盆腔臟器脫垂的診治策略

趙欣 劉巖松

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫院婦科

盆腔臟器脫垂(POP)是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發的器官位置和功能異常。主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質量。根據器官脫垂不同部位，可分為陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂和陰道穹窿脫垂。

陰道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，以膀胱膨出常見，常伴有不同程度的子宮脫垂。陰道前壁膨出可單獨存在或合并陰道后壁膨出。陰道后壁膨出也稱直腸膨出。陰道后壁膨出可以單獨存在，也常合并陰道前壁膨出。

1 病因

妊娠、分娩，特別是產鉗或胎吸困難的陰道分娩，可能會使盆腔筋膜，子宮主、骶韌帶和盆底肌肉受到過度牽拉而削弱其支撐力量。若產后過早參加體力勞動，特別是重體力勞動，將影響盆底組織張力的恢復，使膀胱底部失去支持力，直腸向陰道后壁中段逐漸膨出，導致子宮有不同程度的下移，陰道前后壁不同程度的膨出。

慢性咳嗽、腹腔積液、頻繁地舉重物或便秘而造成腹腔內壓力增加，可導致子宮脫垂、陰道前后壁膨出。肥胖尤其腹型肥胖，也可因腹壓增加導致。隨著年齡的增長，特別是絕經后出現的支持結構的萎縮，在盆底松弛的發生或發展中也具有重要作用。

醫源性原因，包括沒有充分糾正手術所造成的盆腔支持結構的缺損。

2 診斷與評估

2.1 癥狀 輕者無癥狀。重者自述陰道內有腫物脫出，伴腰酸、下墜感。嚴重者難于排空小便，膀胱內有殘余尿存在，易發生膀胱炎，可有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。重度膀胱膨出多伴有尿道膨出，此時常伴有壓力性尿失禁癥狀。如膀胱膨出加重，可導致排尿困難，需用手將陰道前壁向上抬起方能排尿。陰道后壁黏膜在陰道口剛能看到者，多無不適。陰道后壁明顯凸出于陰道口外者，有外陰摩擦異物感。部分患者有下墜感、腰酸痛。膨出重者出現排便困難，需下壓陰道后壁方能排便。重癥子宮脫垂對子宮韌帶有牽拉，并可導致盆腔充血，使患者有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，站立過久或勞累后癥狀明顯，臥床休息則癥狀減輕。重癥子宮脫垂常伴有排便排尿困難、便秘、殘余尿增加，部分患者可發生壓力性尿失禁，但隨著膨出的加重，其壓力性尿失禁癥狀可緩解或消失，取而代之的是排尿困難，甚至需要手助壓迫陰道前壁幫助排尿且易并發尿路感染。暴露在外的宮頸和陰道黏膜長期與褲子摩擦，可致宮頸和陰道壁發生潰瘍而出血，若繼發感染則有膿性分泌物。

2.2 體格檢查 包括全身檢查、專科檢查和神經肌肉檢查。專科檢查時患者取膀胱截石位，觀察患者放松狀態下以及屏氣用力狀態下的最大脫垂情況，同時注意外陰形態和有無陰道黏膜潰瘍。如果患者提示脫垂不能達到最大程度，可取站立位檢查。使用雙葉窺具進行頂端支持的評估，使用單葉窺具進行陰道前后壁脫垂的評估。三合診檢查鑒別是否合并腸疝。有條件者可以行陰道旁缺陷的檢查以及模擬頂端支持復位后的陰道前、后壁檢查。注意是否合并子宮頸延長。檢查結果使用盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)記錄。神經系統檢查主要包括會陰部感覺以及球海綿體肌反射、肛門反射等。

3 分度

臨床上傳統分度為3度。以屏氣下膨出最大限度來判定。

3.1 陰道前后壁膨出 Ⅰ度：陰道前(后)壁形成球狀物，向下突出，達處女膜緣，但仍在陰道內。Ⅱ度：陰道壁展平或消失，部分陰道前壁突出于陰道口外。Ⅲ度：陰道前(后)壁全部突出于陰道外口。

3.2 子宮脫垂 Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4 cm，未達處女膜緣；重型：宮頸已達處女膜緣，陰道口可見宮頸。Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內；重型：宮頸及部分宮體脫出陰道口。Ⅲ度：宮頸與宮體全部脫出陰道口。

