老年慢性腎臟病與非慢性腎臟病患者腎小球濾過率隨增齡變化的差異

袁丹 陳海平

(首都醫(yī)科大學附屬 1北京潞河醫(yī)院,北京 101149;2北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心)

慢性腎臟病(CKD)是危害老年人健康的主要慢性疾病之一，目前已成為一個全球公共衛(wèi)生問題。新增的CKD人群主要集中于CKD 3期及3期以上〔1,2〕，且以老年人多見〔3〕。但是，隨著時間的推移，這部分老年人的腎臟疾病怎樣進展，與腎功能相對正常的老年人相比腎功能變化有何不同，目前這方面的研究較少。并且關于腎小球濾過率(eGFR)的研究多集中在平均速度方面，而對逐年變化速度的研究較少。為此，本文回顧分析70歲老年患者的臨床資料，比較CKD和非CKD患者eGFR變化速度的差異，分析可能導致兩者差異的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 本組70歲患者262例，于2000年1月1日至2010年1月1日在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心住院治療。病例最終入選標準：初始年齡70歲，年齡、性別及10年間血肌酐資料完整，其中有高血壓、糖尿病等基礎病的患者給予相應治療并控制平穩(wěn)。排除標準：隨訪期間突發(fā)死亡、行腎臟替代治療、行一側(cè)腎臟切除術、處于腎功能損害急性期、癌癥、肌肉萎縮、截肢、有明顯水腫或大量胸、腹水和使用影響血肌酐藥物的患者。搜集整理患者住院期間血肌酐、年齡、性別、基礎疾病及治療情況。本組70歲患者共262例，排除50例(包括期間突發(fā)死亡35例，癌癥6例，腎臟替代治療7例，其他2例)，符合入選標準212例。212例患者中，男168例，女44例。心血管病78例，高血壓87例，糖尿病82例，腦血管病75例，高脂血癥56例，腎結(jié)石8例，腎囊腫26例，高尿酸血癥18例，其中部分患者合并有多種基礎病。根據(jù)CKD-EPI公式結(jié)果：CKD組76例，男58例，女18例，基礎病史包括心血管病50例(65.8%)，高血壓55例(72.4%)，糖尿病52例(68.4%)，腦血管病42例(55.3%)，高脂血癥28例(36.8%)，腎結(jié)石4例(5.3%)，腎囊腫10例(13.2%)，高尿酸血癥14例(18.4%)；非CKD組136例，男110例，女26例，基礎病包括心血管病28例(20.6%)，高血壓32例(23.5%)，糖尿病30例(22.1%)，腦血管病33例(24.3%)，高脂血癥28例(20.6%)，腎結(jié)石4例(2.9%)，腎囊腫16例(11.8%)，高尿酸血癥4例(2.9%)。兩組在10年中接受正規(guī)治療，高血壓和糖尿病、高脂血癥等基礎疾病控制良好。

1.2eGFR計算及CKD分期 CKD-EPI公式〔4〕：女性血肌酐≤0.7 mg/dl(62 μmol/L)：GFR=144×(血肌酐/0.7)-0.329×(0.993)年齡；女性血肌酐>0.7 mg/dl(62 μmol/L)：GFR=144×(血肌酐/0.7)-1.209×(0.993)年齡；男性血肌酐≤0.9 mg/dl(80 μmol/L)：GFR=141×(血肌酐/0.9)-0.411×(0.993)年齡；男性血肌酐>0.9 mg/dl(80 μmol/L)：GFR=141×(血肌酐/0.9)-1.209 ×(0.993)年齡。CKD分期系統(tǒng)根據(jù)2002年KDOQI標準：1期：腎損傷伴GFR正常或升高，GFR≥90 ml/(min·1.73 m2)；2期：腎損傷伴GFR輕度下降，GFR為60～89 ml/(min·1.73 m2)；3期：GFR中度下降，GFR為30～59 ml/(min·1.73 m2)；4期：GFR嚴重下降，GFR為15～29 ml/(min·1.73 m2)；5期：腎衰竭，GFR<15 ml/(min·1.73 m2)(或透析)。根據(jù)CKD-EPI公式計算結(jié)果，將入選患者分為CKD組和非CKD組。

