康復訓練對產褥期婦女盆底肌功能恢復水平的影響
——以濟寧市中醫院為例

趙天宇，范城愷

1 前沿

隨著社會的發展，社會節奏的加快，越來越多的女性積極的加入國家建設中，她們不僅和男性一樣承擔著社會主義建設的重大責任，還承載為家庭孕育下代的責任，重視產婦身心健康提高國民素質，有利于全面健身運動的開展，國家繁榮有重大的意義，因此產婦如何在產后更好的恢復身心健康已成為社會、家庭關注的焦點[1]。產婦在孕期和孕后，生理和心理發生了巨大的改變，她們渴望恢復未孕時的生理水平和生活狀態，希望用最完美的身體和健康的心理來面對工作和生活[2]。

隨著胎兒質量的增加，孕期女性盆底肌肉承受壓力加大，孕期長時間保持高張力狀態使得盆底肌肉肌張力下降，加之體內激素水平的變化，易導致產婦尤其是經陰道分娩產婦盆底解剖學結構及肌肉功能的變化，發生盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction，FPFD)，從而引起尿失禁、子宮脫垂等，嚴重影響產婦后期的生活質量，FPFD是一種多因素性疾病，其病理生理發病機制并不完全清楚，目前已知的危險因素主要有年齡、肥胖、妊娠和分娩、產次、第二產程延長、生殖系統炎癥、糖尿病、結締組織疾病、神經系統疾病及遺傳等；這些危險因素大多可進行或多或少的人為干預(如：改變生活方式，進行康復訓練等)來降低FPFD的發生率[3]。妊娠和分娩幾乎是每個女性都無法逃避的問題，流行病學數據表明：妊娠和分娩時FPFD的獨立危險因素[4]。產后FPFD發病率明顯增加，大大降低了產婦的生活質量；產后有研究表明，盆底肌肉康復訓練可以有效改善盆底功能，但迄今為止對于康復治療最佳時期的研究仍舊較少，且國內外迄今仍沒有統一的定論[5]。

本研究旨在探討產后盆底肌鍛煉等康復訓練對經陰道自然分娩產婦產褥期FPFD康復狀況及生活質量的影響，進而找出產后早期最佳康復治療時期，進一步證實康復訓練對產褥期婦女生活質量狀況的改善，未FPFD的防治提供臨床依據[6]。

2 研究背景

新時代女性有自己的事業、收入，經濟上自立，人格上獨立，有自我支配的強烈意識，對生活和家庭更加的熱愛。由于產婦在懷孕期間長期不能運動，大部分時間以臥床休息為主，從而導致身體機能有所下降，在加上產后身體較為虛弱，不能夠快速適應社會生活，需要度過一段產褥期，這里“產褥期”是指：胎兒、胎盤娩出后的產婦身體、生殖器官和心理方面調適復原的一段時間，需6～8周，也就是42～56天。在這段時間內，產婦應該以休息為主，尤其是產后15天內應以臥床休息為主，調養好身體，促進全身器官各系統尤其是生殖器官的盡快恢復。

隨著體醫結合的步伐加快，運動康復相關療法在臨床上運用的逐漸成熟，術后運動康復、產婦分娩后期的身體恢復都在一定程度上采用了運動的方式，許多研究也表明，產褥期婦女進行適量的凱格爾運動，能夠有效減少子宮縮復不良、痔瘡、張力性尿失禁、膀胱膨出、腰骶痛的發生率，從而提高產婦后期的生活質量，促進身體康復，可減少諸多并發癥的發生，從而較快的適應工作節奏[7]。

本研究指導實驗對象所采用凱格爾運動，又稱為骨盆運動，于1948年被美國的阿諾·凱格爾醫師所公布，借由重復縮放部分的骨盆肌肉(亦是現在俗稱的“凱格爾肌肉”)以進行。凱格爾運動的目的在于借著伸展骨盆底的恥骨尾骨肌來增強肌肉張力。凱格爾運動是一個對懷孕婦女的處方指定運動，用來讓骨盆底做好諸如懷孕后期和生產所造成之生理壓力的準備。

