急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的相關影響因素

朱云波 李佳佳 劉偉 邱海鵬 曹星華 朱江 竇志杰 高燕軍

(承德醫學院附屬醫院神經內科，河北 承德 067000)

急性腦梗死是神經內科常見疾病，臨床上多采用超早期重組組織型纖維酶原激活劑(rt-PA)進行治療，但是有學者指出，對于急性腦梗死患者rt-PA治效果與溶栓時間具有密切相關性〔1〕。發現影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素，可為患者治療及預后提供指導。腦梗死患者體內血清膽紅素和尿酸具有抗氧化作用，研究指出，Beclin-1蛋白是一種自噬調控基因，在腦組織缺血再灌注損傷中細胞凋亡存在調控作用〔2〕，都可能參與了患者腦組織受損的發病機制。本文主要研究影響急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的相關因素，并對影響患者預后的相關血清學指標進行比較。

1 資料與方法

1.1研究對象 分析2016年1月至2017年1月78例在河北省承德醫學院附屬醫院接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料，采用治療24 h后美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分減少情況作為早期療效評價標準，觀察組(有效組，治療前后NIHSS評分減少≥4分)34例。對照組(無效組，治療前后NIHSS減少<4分)44例。兩組患者入院時均以急性腦梗死收治，并經CT或磁共振成像(MRI)影像學檢查確診，入院后有明顯神經功能障礙，靜脈溶栓治療前NIHSS評分均在4分以上。排除患有腦出血、神經功能疾病(癲癇、精神病)、既往頭部外傷及手術史、凝血功能障礙、肝腎功能不全、顱內腫瘤、心臟疾病的患者。

1.2檢測方法 按照起病時間的不同選擇不同靜脈溶栓藥物對患者進行治療，其中起病時間短于4.5 h患者給予rt-PA進行治療(德國Boehringer Ingelheim Pharma公司生產，注冊證號：S20110051，規格：20 mg/支)，根據患者體重進行劑量選擇(0.9 mg/kg)，劑量上限不超過90 mg，10% rt-PA藥物采用靜脈推注，后90%藥物采用靜脈滴注，滴注時間控制在1 h以內。起病時間在4.5～6.0 h的患者給予尿激酶(UK，山西普德藥業股份有限公司生產，批準文號：H14021653，規格：50萬IU/支)靜脈滴注(150萬IU)，滴注時間控制在30 min內。

1.3觀察指標 分別對兩組患者治療前后NIHSS評分進行評價，采用自動生化儀分別檢測兩組患者血清總膽紅素、尿酸水平，血清Beclin-1蛋白采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法進行測量，試劑盒由美國R&D公司生產。超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平采用免疫放射比濁法進行測定。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic逐步回歸分析。

2 結 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(BMI)、治療前纖維蛋白原水平、高血壓史、糖尿病史及吸煙史資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組治療前LDL-C水平、既往腦卒中史、心房顫動發生率比較上，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組早期溶栓治療情況及治療前后神經功能恢復情況比較 兩組發病至溶栓時間、治療前后NIHSS評分比較，差異均具有統計學意義(P<0.01，P<0.001)。兩組溶栓藥物類型比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后NIHSS評分較治療前明顯下降(P<0.001)，治療前后對照組NIHSS評分差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組一般臨床基線資料比較(n)

表2 兩組早期溶栓治療情況及治療前后NIHSS評分比較(n)

與治療前比較：1)P<0.05

2.3影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果多因素分析 采用Logistic逐步回歸分析急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果影響因素，將高齡、心房顫動、治療前LDL-C、發病至溶栓時間、治療前NIHSS評分作為自變量，早期靜脈溶栓效果作為因變量，急性腦梗死患者治療前出現心房顫動、LDL-C異常升高、發病至溶栓時間>3 h是影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果的顯著危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果影響因素Logistic分析

2.4血清總膽紅素、Beclin-1蛋白、尿酸、hs-CPR與患者預后結局的關系 78例患者經過靜脈溶栓治療后，11例發生死亡。其中死亡組血清Beclin-1蛋白、尿酸水平顯著高于存活組，hs-CPR水平顯著低于存活組(P<0.05)。兩組總膽紅素水平差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同預后結局患者血清總膽紅素、Beclin-1蛋白、尿酸、hs-CPR水平比較