1.4統(tǒng)計學方法 利用SPSS16.0軟件進行t、秩和、χ2或校正χ2檢驗，箱圖和誤差圖用于表現(xiàn)CKD組和非CKD組的eGFR逐年變化速度趨勢，Logistic回歸分析基礎疾病對eGFR變化速度差異的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者10年eGFR結(jié)果 箱圖顯示非CKD組患者10年內(nèi)的eGFR最低值>60 ml/(min·1.73 m2)，而CKD組患者10年內(nèi)的eGFR最高值<60 ml/(min·1.73 m2)，說明兩組分組符合標準。誤差圖顯示各年齡段eGFR的平均值，進一步計算得出CKD組平均eGFR為(49.66±9.44)ml/(min·1.73 m2)，非CKD組平均eGFR為(74.31±8.47)ml/(min·1.73 m2)。

2.2兩組患者10年間eGFR的逐年變化速度 箱圖和誤差圖顯示CKD組eGFR變化速度(-23.12～13.51)ml/(min·1.73 m2)，平均為(-1.67±0.95)ml/(min·1.73 m2)；非CKD組eGFR變化速度(-26.55～18.49)ml/(min·1.73 m2)，平均為(-0.39±1.05)ml/(min·1.73 m2)，兩組平均eGFR變化速度差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)。

2.3CKD危險因素 心血管病、腦血管病、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病在兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并對上述變量進行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示心血管病、腦血管病、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病是CKD的危險因素。見表1。

表1 CKD危險因素分析[n(%)]

3 討 論

eGFR是目前臨床上評價腎功能的重要指標，也是CKD分期的主要標準之一。eGFR的計算公式包括MDRD公式、Jelliffe公式、Sanaka公式、中國改良MDRD公式和C-G公式等，雖然這些公式各有優(yōu)勢，但是任一公式都難以適用于所有患者〔5〕。例如MDRD公式的適用對象是18～70歲eGFR值在90 ml/(min·1.73 m2)的CKD患者〔6〕，且在亞洲人群出現(xiàn)較大誤差；而適合中國CKD患者的改良MDRD公式是根據(jù)平均年齡為(49.9±15.8)歲的CKD患者的資料擬合而來的，且有研究顯示該公式應用于老年患者時其可靠性下降〔7〕；C-G公式適用于18歲以上腎功能正常者，研究顯示將該公式應用于老年人時，與MDRD公式相比，計算的eGFR與金指標有較好的符合率，但是仍超出預先設定的+30%的誤差范圍〔8〕，并且根據(jù)該公式計算的eGFR，CKD的患病率明顯升高，研究者用MDRD公式估測GFR得出CKD的患病率為35.8%，對同一人群用C-G公式計算CKD發(fā)病率升至58.5%，故其準確性受到質(zhì)疑〔9，10〕。最近，Levey等〔4〕提出估算GFR的新公式即CKD-EPI公式，此公式基于1 592例65歲以上的老年人而開發(fā)出來，因而相對比較科學，而且該公式更適用于65歲以上的老年人。

2002年KDOQI對CKD制定的分期系統(tǒng)仍存在一定的不足，一方面1期和2期的臨床特點不明顯而難以確診；另一方面首次被確診為CKD3期或4期的患者，在隨后幾個月的檢測中發(fā)現(xiàn)eGFR明顯改善。比如，在2009年10月慢性腎臟病改善全球預后(KDIGO)倫敦研討會上，有學者認為CKD1～2期與不良預后關系不明確，且缺乏特異性治療方法，其應被稱為“CKD危險因素”而非“疾病”。因此，為便于研究，我們將eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者歸為CKD組，而將eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)的患者歸為非CKD組，對這兩組的eGFR進行統(tǒng)計分析。