通過研究康復訓練與產褥期產婦后期生活質量的關系，對于評定產褥期婦女的康復水平、身體機能水平、生活質量等具有重要的作用[8]。本項目研究主要圍繞濟寧市中醫院婦產科2017年7月至2017年9月自然分娩產婦來進行，指導其進行凱格爾運動，并通過心理認知、社會支持、膳食營養、身體活動功能、體適能水平等多個方面指標水平對產婦產褥期過后生活質量進行綜合評定。本文主要論述該項目研究其中的兩部分內容——盆底功能水平康復情況與制約產褥期婦女參加鍛體育煉的因素分析[9]。并結合產褥婦女可接受強度的體育運動，來發現產褥期婦女盆底功能水平的變化情況，從中來探究說明運動鍛煉對產褥期婦女骨盆康復狀況的影響。通過分析受試者康復訓練行為情況，發現制約康復訓練的不良因素，討論相應解決措施。

3 研究方法

3.1 研究對象

研究選取濟寧市中醫院婦產科2017年7月至2017年9月60天內50例產褥期婦女作為研究對象，為盡可能的控制混雜因素的影響，將實驗人群年齡范圍控制在以25-30歲的年輕產婦為主，同時都為初產，分娩方式為自然分娩。平均年齡為27.1歲、身高162cm 、體重58.2kg，新生兒平均體重3542g，產前無器質性疾病，無病理妊娠。

3.2 實驗設計

采取隨機分組、單盲的方式將50例實驗對象分為25例對照組和25例實驗組。對照組產婦在60天的產褥期內不進行任何的行為干預，只要求按時進行常規查體與相關體能指標測試。實驗組產婦則要求參加有計劃、有組織、有步驟的鍛煉，如指導產婦在站立時做高抬腿步行、深蹲起立、踢腿運動、仰臥位抬腿、蹬自行車等動作。并結合產后保健操以及腹部自我按摩，并在常規康復鍛煉的基礎上指導其完成凱格爾運動[10]。對照組和實驗組均在指定的時間參與康復檢查及體適能指標測試。在完成8周的運動干預之后，分別分析出實驗組與對照組的盆底肌力、盆底肌纖維疲勞度、盆底肌最大肌電位值、子宮脫垂分度、壓力性尿失禁等五項身體機能指標。并采用主觀問卷調查的方式詢問產婦的社會適應能力與生活質量，問卷內容包括：健康行為調查、心理健康、社會支持和體育活動適應能力4大模塊主要內容。

3.3 實驗方法

3.3.1 訓練方法

對實驗組婦女產后24小時采用常規產后康復鍛煉，產婦配合做腹部自我按摩指導產婦做高抬腿步行、深蹲起立、踢腿運動等產后保健操。平躺仰臥在床上，雙下肢屈曲，雙手搓熱后，左手放在肚臍左側，右手放在肚臍右側，以肚臍為中心，按照順時針的方向按揉，每天做4-5次，每次8-10 min。并在此按摩的基礎上結合凱格爾運動，產婦平臥，雙腿彎曲，產婦向上提肛，并收縮臀部肌肉，緊閉尿道、陰道及肛門，保持骨盆底肌肉持續收縮5 min,然后慢慢放松，5-10 s后重復收縮，整個過程中均勻呼吸，保持身體其他部位放松狀態。 保證訓練動作規范，每天做兩輪，每輪80-120次，可根據產婦恢復情況漸進增加，康復訓練共持續8周。

