賦權(quán)激勵教育模式在2型糖尿病患者中的應用效果

尹霄朦 胡波 胡新林 朱秀麗 姜園園 趙亞玲 劉慶偉

(1青島大學醫(yī)學院護理學院，山東 青島 266071；2青島市立醫(yī)院胸外科；3青島大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌病房)

在實踐過程中，基于主動參與為基礎的糖尿病(DM)自我管理理論和相應的行為策略已經(jīng)被認為DM控制首選模式〔1〕，即DM患者發(fā)揮主觀能動性，并在醫(yī)護人員的合作和共同幫助下，以解決問題為導向，實現(xiàn)有效自我監(jiān)測、自我控制和自我促進〔2〕。賦權(quán)是指為改善慢性病患者的健康結(jié)局與生活質(zhì)量而形成的一種倡導積極醫(yī)患合作和患者自我管理的思想〔3〕，是由DM患者承擔自我管理的完全責任，醫(yī)護專業(yè)人員以患者的主觀感受和需求為主導，提供給患者信息、技術(shù)和支持，賦予患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責任的內(nèi)在能力，激發(fā)患者的主觀能動性和內(nèi)在潛能，通過重建自我控制病情和促進健康。本研究在此理論指導下開展了以2型糖尿病(T2DM)患者為中心的賦權(quán)激勵教育干預，探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用立意取樣的方法，選取2013年9月至2014年9月市青島大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科病房診治的T2DM患者。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織(WHO)T2DM診斷標準〔4〕，并自愿參與本項研究者；排除標準：①伴有嚴重的失語、失聰和認知行為功能障礙者；②年齡<18歲、>75歲者；③伴有嚴重的視網(wǎng)膜、心、腎、足等臟器的并發(fā)癥、糖尿病酮癥酸中毒及惡性腫瘤患者；④其他型或繼發(fā)性DM患者。納入患者176例，試驗組90例，對照組86例。試驗組男46例，女44例；平均年齡(52.48±8.17)歲，平均病程(8.25±5.34)年；小學及以下17例，中學54例，大學及以上19例；已婚72例，未婚、離異或喪偶18例；口服藥物治療63例，口服藥物聯(lián)合胰島素注射27例；無并發(fā)癥38例，≥1種并發(fā)癥52例。對照組男45例,女41例；平均年齡(51.26±7.68)歲；平均病程(9.08±6.17)年；小學及以下22例，中學48例，大學及以上16例；已婚70例，未婚、離異或喪偶16例；口服藥物治療65例，口服藥物聯(lián)合胰島素注射21例。兩組性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況及治療方式等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法 依據(jù)醫(yī)學倫理學要求，向研究對象解釋研究目的和意義，承諾患者的知情同意權(quán)及自主決定權(quán)。由1名資深護士帶領 2名研究生組成教育小組，共同參與兩種模式的健康教育和健康隨訪。兩組教育內(nèi)容相同，只是教育理念和形式不同。教育實施前，對兩組進行糖尿病自我管理行為問卷調(diào)查，了解患者的自我管理水平。

1.2.1對照組實施常規(guī)教育模式 首先常規(guī)向患者和家屬發(fā)放《糖尿病知識手冊》，評估患者病程、病情、DM知識掌握情況和患者自我管理水平，在此基礎上依據(jù)患者不同情況應用圖例和實物詳細講解糖尿病相關(guān)知識，包括飲食及運動治療、正確口服藥物及使用胰島素注意事項、自我注射胰島素的正確方法、血糖的自我監(jiān)測、足部護理的重要性、常見急慢性并發(fā)癥的識別和就診、低血糖的預防和處理及病情監(jiān)測、心理調(diào)適等。在每天的護理工作中，經(jīng)常與患者和家屬溝通，及時解答患者的疑問，直到每位患者掌握相關(guān)知識和技能為止。

1.2.2試驗組實施賦權(quán)激勵教育模式 試驗組每位患者住院期間，對其實施賦權(quán)激勵教育模式,教育的形式為小組教育，即以15人為一組，分為6組，分期參加糖尿病知識學習，每位患者按需安排3～5次，每次1 h，第一次教育，進行多媒體教學及看圖說話，以增加患者的感性認識，提高學習興趣，然后進行血糖的監(jiān)測、胰島素正確使用、足部護理等相關(guān)操作技能的演示，疑難問題解答和對患者進行現(xiàn)場抽查考核。第二次教育及其以后的教育，遵循賦權(quán)激勵教育〔5〕的基本步驟：①確立問題：進行小組討論，首先有針對性地向患者進行提問，使患者逐步發(fā)現(xiàn)自己在實際中存在的問題。②表達感情：問題明確后，教育者需要幫助患者探求問題的本質(zhì)。鼓勵患者宣泄、表達。此時教育者需充分地體現(xiàn)“以患者為中心”的教育理念，更多傾聽、鼓勵、支持，采用中立和非判斷的態(tài)度讓患者自我確認行為的益處和不利的方面達到了行為改變的目標，且對患者的言語不加任何判斷。③設立目標：設立短期和長期的控制目標，此階段教育者不能強加給患者目標，而是要通過談話引導患者自己設立短期和長期目標，目標可以是血糖控制水平，飲食運動習慣，血糖自我監(jiān)測頻率，心理狀態(tài)改善等要注意引導患者制定切實可行的階段性目標。④制定計劃：鼓勵患者根據(jù)自己的習慣和生活方式制定出相應的實施計劃和步驟，教育者可以給予建議和指導，這樣就使患者更進一步承擔起糖尿病自我管理的完全責任，幫助患者自己經(jīng)歷行為改變的過程。⑤效果評估：回顧這一學習過程，然后詢問患者從中學到了哪些經(jīng)驗，并進行經(jīng)驗總結(jié)。從而評估有無完成目標，實現(xiàn)自我管理的責任。出院后，對兩組患者通過電話進行健康隨訪，第1、2個月每2 w 1次，第3～6個月每月1次，每次詢問患者的血糖、飲食情況、是否堅持鍛煉、是否按醫(yī)囑服藥和血糖監(jiān)測、及時解答患者的一些問題并記錄，隨訪3、6個月時，對所有納入研究對象進行測量。

