鏡像療法結合進食訓練改善腦梗死患者的吞咽功能

龍耀斌 黎偉雄 黃雅琳 黃福靈

(廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，廣西 南寧 530021)

腦梗死后吞咽障礙發病率高達44%～55%〔1〕，造成營養不良、誤吸、肺炎等問題，急性期吞咽困難患者大多留置胃管鼻飼，對生活質量有很大影響。吞咽相關肌群的外周各種刺激輸入和非侵入性腦刺激技術是目前吞咽康復的主要方法。近幾年來出現的大腦靜息態功能磁共振成像(rsfMRI)技術，已廣泛用于腦功能重組機制的研究〔2，3〕。鏡像療法是近年中樞干預康復的研究熱點〔4，5〕。研究發現與進食有關的視、聽刺激鏡像治療能改善腦梗死患者的吞咽功能〔6〕，為探討其作用機制，本研究對急性期腦梗死吞咽障礙患者通過鏡像療法結合進食訓練，采用rsfMRI觀察治療前、后患者靜息態低頻振幅(ALFF)變化情況及與正常受試者的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3～12月收治的25例腦梗死并發吞咽障礙患者為病例組。納入標準：①入選患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準；②經腦CT 或MRI 確診，首次發病，病灶位于左側大腦半球(皮層或皮層下病灶 )，病程在3 d～1 w；③神智清楚，生命體征平穩，視力及聽力基本正常；④以吞咽障礙為主訴，經視頻透視吞咽檢查明確，肢體功能障礙較輕(肌力4級以上)；⑤右利手，能配合實驗，經醫院倫理委員會批準，入組患者均簽訂知情同意書。排除標準：①創傷性腦損傷和腦血管疾病史；②影響大腦結構和功能的因素，如藥物依賴和酒精依賴的病史；神經或精神疾病(包括癲癇、認知障礙、失語、忽視、嚴重的抑郁或幽閉恐懼癥)；有口腔及咽喉病變；其他肌肉病變；③有 fMRI掃描禁忌證：如佩戴心臟起搏器、人工耳蝸、腦內有金屬夾子；④合并有嚴重內臟功能不全或惡性腫瘤；⑤其他疾病造成的吞咽障礙。剔除標準：①因病情改變或要求中途退出的脫落對象;②數據采集不合格者。選取正常健康志愿者27例為對照組，相應的性別、年齡、受教育程度匹配。對照組都是右利手，沒有腦卒中病史，也無明顯系統性疾病和神經系統疾病，能配合檢查。其他排除條件同病例組。兩組一般資料比較差異無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組對象一般資料比較

1.2方法 病例組每餐接受約25 min視聽覺刺激的鏡像治療，結合35 min吞咽進食訓練，3次/d，7 d/w，共4 w。對照組未進行任何干預。鏡像療法〔6〕：①餐前先解析鏡像神經元的原理，使病人理解通過視聽覺的刺激和吞咽動作的模仿。②在患者面前打開筆記本電腦，觀看時長6 min的正常人進食特寫視頻。視頻內容：顏色鮮艷且豐盛的美食特寫1 min；臉部正面開大口進食、上下唇閉合、反復咀嚼、吞咽時咽喉部上抬慢動作特寫3 min；頭頸左側面特寫，右手拿水杯大口喝水發出的 “咕咚” 放大聲，頸部咽喉的上抬前移、后縮下降及吞咽相關肌肉有序的收縮舒張2 min。③播放次序：正常速度1遍，3倍慢速1遍。要求觀看視頻同時，主動模仿咀嚼及喝水動作，練習空吞咽。④休息間隔30～60 s，再次播放視頻并進行相關練習1次，約25 min/次。進食前的準備訓練:①感覺刺激：用冰棉棒刺激舌、軟腭、咽部。②口腔功能訓練：縮唇、鼓腮、舌尖上抬、伸縮舌。③頸部前屈、后伸、左右旋轉、配合練習空吞咽等，5 min/次。進食訓練:①吞咽反射弱或直接進食不能很好完成的患者可間接置管喂食：患者取坐位或30～60°頸部前屈位。選用16F的胃管，前端稍濕潤，導管通過口中部推入咽后壁，約插入10 cm到達咽喉部時，要求患者主動吞咽以利于插入，插入長度40～50 cm，確定胃管在胃內后，通過注食器注入流質飲食。喂食后告知患者深呼吸，并在呼氣結束時拔出胃管。②鼓勵直接進食：體位同間接進食。食物由果凍狀逐步到糊樣、固體食物，可適當加增稠劑以利于進食；攝食入口量以3～4 ml開始，適當增加；注意避免嗆咳吸入性肺炎，學會屏息呼吸-吞咽后咳嗽出食物殘渣?；颊弑３诌M食體位至少30 min以免食物反流，進食完后注意口腔清潔，30 min/次。