需注意的是，產婦在產后應多喝水、多飲湯、飲食營養得當，適當攝入粗糧、蔬菜等富含纖維素的食物，忌食辛辣等刺激性的食物。

3.3.2 監測指標

3.3.2.1 肌力

根據Oxford骨盆肌力評分(0-5級)，≥3級屬正常。

3.3.2.2 盆底肌纖維疲勞度

盆底肌肉由Ⅰ類肌纖維(即與臟器支持作用相的慢收縮纖維)和Ⅱ類肌纖維(即在腹壓上升時關閉尿道的快收縮纖維)組成。起點的最高點到6S終點的最高點之間的下降比率的百分比為疲勞度，正常值為0%或正值，負值為異常。

3.3.2.3 盆底肌最大肌電位值

即為盆底收縮時參與收縮的肌纖維肌電位的總和，范圍為 1-30uv。

3.3.2.4 子宮脫垂分度

各組研究對象產后來醫院復診期間，均由有經驗的婦產科專科醫師進行盆腔器官脫垂定量分度法評分以確診是否子宮脫垂以及脫垂程度。檢查準備：產科醫師進行盆腔器官脫垂定量分度法(參照：第8版人民衛生出版社婦產科學)評分以確診是否子宮脫垂以及脫垂程度。檢查準備：產婦排尿后，取截石位，消毒外陰，囑其做 Valsalva 動作(屏氣用力)，當器官脫垂達最大程度時，以脫垂最遠端部位進行計算。

3.3.2.5 壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)

參考國際尿失禁問卷表簡表(ICIQ—SF)以“腹壓增加時，如：打噴嚏、咳嗽、大笑或提重物時，尿液不自主漏出”，為SUI癥狀。出現漏尿次數大于等于3次[1]。

3.3.3 測試方法

產后由婦產科專科醫師進行手法檢測+PHENIX U8低頻神經肌肉刺激治療儀(廣州杉山醫藥器械實業有限公司提供)檢測盆底肌情況。實驗組采用盆底肌肉康復系統進行盆底肌康復治療，主要包括生物反饋+電刺激，每次治30min每周治療 2 次，治療 10 次為 1 療程，治療期滿一療程后，囑產婦在家自行做訓練方法中所述的各項運動以及結合凱格爾運動做陰道康復器(陰道啞鈴)收縮鍛煉。對照組僅給予常規的產后健康教育，不指導完成康復運動。兩組均采用問卷調查的方式來獲得產婦對生活質量的滿意程度。

3.3.4 數據處理方法

運用SPSS 24.0進行數據處理，統計分析過程運用描述性分析、P-P圖、ANOVA、X2檢驗、logistic回歸等方法進行。先對樣本計量資料進行方差齊性檢驗，符合檢驗要求后對數據進行方差分析。計數資料用卡方檢驗，兩組間比較 P<0.05，差異有統計學意義；實驗組與對照組比較的方差校正檢驗水準α=0.05，P<0.05 差異有統計學意義；之后再對問卷數據進行logistic回歸，分析出影響鍛煉因素的危險因素。

4 結果與分析

4.1 兩組研究對象盆底肌力比較

在進行維持8周后的運動康復訓練后，對實驗組和對照組N=50例產婦進行盆底肌力測試，發現實驗組測試對象盆底肌力≥3級的有20例，有5例對象盆底肌力<3級；從對照組的情況來看，有13例測試對象盆底肌力≥3級，有12例對象盆底肌力小于<3級。如表1結果所示，對兩組盆底肌力進行x2分析，得到x2值為4.37，P<0.05差異有統計學意義，說明實驗組康復療效好于對照組。

表1 盆底肌力X2分析

注：x2值為4.37，P值<0.05，n=50，實驗組n=25，對照組n=25

通過觀察上述結果，實驗組經過八周的運動干預后肌力≥3級的產婦數量要明顯高于對照組，說明運動干預效果對產褥期婦女的盆底肌力恢復起到了積極的效果。其中，實驗組中產婦有5例沒有達到骨盆肌標準肌力水平，后期回訪后發現，5例中其中有3例沒有按照運動處方安排積極參與運動干預，其中有2例是由于個人身體狀況不適或其他疾病影響所致。

