氟比洛芬酯聯合地佐辛靜脈鎮痛在前列腺穿刺活檢術中的應用

侯春燕 田國剛 胡利平 田毅

(1海口市人民醫院 中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院麻醉科,海南 ?？?570208;2三亞市人民醫院 麻醉科；3?？谑腥嗣襻t院 中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院泌尿外科)

經直腸超聲(TRUS)引導下的前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準〔1〕。雖屬微創型手術，手術時間短，但穿刺過程患者出現酸脹、疼痛的發生率高達65%～90%〔2〕，且患者多為中老年人。為減輕患者痛苦，臨床中常選擇丙泊酚實施靜脈全麻。丙泊酚是脂溶性較高的短效靜脈麻醉藥，起效快、麻醉平穩、但沒有鎮痛作用，但隨著丙泊酚劑量的增加，呼吸抑制、循環抑制及蘇醒延遲等副作用也越明顯。因而臨床中常合用阿片類藥物來改善麻醉效果，減少藥物相互間的用量。地佐辛是阿片類受體激動-拮抗藥，與傳統的阿片類藥物相比，呼吸抑制、藥物依賴皮膚瘙癢、惡心嘔吐和尿潴留等副作用較小。氟比洛芬酯是一種非甾體類靶向鎮痛藥，通過抑制脊髓和外周環氧化酶(COX)活性，阻斷花生四烯酸代謝，抑制前列環素、前列腺素及血酸素 A2 的產生，阻斷受傷部位的痛覺向脊髓的傳導，從而發揮降溫、抗炎、止痛的作用。兩種藥物由于各自的藥理學特點在短小手術中聯合應用具有明顯優勢。本研究旨在探討氟比洛芬酯聯合地佐辛靜鎮痛在前列腺穿刺活檢術中的應用。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究經海口市人民醫院倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。擇期擬經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術患者60例，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為氟比洛芬酯聯合地佐辛組(F+D組)和舒芬太尼組(S組)各30例。術前凝血功能、血常規、生化檢查正常，接受抗凝藥物治療停藥1 w以上，無消化性潰瘍病史，無尿路感染表現，無嚴重心肺功能障礙。

1.2麻醉方法 病人均無術前用藥，常規禁食水。入室后建立靜脈通路，無創監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(BIS)。F+D組：患者入室開放靜脈后預先靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，手術開始前5 min，靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，隨后注射丙泊酚1～2 mg/kg。S組：手術開始前5 min，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，隨后緩慢注射丙泊酚1～2 mg/kg。兩組均至患者睫毛反射消失、呼喚無反應，BIS≤60后開始手術。在手術過程中患者若出現體動或BIS>60時靜脈追加丙泊酚30～50 mg，至體動消失或BIS≤60。 檢查過程中出現血壓低于基礎BP 20%或HR緩于50次/min，給予麻黃堿、阿托品糾正，若出現嚴重的呼吸抑制，給予輔助通氣。

1.3手術方法 術前1 d患者口服抗生素，穿刺當日在病房常規腸道清潔。患者入室后行上肢靜脈穿刺留置外周靜脈導管，靜脈輸注復方林格液。患者取截石位，碘伏消毒會陰部及直腸，外置式穿刺引導支架固定于直腸超聲探頭，充分潤滑后進入直腸多切面觀察前列腺，采用飽和穿刺法穿刺12針，對可疑結節再采用靶向穿刺1～2針，穿刺完后經肛門塞入碘伏紗布消毒及止血，術后連續使用3 d抗生素預防感染。