1.3評價方法 病例組采用洼田飲水試驗(1～5等級)和滲透/誤吸量表(P-A)(1～8等級)〔7〕。按照第1級為1分，分級越低吞咽障礙程度越輕。在治療前和治療后由同一名康復醫師進行評測。兩組均予以頭顱 rsfMRI 檢查。數據采集：MRI系統采用西門子3.0T。掃描前，讓受試者安靜地躺著，避免思考。頭用泡沫墊固定，戴上眼罩閉眼放松。首先進行SmartBrain掃描定位，其次是RefScan掃描。參數設計采用EPI序列：重復時間(TR)/回波時間(TE)=3 000 ms/35 ms，128×128矩陣，視野23 cm×23 cm，90°翻轉角，層厚4 mm，無間距隔層掃描38層；用梯度回波序列獲得全腦的高分辨三維 T1 加權圖像，參數為：TR/TE =8.2 ms/3.2 ms，512×512矩陣，12°翻轉角，視野24 cm×24 cm，分辨率1 mm。

1.4統計分析 應用Matlab2009b平臺對數據預處理〔6〕。對數據進行頭動校正和圖像配準、去線性漂移和低頻濾波。將功能像標準化到蒙特利爾神經病學研究(MNI)空間模板。ALFF分析用DPARSF軟件。采用P<0.01，cluster>15來確定腦區的顯著性差異。采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1病例組治療前后吞咽障礙程度比較 與治療前相比，病例組飲水試驗結果和滲透/誤吸評分均有明顯改善(P<0.05)，見表2。

表2 病例組治療前后吞咽障礙比較級,n=25)

2.2病例組與對照組的ALFF比較 病例組與對照組ALFF腦區激活比較：治療前減弱的有左側中央溝的前回、后回、島葉，治療后減弱的有左側中央溝的前回、后回、島葉、楔葉；病例組治療前后對比發現，左右扣帶回、右側視覺中樞、右側初級聽皮層的ALFF腦區激活增強，見表3、圖1。

表3 病例組與對照組的 ALFF比較

A和B：藍色表示病例組與對照組治療前后比較ALFF值減低的區域;C：紅色/黃色表示病例組治療后較治療前ALFF值增加的區域圖1 病例組與對照組ALFF比較

3 討 論

本研究以大腦皮層的結構為研究重點，主要是考慮到腦干梗死引起的吞咽困難臨床癥狀較重，不便于配合開展；其次納入病例的梗死灶均為左側單發，也是考慮到大腦兩側或多個病灶導致吞咽障礙機制復雜；與語言中樞偏側性原因類似，左側優勢半球自主吞咽運動的大腦皮質中樞對吞咽的啟動、運動控制等方面均具有明顯偏側性〔8〕。fMRI技術由于無創性、良好的空間和時間分辨率，為吞咽皮層功能的研究提供了一種新的方法，通常使用兩種模式：任務和靜息狀態。ALFF是一種有效的靜息態功能數據分析方法。ALFF值增大表明腦功能的代償效應，而ALFF值減少表明腦神經元自發活動減弱〔9〕。