目前，國外多采用Bump提出的盆腔器官脫垂定量分度法POP-Q。此分度系統時分別利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的各2個解剖指示點與處女膜的關系來界定盆腔器官的脫垂程度。與處女膜平行以0表示，位于處女膜以上用負數表示，處女膜以下用正數表示。陰道前壁上的2個點分別為Aa和Ba；陰道頂端的2個點分別為C和D點；陰道后壁的Ap、Bp兩點與陰道前壁Aa、Ba點是對應的。另外還包括陰裂(gh)的長度，會陰體(pb)的長度，以及陰道的總長度(TVL)。測量值單位均用cm表示。見表1和圖1。

圖1 POP-Q盆腔臟器脫垂示意圖

表1 POP-Q分度表

4 治療

非手術治療對于所有POP患者都是應該首先推薦的一線治療方法。通常非手術治療用于POP-Q Ⅰ～Ⅱ度有癥狀的患者，也適用于希望保留生育功能、不能耐受手術治療或者不愿意手術治療的重度脫垂患者。非手術治療的目標為緩解癥狀，增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力，預防脫垂加重，避免或延緩手術干預。目前的非手術治療方法包括應用子宮托、盆底康復治療和行為指導。

4.1 非手術療法

4.1.1 盆底肌肉鍛煉和物理療法 可增加盆底肌肉群的張力。盆底肌肉(肛提肌)鍛煉，也稱為Kegel鍛煉。可用于所有程度子宮脫垂患者，重度手術可輔以盆底肌肉鍛煉治療。單獨采用盆底肌肉鍛煉治療適用于POP-Q Ⅰ～Ⅱ度的子宮脫垂者。囑咐患者行收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3 s以上后放松，10～15 min/次，2～3次/d。輔助生物反饋治療效果優于自身鍛煉。

4.1.2 放置子宮托 子宮托是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內而不脫出的工具。POP-Q Ⅱ～Ⅳ度脫垂患者均可使用。以下情況尤其適用子宮托治療：患者全身狀況不適宜手術；妊娠期和產后；手術前放置可促進膨出面潰瘍的愈合。

子宮托分為支撐型和填充型，前者用于程度稍輕患者，后者用于重度患者。如輔助局部應用雌激素更有益于佩戴的成功率。子宮托可能造成陰道刺激和潰瘍，所以子宮托應間斷性地取出、清洗、并重新放置。放置子宮托也應定期復查，否則會出現嚴重后果，如瘺的形成、嵌頓、出血和感染等。

4.1.3 中藥和針灸 補中益氣湯(丸)等有促進盆底肌張力恢復、緩解局部癥狀的作用。

4.2 手術治療 重度有癥狀的患者應行陰道前(后)壁修補術，加用醫用合成網片或生物補片能夠達到加強修補、減少復發的作用。有癥狀的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者，應行陰道后壁及會陰修補術。

4.2.1 曼氏手術(Manchester手術) 包括陰道前后壁修補、主韌帶縮短及宮頸部分切除術。適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。

4.2.2 經陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術 適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者，但重度子宮脫垂患者的術后復發幾率較高。

4.2.3 陰道封閉術 分陰道半封閉術(又稱LeFort手術)和陰道全封閉術。該手術將陰道前后壁分別剝離長方形黏膜面，然后將陰道前后壁剝離創面相對縫合以部分或完全封閉陰道。術后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術者。

4.2.4 盆底重建手術 通過吊帶、網片和縫線將陰道穹窿或宮骶韌帶懸吊固定于骶骨前或骶棘韌帶等可承力的部位，經陰道、經腹腔鏡或經腹完成。經腹或腹腔鏡下加用補片的骶前固定術、經陰道骶棘韌帶固定術和高位骶韌帶懸吊術為國際上公認的非宮頸延長的重度子宮脫垂的有效術式。陰道加用合成網片能有效提高解剖治愈率，但并發癥高的問題尚有待進一步循證證據，幫助權衡其術式的利弊。

5 隨診

絕經后陰道黏膜萎縮者，建議術后開始局部使用雌激素制劑，2次/周，至少半年以上。術后3個月內避免增加腹壓及負重。禁性生活3個月，或者確認陰道黏膜修復完好為止。術后建議規律隨訪終生，及時發現復發、處理手術并發癥。