4.2 兩組研究對象盆底肌纖維疲勞度比較

如表2結果所示，對實驗組和對照組進行電生理指標方差檢驗，I類肌纖維疲勞度兩組差異F值為18.532，P值<0.05；II類肌纖維測試兩組F值26.534，P值<0.05。兩組間I類與II類肌纖維疲勞程度均有顯著性差異，結果有統計學意義。

表2 盆底肌纖維疲勞度方差分析

注：實驗組n=25，對照組n=25

從上述結果中表明，實驗組產婦在經過8周以后的運動干預后，康復狀況要好于對照組的產婦，盆底肌纖維疲勞耐受水平要比不參加運動干預的產婦要高。據此可以得出結論，產褥期婦女進行身體鍛煉有助于提高盆底肌纖維的耐受水平，具體什么樣的運動提高得更快，更有效。需要今后的實驗進一步證實。

4.3 兩組研究對象盆底肌最大肌電位比較

如表3結果所示，對實驗組和對照進行盆底肌最大肌電位比較方差檢驗，兩組的最大肌電位方差F值為69.205，P值<0.05；結有統計學意義，兩組研究對象的最大肌電位水平有顯著性差異。

表3 盆底肌最大肌電位方差分析(

注：實驗組n=25，對照組n=25

觀察從上述實驗結果，實驗組產婦在經過8周以后的運動干預后，盆底肌最大肌電位水平狀況要好于對照組的產褥期婦女，實驗組對象盆底肌的反應速度要比不參加運動干預的產婦要高。據此可以得出結論，產褥期婦女進行身體鍛煉可以有助于肌肉的協調性、靈活性發展，從而以提高肌肉的反應速度，至于具體什么樣的運動提高得更快，更有效。需要今后的實驗進一步證實。

4.4 兩組研究對象子宮脫垂發生率比較

如表4所示，在進行維持8周后的運動康復訓練后，對實驗組和對照組N=50例產婦進行子宮脫垂發生檢測，發現實驗組測試對象發生子宮脫垂(陽性)有7例，占比28%，未發生子宮脫垂(陰性)有18例，占比72%。從對照組的情況來看，有18例為陽性發生了子宮脫垂，占比44%，有14例未發生子宮脫垂，為陰性，占比56%;從兩組的總計結果來看，發生子宮脫垂的陽性數量為18例(占比36%)，未發生子宮脫垂的陰性數量為32例(占比64%)。如表4結果所示，對兩組實驗對象子宮脫垂發生率進行x2分析，得到x2值為1.389，P>0.05差異無統計學意義，尚不能說明兩實驗組對象子宮脫垂發生率有顯著性差異。

表4 子宮脫垂發生率X2分析(

注：x2值為1.389，P值>0.05，n=50，實驗組n=25，對照組n=25

對上述子宮脫垂發生率的實驗結果我們可以發現，在經過8周以后的運動干預后，實驗組與對照組的產褥期婦女在子宮脫垂發生率上并無明顯的顯著性差異。但筆者認為尚不能作出結論推斷，說明運動干預對此測試項目無效。我們觀察實驗組的數據也可以發現，陽性的發生率要比對照組陽性的發生率要低的多。但X2并沒有做出統計學意義，這可能是由于實驗樣本數量不夠以及實驗階段時間不夠所導致的，所以建議在今后的實驗中，應加大樣本數量進行，或是延長實驗時間來進一步證實運動干預的意義。