鏡像療法是近年來新興的康復治療技術。鏡像系統由分布在大腦不同區域的鏡像神經元組成，包括前運動皮層、額葉頂葉皮質、顳葉上腦回和腦島。該系統將動作感知與動作執行統一起來，在腦梗死后神經損傷再激活過程中起著關鍵的作用〔10〕。Ushioda等〔11〕通過觀察發現：吞咽視聽覺鏡像刺激由顯示人在左側面喝水時引發喉部明顯上抬的視頻特寫圖像和喝水發出“咕嚕、咕?！币l的聲音組成，結果引起與吞咽相關的大腦皮質活化區對應視覺中樞和初級聽皮層鏡像神經元的激活?；诖税l現，本研究通過鏡像療法將吞咽有關的視聽覺刺激，制作成餐前訓練特寫視頻，在觀看時帶有學習意圖并配合主動模仿吞咽，不僅激活傳統的鏡像神經系統區域，而且還可以激活其他皮質和皮層下區域。結果表明鏡像療法結合進食訓練能改善腦卒中患者的吞咽功能(P<0.05)。其機制可能是通過刺激吞咽障礙患者兩側大腦的視聽覺鏡像神經系統和皮層吞咽中樞，使與吞咽相關的運動和感覺皮質的興奮性提高，使兩側大腦半球相近的神經網絡被激活，使皮質間的抑制被減弱，從而重組患者的吞咽功能。與目前研究手功能康復的“中樞-外周-中樞閉環”康復原理相同〔12〕，鏡像治療實行中樞干預、進食訓練實行外周干預。報道顯示，腦梗死后僅依靠眼睛對運動的觀察也可以對運動功能的康復起到積極的作用〔13〕，但目前尚缺少通過vsfMRI研究視、聽、味覺刺激等方法作用于腦梗死后吞咽障礙的康復機制。

人類大腦兩側皮層都有吞咽中樞，初級運動皮質(M1)和輔助運動皮質(SMA)參與喉咽吞咽的運動控制。Li等〔14〕選用rsfMR中的種子相關分析法，對腦梗死后吞咽障礙患者和健康對照進行研究，發現由感覺運動皮層、島葉、殼核組成的運動環路之間功能連接減低。該發現與本研究相似，提示與運動環路功能連接減少或消失與咽食管“啟動”吞咽的成分的減弱有關，臨床上出現咽反射的延遲、嗆咳、誤吸等吞咽障礙，可能是吞咽障礙發生機制之一。本研究的關鍵在于通過fMRI發現病例組治療后扣帶回及右視聽覺皮層ALFF的增強，這些激活的腦區可能與鏡像治療結合進食訓練促進吞咽康復機制相關。M1和SMA共享扣帶回皮層相當大量的公共信息，包括扣帶回皮層運動區的頭部和尾部?？蹘Ш蠡丶せ钤谕萄是? 000 ms左右開始，早于其他腦區。正常成人自主吞咽過程中，90%受試者可發現參與視覺、味覺、嗅覺、痛溫覺等多種感覺運動功能處理的扣帶回皮質激活。研究顯示〔15〕，對于右側急性腦梗死吞咽困難患者，吞咽皮質中樞在患側腦功能網絡中的自發活動降低，而健側前額葉、后扣帶回和視聽皮層等被激活，啟動吞咽皮層中樞代償。因此，在對皮層吞咽功能障礙治療時，選擇給患者愛吃的鮮艷食物，通過視聽覺鏡像神經元系統來刺激吞咽相關的神經，有利于大腦皮層吞咽中樞功能重組，提高治療效果。

本研究也有一些局限性：首先只關注經歷了左大腦中動脈梗死伴吞咽困難患者；另外沒有精確地測量生理噪聲如心跳、呼吸等；還有由于本實驗研究時間相對不足，相關病例數較少等，下一步將進行大樣本的隊列研究并加以改善。