3 討 論

腦梗死主要病理改變主要是局部腦組織發生缺血壞死，腦組織中局部血管可形成血栓，血管由于血栓阻塞導致血管內狹窄，缺血腦組織可發生不可逆的損傷，梗死腦組織周圍常會出現缺血半暗帶〔3〕，如能早期改善患者腦組織血流的灌注就可以避免缺血半暗帶周圍受損的腦細胞發生軟化和壞死，對改善患者預后減輕患者神經功能缺損具有重要臨床意義。

對于早期急性腦梗死患者治療采用靜脈溶栓治療效果已經被臨床醫生接受〔4〕，在患者時間窗內進行靜脈溶栓治療可以有效改善患者腦組織周圍血流的灌注，疏通被堵塞的血管，減輕缺血半暗帶周圍腦細胞的損傷。現如今對于靜脈溶栓時間窗的選擇臨床上尚未達成共識，有學者指出3 h內進行靜脈溶栓治療安全有效〔5〕，但是也有文獻指出，溶栓時間不應拘泥于3 h內，應該具體病例具體分析，延長溶栓時間窗也能收到良好的、中度的療效，為患者預后良好提供幫助〔6〕。對于高齡重癥腦卒中患者采用3～4.5 h時間窗進行靜脈溶栓治療也能收到良好的治療效果，不良反應發生也較少〔7〕。

本研究結果提示腦梗死患者治療前LDL-C水平、心房顫動可能與靜脈溶栓治療效果存在關聯性。LDL-C是運送人體內內源性膽固醇的主要載體，LDL-C水平升高會引起加快患者細胞血管動脈壁發生動脈粥樣硬化斑塊的形成，LDL-C也可以被氧化，導致血管發生收縮進一步加重梗死區血流灌注的減少〔8〕。發生心房顫動是腦卒中常見的病因之一，房顫的發生可導致動脈血管內血栓大量脫落，誘發血管狹窄，采用靜脈溶栓進行治療，可以有效溶解血栓，提高血管再通率〔9〕。時間窗的選擇和治療前后NIHSS評分也與靜脈溶栓治療效果有關，本文選擇患者中溶栓時間窗選擇在3 h內進行靜脈溶栓治療，患者預后較好，治療前NIHSS評分越低，患者治療后預后也較好。靜脈溶栓治療可以有效改善患者療效及神經功能，預后較好。

對于溶栓藥物一般臨床上采用一代或二代溶栓類藥物為主，其中一代藥物以UK和鏈激酶為代表，其中UK屬于非選擇性溶栓藥物，長效激活纖維酶原的作用，價格便宜且安全有效。二代溶栓藥物以rt-PA為主，rt-PA是由血管內皮細胞合成的一種絲氨酸蛋白酶，對血栓中的纖溶酶原特異性選擇，與一代溶栓藥相比，rt-PA具有纖維蛋白特異性，不會產生抗原性。有研究指出，rt-PA的使用對于腦梗死靜脈溶栓的治療臨床效果顯著，但是其具有使用劑量存在爭議〔10〕且價格不菲。本研究表明采用兩種靜脈溶栓藥物不會對早期腦梗死患者治療效果帶來影響。本研究結果提示心房顫動的發生，術前LDL-C異常升高，溶栓時間窗延長會降低急性腦梗死患者超早期靜脈溶栓治療效果，不利于患者的預后。

膽紅素具有抗氧化作用，對提高神經細胞對葡萄糖的攝取具有重要的意義，可為腦細胞供能達到營養腦細胞的作用。尿酸也具有抗氧化的作用，可以清除機體內多余的自由基，減輕患者氧化應激反應的程度〔11〕。血清Beclin-1蛋白存在于大多數哺乳動物體內，參與自噬調控機制，當發生氧化應激、神經毒反應時都會激活機體發生自噬，此外Beclin-1基因還可以與死亡相關蛋白進行結合，誘導細胞發生細胞凋亡〔12〕。hs-CRP可導致血管內皮細胞和平滑肌細胞發生病理性改變，促進動脈粥樣硬化的發生，是心腦血管疾病發生危險因素之一〔13〕。本研究結果提示急性腦梗死患者治療后死亡不良事件的發生可能與體內Beclin-1蛋白、尿酸水平升高，hs-CPR水平下降有關，為患者預后情況的監測指標的選擇提供參考。