4.5 兩組研究對象壓力性尿失禁發生率比較

如表5所示，在進行維持8周后的運動康復訓練后，對實驗組和對照組N=50例產婦進行壓力性尿失禁發生情況問卷測試，發現實驗組測試對象發生壓力性尿失禁(陽性)有2例，占比8%，未發生壓力性尿失禁(陰性)有28例，占比92%。從對照組的情況來看，有4例發生了壓力性尿失禁，占比16%，有21例未發生壓力性尿失禁，為陰性，占比84%;從兩組的總計結果來看，發生壓力性尿失禁的陽性數量為6例(占比12%)，未發生壓力性尿失禁的陰性數量為44例(占比88%)。如表4結果所示，對兩組實驗對象子宮脫垂發生率進行x2分析，得到x2值為0.758，P>0.05差異無統計學意義，尚不能說明兩實驗組對象壓力性尿失禁發生率有顯著性差異。

表5 兩組SUI發生率X2分析(

注：x2值為0.758，P值>0.05，n=50，實驗組n=25，對照組n=25

通過上述圖表對比兩組研究對象壓力性尿失禁(SUI)的分析數據來看，在經過8周以后的運動干預后，對比發現兩組間壓力性尿失禁的發生率都不高，實驗組與對照組的產褥期婦女的壓力性尿失禁上并無明顯的顯著性差異。筆者認為這可能是由于壓力性尿失禁在產褥期婦女群體當中發生率本來就不高所造成的，也有可能是實驗時間過短，樣本量不夠所造成的，據此不能夠得出有說服力的結果。對此，在今后的實驗中，應建議加大樣本數量，或是延長實驗時間來進一步證實運動干預的意義。

4.6 對50名產褥期婦女進行制約鍛煉影響因素分析

采用logistic回歸分析、向后步進(似然比)檢驗的方法。從社會支持、社會環境、心理健康、膳食營養、身體康復情況、工作、時間、文化知識等八大因素中提取出主要影響因素，分析得出身體康復狀況、社會環境、地點、鍛煉方法四大因素是制約產褥期婦女康復訓練的主要原因(表6)。

表6制約康復訓練危險因素logistic回歸分析

步驟1

變量BS.E.WalddfP值OR值社會環境.644.4991.6691.1962.905社會支持.910.8361.1841.2772.414心理健康.970.9061.1461.2842.537膳食營養.9951.209.6771.4112.904身體康復情況.741.880.7091.4002.398地點3.4561.4155.9631.01529.688文化知識.302.591.2611.6091.452鍛煉方法1.917.9194.3521.0377.800

步驟2

變量BS.E.WalddfP值OR值社會環境.924.4773.7581.0493.619身體康復情況1.496.7444.0441.0445.464地點3.1351.2496.3031.01221.000鍛煉方法1.947.8475.2891.0218.008

步驟1中顯示為在剔除常數項之后各項變量的預測值，步驟2中則是在步驟1的基礎上重新輸入8個變量指標，采用向前步進(似然比檢驗)的方法剔除其余變量后得到的4個變量指標，分別為身體康復狀況、社會環境、地點、鍛煉方法?？梢缘贸鱿鄳Y論：1、制約產褥期婦女康復期鍛煉身體和環境因素有關，簡稱社會環境(OR值3.619，P值<0.05)分析后發現主要是由于受到活動場地、天氣、空氣質量等因素的影響；2、身體康復情況(OR值5.464，P值<0.05)考慮到產褥期婦女康復期身體機能水平狀況不一致問題，有的患者在康復期認為身體機能狀況不理想，從而拒絕康復訓練；3、地點(OR值21，P值<0.05)從該指標影響情況來看，OR值較高，說明了較多數產褥期婦女認為城市生活空間較為緊張，沒有充足的鍛煉空間來進行體育運動，這是實驗對象忽視鍛煉的一個最重要原因；4、鍛煉方法(OR值8.008，P值<0.05)的角度來分析，產褥期婦女的平均年齡均在25-30歲之間，屬于個人事業的繁忙階段，沒有充足的業余時間去學習康復訓練方法，還有就是身邊沒有足夠的資源學習體育相關知識，這也成為制約產婦后期運動的一個重要因素。