1.3測量工具和指標 本研究采用自制問卷收集患者信息，量表各部分內(nèi)容如下：①一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀祝、生活方式、經(jīng)濟收入、醫(yī)療保險、住院史、病程、并發(fā)癥、治療方式等。②糖尿病患者自我管理行為量表〔6〕。糖尿病患者自我管理行為量表采用由Hurley與Shea編制，量表共包括26個條目，飲食控制、運動鍛煉、遵囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護理、預防及處理高低血糖6個維度，采用Likert 5級評分，從1～5分，分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到和完全做到。本文采用標準得分，標準得分=實際總得分/最高可能得分×100，60分以下為較差，60～80分為中等，80分以上為良好。此量表的Cronbach α系數(shù)為0.87。③測量空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和體重指數(shù)(BMI)。分別于教育前、教育后3、6個月進行測量。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.5統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組教育前后自我管理行為各維度得分比較 教育后試驗組自我管理行為總分及各維度得分均明顯高于對照組(P<0.05)，與教育前比較，試驗組各維度改善明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后自我管理行為各維度得分分)

與本組教育前比較：1)P<0.05

2.2兩組教育前后FBG、HbA1c、BMI水平比較 教育前兩組FBG、HbA1c、BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，較教育后3、6個月，試驗組與教育前及對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組教育前后FBG、HbA1c、BMI水平比較

與本組教育前比較：1)P<0.01

3 討 論

賦權(quán)教育〔7〕是由美國學者于1989年將其概念和方法應用于DM健康教育中。近年來有關(guān)賦權(quán)教育和實踐的研究受到了國內(nèi)外專家廣泛關(guān)注〔8〕。以賦權(quán)理論為指導的DM教育是在充分尊重患者的能力和責任的基礎上進行的，它意在激發(fā)患者自我健康照顧的動機，擴大他們能做出自由選擇的機會〔9〕。而激勵教育〔10〕是指以激發(fā)和鼓勵為原則，激起患者的學習興趣、熱情和愿望，促使患者積極主動地去學習自己需要的知識技能和行為準則。

本研究結(jié)果顯示，賦權(quán)激勵教育優(yōu)于傳統(tǒng)的糖尿病健康教育可以明顯提高患者自我管理能力。由于飲食管理和藥物管理可以給患者帶來最直接的成功體驗，使患者對飲食和藥物的控制比較重視，因此傳統(tǒng)教育和賦權(quán)激勵教育在飲食，藥物管理方面都呈現(xiàn)出很高的自我管理行為。而試驗組在自我管理總分及足部護理、運動管理、高低血糖的處理、血糖監(jiān)測的得分明顯高于對照組，可能原因有：①以“患者為中心”的賦權(quán)激勵教育改變了傳統(tǒng)的“灌輸式”“說服式”教育，為教育者與患者之間搭建了一個自由、平等的伙伴關(guān)系，讓患者深切體會到自己是疾病的管理者和決策者，從而增加患者的自我管理能力。②在賦權(quán)激勵教育過程中，教育者鼓勵患者充分表達感受，宣泄情緒，并通過小組討論的方式來確定問題并明確自己在自我管理中的障礙，從而使患者之間達成一致，產(chǎn)生共鳴，互相借鑒，積極面對自己的問題，不斷地提高自我管理糖尿病的能力。

本文結(jié)果顯示，與教育前相比，試驗組患者在教育后3個月和教育后6個月的FBG、HbA1c及BMI的水平均優(yōu)于對照組。這與國內(nèi)外研究相一致〔11,12〕。在本研究中，試驗組患者的FBG、HbA1c、BMI水平在教育后3個月時都明顯下降，但與教育后6個月無明顯差異，且FBG在教育后6個月時還略有升高。這一結(jié)果同國內(nèi)外部分DM教育研究存在的問題相似〔13,14〕。考慮原因：①在教育后3個月時，患者的病情都明顯好轉(zhuǎn)，多數(shù)患者認為自己的血糖已得到了良好控制，在糖尿病自我管理的過程中產(chǎn)生了惰性。②隨著時間的延長，在沒有持續(xù)的健康教育支持和醫(yī)護人員指導的情況下，教育后自我管理的效能也隨時間發(fā)展而減弱。

由于國內(nèi)DM賦權(quán)教育起步較晚，目前這類研究也比較少。因此我們有必要結(jié)合國情，積極開展以賦權(quán)理論為基礎的DM自我管理教育，進一步研究賦權(quán)激勵教育的有效性和益處，為DM健康教育的發(fā)展方向提供依據(jù)。