目前對eGFR隨年齡增長變化的研究多在下降速度方面，但各中心的研究結(jié)果差異較大。如李彪等〔11〕利用C-G公式研究顯示老年男性eGFR年平均下降速度為0.66 ml/(min·1.73 m2)，隨年齡增長下降速度加快，國外有學者對52例70～110歲健康老年人進行的研究顯示eGFR年下降速度為1.05 ml/(min·1.73 m2)〔12，13〕，另有學者對75歲以上CKD 3期老年人eGFR在10年內(nèi)的變化情況進行研究，發(fā)現(xiàn)eGFR的年下降速度為1.39 ml/(min·1.73 m2)。這些針對eGFR隨增齡下降速度方面的研究存在一些不足，首先，入選者的年齡差別較大，不能消除年齡對eGFR的影響；其次，這些研究都是單獨分析老年CKD或非CKD患者eGFR的下降速度，目前尚缺乏對同一年齡組、同時分析比較老年CKD和非CKD患者eGFR隨增齡下降情況的研究。因此，我們將研究對象初始年齡限定在70歲，同時計算CKD及非CKD患者eGFR的逐年下降速度，即有效消除了年齡對eGFR變化的影響，又可比較兩組患者腎功能變化情況。

本研究結(jié)果推測老年患者10年間的eGFR呈逐年下降趨勢，而且CKD患者下降速度明顯加快。另一方面，CKD患者多數(shù)合并有基礎疾病，高尿酸血癥、高血壓、糖尿病均為CKD患病的危險因素，這與國內(nèi)外的多項研究結(jié)果一致〔14～16〕。且心血管病、腦血管病也是CKD患病的危險因素，國外的一些研究也證實了該現(xiàn)象的存在〔17，18〕，分析可能為共同的傳統(tǒng)危險因素及貧血等非傳統(tǒng)危險因素的發(fā)生率增加所致〔19〕。由于本研究排除了衰老對eGFR下降速度的影響，故可進一步推測以上疾病是導致CKD患者eGFR下降較快的危險因素。但并未證實高脂血癥、腎囊腫、腎結(jié)石是影響老年人eGFR下降的危險因素。因此，我們推測在相同的年齡范圍內(nèi)，與非CKD患者相比，老年CKD患者的eGFR下降速度較快，而心血管病、腦血管病、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病可能是促進eGFR下降的主要危險因素，同時可說明即使是在老年人，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)仍是一種病理現(xiàn)象，不能單純以腎臟衰老來解釋〔20〕。

本研究不足在于測量肌酐時間間隔難以做到正好為1年的節(jié)點，這主要與患者檢查的依從性有關，同時國內(nèi)未建立起患者庫及肌酐定期監(jiān)測的機制；另外在研究過程中死亡的患者也包含重要的GFR下降信息，但是由于死亡患者的特殊原因難以隨訪并可能造成研究結(jié)果的偏移，比如在外院或家中死亡﹑急性腦卒中﹑猝死等，故本研究將死亡患者排除在外。我們后續(xù)將進一步分析死亡患者的GFR變化情況。

本研究利用更適合評估老年人腎功能的CKD-EPI公式計算老年患者的eGFR，首次描繪了同年齡人群、10年間eGFR的逐年變化情況，克服了以往研究存在的入選年齡不統(tǒng)一等對eGFR下降速度的影響，對研究老年CKD患者的腎功能變化情況有一定參考意義。但是此公式是根據(jù)歐美老年人群的資料開發(fā)的，是否適合亞洲人群，尤其是中國老年人群仍然未知，所以有必要從金標準入手來評價此公式的可靠性和合理性，而且在評估eGFR逐年變化速度上應與其他公式(如C-G公式等)進行比較，以便篩選更適合中國老年人群的eGFR評價公式。