5 結論與分析

本文從產褥期婦女盆底肌力、盆底肌纖維疲勞度、盆底肌最大肌電位值、子宮脫垂分度、壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)五大檢測產婦康復情況指標為切入點，記錄了8周以來兩個組別總計50例實驗對象的各個指標情況，并且分析了參與8周運動干預(實驗組)與未參加運動干預(對照組)產婦的指標數據處理分析情況，從中發現參與康復訓練的產褥期婦女，在盆底肌力、盆底肌纖維疲勞度、盆底肌最大肌電位值3個方面相對對照組的產褥期婦女的康復狀況較為理想。據此可以得出結論：康復訓練對產褥期婦女的身體康復水平能夠起到積極的作用。

對于子宮脫垂分度、壓力性尿失禁兩項指標，數據分析結果沒有發現統計學意義，但據此我們不能推斷沒有研究價值，筆者認為在今后的研究中應該擴大樣本量來進行論證。同時也有相關文獻表明，臨床早期進行康復性訓練的產婦未來發生子宮脫垂分度、壓力性尿失禁的幾率要比早期不進行任何處理的產婦要低[11]。

通過對產褥期婦女影響其鍛煉因素作logistic回歸后我們可以發現，影響產褥期婦女積極參加康復訓練一共有4種主要因素，分別為：身體康復情況，地點，鍛煉方法，社會環境。隨著對健康生活品質的追求，高端婦產醫院已經成為現代社會產婦首選的產科醫院，隨著二胎政策的逐漸放開，對產婦護理行業的人才需求量逐漸增加，同時也對高質量的產婦護理人員提出了更高的要求，高端產科醫院，產婦護理工作人員不光是提供照料產褥期婦女職能，同時也要具備一定健康知識，運動康復知識，只有這樣，才能確保產褥期婦女擁有良好的身體狀況、健康的身心功能去盡快的融入生活。通過分析以上四方面原因，也為今后補充產科護理人員知識技能，提供產婦運動地點等相關配套措施提供了理論性建議。

6 思考與展望

本研究探討了運動對產褥期婦女康復水平的促進作用以及影響其鍛煉因素分析，從中可以得到，有效的干預模式及凱格爾運動的確對產褥期婦女的康復起到了良好的效果。本研究的實驗也有效證明了鍛煉與非鍛煉產褥期婦女其身體康復水平有顯著性差異。但是本研究也有其不足之處，例如筆者認為有以下幾點：1、在確定運動項目及方式方法上做得還不夠細化，就比如說，對于何種運動，強度、量的控制，量化方面做得不夠好。2、在本研究中，尚未能發現何種運動對產褥期婦女的康復可以起到最好的效果，在未來的研究中可以進行給予補充。3、并不是所有的運動都會對患者的康復起到積極影響，有的甚至可能帶來并發癥等一系列問題，如何去制定安全、有效的運動處方，這值得繼續去推進、細化。4、康復訓練是一個長期的過程，不是一成不變的，在對患者進行完一期的康復訓練后，如何根據身體康復水平去制定中長期的訓練計劃，這需要有一套具體的方案與措施。5、針對術后鍛煉依從性差的問題，本文研究雖然已經發現其制約因素，但關鍵在于解決問題與落實，這需要醫院、單位、家庭、社會多方面的支持才能解決。

鑒于產褥期婦女身體狀況的特殊性和復雜性，目前的研究主要是針對產后康復期，在今后的研究中，還應加大臨床隨機對照試驗的研究。如對于正處于孕期的婦女，她們能否運動，大家一直采取謹慎的態度。如果這些婦女可以運動，應該采用什么樣的方式、強度、頻率去進行，控制好運動劑量是一個關鍵問題所在。筆者認為，在未來的臨床實驗中還應加入更多孕前與孕后運動干預指標的篩查，探討出在不同研究環境及不同研究階段的水平下，產婦的生理、心理、生化等指標變動情況，探討研究出運動對婦女產前產后的積極促進作用。