1.4觀察指標 監測并記錄兩組患者術前(T0)、麻醉誘導后(T1)、穿刺時(T2)和手術結束后5 min(T3)的BP、HR、ECG、SpO2和BIS，記錄術中體動、呼吸抑制〔呼吸頻率(RR)<8次/min〕、惡心嘔吐例數、丙泊酚用量、手術時間、麻醉蘇醒時間和蘇醒時視覺模擬評分法(VAS)評分、鎮靜評分及躁動評分。疼痛評分根據VAS，將其分為4級：優為1級，安靜，無痛苦，能主動配合(0分)；良為2級，輕度疼痛，無呻吟，無體動，能配合(1～3分)；差為3級，中度痛苦表情，有時呻吟體動，尚能忍耐配合(4～7分)；無效為4級，疼痛難忍，常大聲喊叫和體動(8～10分)。鎮靜評分采用Ramsay改良鎮靜分級法：0級：清醒；1級：困倦，反應好；2級：入睡，易喚醒；3級：入睡，喚醒困難，睫毛反射存在；4級：入睡，喚醒困難，睫毛反射消失。躁動評分分為0級：安靜合作，無躁動，無呻吟；1級：輕度煩躁，間斷呻吟；2級：中度煩躁，持續呻吟，需固定上肢；3級：重度煩躁，喊叫，試圖拔除各種引流管，需外力按壓四肢。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析、t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組年齡、體重、丙泊酚用量、蘇醒時間及手術時間比較 F+D組蘇醒時間較S組明顯縮短(P<0.05)。兩組年齡、體重、丙泊酚用量、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、體重、丙泊酚用量、蘇醒時間及手術時間的比較

與S組比較：1)P<0.05，表2同

2.2兩組不良反應發生率、蘇醒時VAS評分、鎮靜評分及躁動評分比例比較 F+D組術中丙泊酚注射痛發生率較S組亦明顯減少(P<0.05)。兩組術中呼吸抑制、體動、惡心嘔吐發生率、比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組蘇醒時VAS評分、鎮靜評分及躁動評分比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組不良反應發生率的比較〔n(%),n=30〕

表3 兩組蘇醒時VAS評分、鎮靜評分及躁動評分比例的比較

2.3兩組MAP、HR、SpO2和BIS比較 兩組T0時點MAP、HR、SpO2、BIS比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組T1時點MAP、F+D組T1時點HR均明顯低于T0時點(P<0.05)。F+D組T1時點MAP明顯高于S組(P<0.05)。兩組T1、T2時點BIS明顯低于T0時點(P<0.05)(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MAP、HR、BIS和SpO2的比較

與組內的T0時點比較：1)P<0.05；與S組比較：2)P<0.05

3 討 論

氟比洛芬酯以脂微球為藥物載體，具有很強的靶向性：可以將包裹的藥物運送到病發部位，控制藥物的釋放，減少藥物使用劑量，降低不良反應并使藥物的作用時間延長。易于跨越細胞膜，縮短藥物起效時間并加快藥物吸收。研究證實：氟比洛芬酯在5 min內全部水解為氟比洛芬，6～7 min后氟比洛芬血中濃度達到最高(8.9 μg/ml)，半衰期為5.8 h，用藥24 h后，本品約50%從尿中排出，主要代謝產物為2-(4′-羥基-2-氟-4-聯苯基)丙酸及其聚合物〔3〕。研究發現氟比洛芬酯聯合丙泊酚可以為肩關節脫位手法復位提供良好的鎮痛作用，呼吸抑制輕、術后鎮痛時間長，對于門診小手術具有應用優勢〔4〕。另有報道〔5〕氟比洛芬酯聯合丙泊酚及依托咪酯均可為無痛人流術提供完善的麻醉及鎮痛作用、患者術后清醒迅速，還有效減少了呼吸抑制及術后惡心、嘔吐等副作用。研究還指出，氟比洛芬酯能有效緩解丙泊酚注射痛〔6〕，且可有效改善全身麻醉蘇醒期質量〔7～9〕。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片類受體激動-拮抗藥，鎮痛強度、起效時間和作用持續時間與嗎啡相似。主要激動 κ 受體，對μ受體具有激動-拮抗的作用，較少引起呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐和尿潴留等不良反應，心血管反應弱、還具有一定的鎮靜效應〔10，11〕。研究證實〔12〕：地佐辛術后靜脈鎮痛，患者惡心嘔吐、頭痛頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及錐體外系癥狀等不良反應發生率明顯低于芬太尼。對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏亦有良好的治療效果〔13〕。地佐辛復合丙泊酚可安全有效的用于短小手術，麻醉效果好、血流動力學平穩且不良反應少〔14，15〕。本研究結果證實了氟比洛芬酯與地佐辛的合用的巨大優勢：鎮痛完善、血流動力學更穩定、藥物注射痛減少及蘇醒更快。