主要由于虛、熱、瘀引起血海不寧，沖任不固，胞宮失于封藏之職。本研究顯示：氣虛質、氣郁質、陽虛質為子宮疤痕憩室患者最常見的體質，分別占35.62%、22.50%和18.12%，提示氣虛質、氣郁質、陽虛質為子宮疤痕憩室患者的易患體質。氣虛質主要特征為肌肉松軟、聲音低、易出汗、易累、易感冒。氣虛質患者臟腑功能低下，肺氣虛弱衛表不固，易感受外邪，患者有宮腔操作史，主要病機為外邪入侵胞宮，剖宮產后正氣虧虛，抗邪無力，以致沖任不固，胞宮失于封藏之職，故氣虛質為子宮疤痕憩室最常見的中醫體質類型。氣郁質主要特征為常感到悶悶不樂、情緒低沉、胸悶、經常無緣無故地嘆氣和易失眠等。氣郁質患者由于肝郁氣結，氣機逆亂，沖任失司，從而導致血海蓄溢失常；同時，也與現代人久視、熬夜、工作壓力大、思慮過度等不良習慣，以及月經淋漓不凈給患者的生活和情緒所帶來的負面影響等有關。陽虛質主要特征為肌肉松軟、聲音低、易出汗、易累、易感冒，這與現代人的生活環境和生活習慣等有關，若患者夏天喜喝冷飲，且長期處于空調的環境下，容易導致陽氣耗損而形成陽虛體質。

3.2 相關臨床表現與中醫體質分類的關系探討 子宮疤痕憩室主要見于剖宮產術后患者，通過本研究，有助于認識子宮疤痕憩室患者經期延長、慢性盆腔痛的易感體質，進而有助于剖宮產術后的調養。氣虛質患者經期延長占36.36%，明顯高于其他組，中醫認為“勞則氣耗”，人體之氣消耗過多便可導致氣虛。而剖宮產后正氣虧虛，抗邪無力，以致沖任不固，胞宮失于封藏之職而易出現經期延長。慢性盆腔痛中氣虛質與濕熱質組所占比例最多，占37.50%，剖宮產術后氣虛運血無力，血行遲滯，則令小腹隱隱作痛。剖宮產手術后感染邪毒，以致濕熱損及任帶，濕熱侵襲沖任胞宮，與氣血相搏，血行不暢，則下腹部隱痛不適。李志銘教授曾說過“嶺南百病，皆關濕熱”，廣東地處嶺南，因其地理位置、風土人情、飲食習慣等原因，嶺南地區的人群多濕熱，這也體現了中醫學中天人合一和整體觀念的特點。雖體質是先天遺傳的，但可通過后天的因素變化而變化。子宮疤痕憩室患者常見氣虛質、氣郁質、陽虛質，通過調理體質，可改善子宮疤痕憩室患者經期延長、慢性盆腔痛的癥狀。因中醫體質可受后天因素如地域、年齡、環境、飲食、營養等的影響，故子宮疤痕憩室患者應保持愉悅的心情，充足的睡眠，均衡的飲食，勞逸結合，以增強抗病能力，正所謂“正氣存內，邪不可干。”

3.3 剩余肌層最薄處與子宮疤痕憩室患者體質分類的探討 本研究結果顯示，子宮疤痕憩室患者剩余肌層最薄處厚度各體質類型間比較，差異有統計學意義。剩余肌層最薄處≤2.5 mm的患者再次妊娠發生子宮破裂的風險較＞2.5 mm的風險高。結果表明，在剩余肌層最薄處≤2.5 mm子宮疤痕憩室患者的體質中，以氣虛質占最多（占29.31%），其次為氣郁質（24.13%）和陽虛質（22.41%）。這說明子宮疤痕憩室最薄處的形成不僅僅與縫合技術相關，單層子宮縫合比雙層縫合更容易導致子宮破裂及形成最薄肌層處小于2 mm的風險[8]；同時，也與患者的體質相關，氣虛質、氣郁質、陽虛質患者更易形成最薄肌層。這提示我們是否可通過剖宮產前調理患者的偏頗體質而減少最薄肌層的發生率。

3.4 經期延長與子宮疤痕憩室容積和剩余肌層最薄處的相關性探討 既往研究認為，憩室的大小與縫合技術有關，且剩余肌層最薄處的厚度與憩室的大小相關，大的憩室更容易導致經期延長[8]。本研究結果顯示，子宮疤痕憩室患者出現剖宮產后經期延長與剩余肌層最薄處相關，這可能與剩余肌層越薄，子宮疤痕憩室容積越大有關。

通過以上研究可以看出，氣虛質、氣郁質、陽虛質在一定程度上反映了這些偏頗體質對子宮疤痕憩室形成的促進作用，且經期延長、慢性盆腔痛等癥狀的出現與中醫體質類型有關，因此，根據患者體質類型和臨床癥狀選擇合適的中醫藥治療可取得更好的療效，即通過調整偏頗體質，達到陰平陽秘、氣血調和的平和體質狀態。